冠動脈硬化性心疾患（CHD）は.一般市民の寿命やQOLを著しく脅かす疾患の一つです。 近年.生活水準の向上や生活習慣の乱れにより.CHDの発症年齢が徐々に若年化してきています。 しかし.冠動脈性心疾患の治療法や予防法を模索し続ける中で.冠動脈性心疾患が慢性的な気分の悪さと関連しているかもしれないと思い至ったことはないだろうか。 4,000人以上の健常者を対象に平均10年間追跡調査した13の前向き研究により.うつ病は心血管疾患の有病率と死亡率に関連する独立した危険因子であり.大うつ病患者はうつ病でない患者に比べて冠動脈心疾患のリスクが4倍以上.うつ病の診断基準を満たしていないうつ症状を持つ患者は「亜症候群」と呼ばれることが明らかになっています。 また.「亜症候群性うつ病」と呼ばれるうつ病の診断基準を満たさないうつ症状を持つ人は.うつ病でない人に比べて冠動脈心疾患のリスクが1.5C2倍高いと言われています。 心血管疾患発症の独立した危険因子として.うつ病は高脂血症.高血圧.糖尿病などの危険因子に匹敵します。 一方.疫学調査によると.冠動脈性心疾患の患者さんにおけるうつ病の有病率は約20%であることが分かっています。 梗塞後の大うつ病は約15〜30％で.65％が少なくとも軽度のうつ病を呈しています。 冠動脈バイパス術前にうつ病の症状を持つ患者さんは30％以上います。 数多くの研究により.うつ病は冠動脈疾患患者の心血管イベントの発生を増加させ.うつ病は心血管イベントによる死亡率も増加させることが明らかにされています。 海外の研究では.梗塞後6ヶ月の死亡率はうつ病患者16.5％.うつ病でない患者3％.梗塞後1.5年の死亡率はそれぞれ20％.6％とされています。 つまり.うつ病は心臓発作を起こした患者さんの死亡リスクを3倍以上も高めていたのです。 したがって.うつ病は.病気の前も後も.冠動脈性心疾患に非常に悪い影響を与えるのです。 しかし.冠動脈疾患に伴ううつ病の有病率が高いのとは対照的に.梗塞後のうつ病患者のうち.治療はおろか.特定されているのはわずか10％程度です。 このように認知率が低い理由としては.1.うつ病の非典型的な症状：例えば.敵意.落ち着きのなさ.引きこもりが悲しみよりも多い.2.うつ病は.心臓発作などの重大な医療イベントに対する通常の反応として認識されることが多い-このような重大な病気の後に気分が悪くなるのは当然と考えられる.3.合併症のない心臓発作患者のほとんどは入院期間が短く.医師が患者の気分を制限時間内で評価することが困難であること.などが考えられます。 3. 合併症のない心臓発作患者の多くは入院期間が短く.医師が限られた時間の中で患者の気分を評価することは困難であり.患者が精神科医の診察を受けることはより困難である。 では.自分や身内がうつ病かどうか.早い段階で見分けるにはどうしたらいいのでしょうか。 実際の事例を見てみましょう。 呉さん（74歳）は.2年前のある日.娘に怒られた後.突然胸が苦しくなり.顔色が悪くなり.冷や汗をかいたそうです。 心電図検査で急性心筋梗塞の兆候が見られたため.冠動脈造影を行い.3本のステントを挿入した。 手術後.心電図は正常に戻り.生化学指標もすべて正常であったため.呉さんはすべてが正常であると感じ.手術後4日目に自宅へ退院することができました。 予想外だったのは.退院した日の午前2時.心臓がドキドキするのを感じて目が覚め.また胸苦しさと息切れの発作に襲われ.死ぬかと思ったことだそうです。 安貞病院の救急室に運ばれたが.医師の所見に異常はなく.実質的な治療を受けることなく.徐々に回復していった。 以来.ほぼ毎朝.息切れと胸のつかえを感じながら起床し.即効性のある心臓の薬やニトログリセリンなど自分で服用することで改善されたそうです。 次第にうつ状態になり.近所の人と話すのも嫌になり.出会ってもなるべく歩き回るようになった。 どうにもこうにも.泣きたいような.悶々とした気持ちになるのだが.その理由がわからない。 以前は韓国ドラマを楽しんでいたのですが.今はテレビの音にイライラしてしまい.家族も怖くてテレビをつけられないそうです。 食欲がなく.3ヶ月で5kgの減量に成功し.寒さを怖がり.自宅でも3ボルトの間はエアコンをつけずに生活しているそうです。 睡眠の質が悪く.すぐに目が覚めて夢をよく見る.夜中の2～3時に目が覚めて眠れなくなる.体中が糸を引くように痛む.不治の病を疑っている。 家族は彼女をすべての主要な病院に連れて行き.精密検査を行ったが.明らかな異常は見つからなかった。 一日中無気力で疲れているため.顔を洗うことも髪をとかすこともせず.「生きている意味がない」「家族を巻き込むくらいなら死んだほうがいい」と.ベッドで過ごす日々だった。 同時に前胸部の痛みが頻発し.ニトログリセリンや即効性のある心臓薬の使用が増えたが.だんだん効かなくなった。 術後4ヶ月目に再入院し.冠動脈造影を行ったところ.ステントも正常.冠動脈も異常なしと診断された。 研修医はこの患者をうつ病と疑い.精神科医に相談したところ.冠動脈疾患による二次的なうつ病エピソードであると診断された。 抗うつ剤「セルトラリン塩酸塩」による治療を2週間続けたところ.症状は改善し始め.気分も安定し.夜間の目覚めも少なくなりました。 4週間ほど治療を続けると.近所の人に挨拶ができるようになり.ニトログリセリンや速効性心臓薬の使用はほとんどなく.基本的に日常生活を取り戻した。 この例からは.いくつかの特徴が見て取れる：1.患者には明らかな自意識の症状があるが.客観的な検査ではほとんど証拠がない。 2.情緒的な症状が顕著で.対人関係が変化している。 3.疲労が目立つ.怠け癖がある.最低限の身だしなみすらできていない。 4.興味が薄れ.今まで楽しんでいたこと（韓流ドラマの視聴）が楽しめなくなった。 5.役に立たないと思っている.人に会う顔がない.近所の人と話したくない。 自分が家族に迷惑をかけていると感じ.死のうと思うこともあるかもしれません。 6.胸が痛いとき.ニトログリセリンなどの薬が効いているように見えたが.だんだん効かなくなった。 さらに冠動脈造影を行ったところ.冠動脈は開通していた。 胸痛の原因は.明らかに心筋虚血によるものではありませんでした。 7.抗うつ剤が有効である。 うつ病の臨床症状は次の3つに大別される。まず.中核症状：抑うつ気分-一日中不機嫌.泣きたくなる.興味が薄れる.楽しめない-興味が薄れ.自分がとても幸せだとわかっていても喜べない.元気がない。 と過度の疲労感.つまりいつも力仕事をしているような感じで.体が疲れていて全く元気が出ない。 第二に.精神的な症状：自分や家族のことを過度に心配し.そわそわする「不安」.家族を陥れるために自分を責める「自責」.自分を卑下していると思い込む「認知の歪み」として現れる。 何もない.誰かが自分より優れている.自分は何も正しくできない.何事も最悪に考え.物事の良い面を見ない.自殺願望や自殺行動-人生は無意味で死んだ方が良いと感じ.それを行動に移すことさえある.不完全な自己認識-などです。 -うつ病の症状があるとは思っていない.ただの体調不良だと思っている.客観的な検査がすべて正常であることを受け入れない.医師が検査をしていないと思い.何度も検査を要求してくる。 認知機能の低下 – 集中力の低下.記憶力の低下.物事を成し遂げる効率の低下.日常業務を以前と同じように巧みにこなせない。 精神病症状 – 重症の患者には.幻覚.幻視.関係妄想などの精神病症状が現れることがありますが.ほとんどは不条理で奇妙な幻覚はなく.患者の現実と関連しています。 第3のグループは.体性付随症状：多様で奇妙な体性不定愁訴として現れる。 頭痛.腰痛など.変動性.放浪性.連鎖性などの傾向があり.来たり来なかったりするさまざまな痛み.不眠や過眠が緩和されないなどの睡眠障害.減食や過食などの食欲障害.性欲減退.脳の半分が空になった感じや.下半身から喉までガスが上昇して窒息しそうな感じなどさまざまで奇妙な現れ方の非特定身体症状などである。 3つの症状のうち.最初の中核的なグループが最も支配的です。 1つか2つの症状が2週間以上続く場合は.症状を先延ばしにしないために.精神科医に速やかに認識と判断を仰ぐ必要があります。 うつ病は.冠状動脈性心臓病.脳卒中.甲状腺疾患.アルツハイマー病などの身体的な病気から孤立した.あるいは二次的なものであることを覚えておくことが重要であり.高齢者のうつ病の初発では身体疾患を除外することに特に注意しなければならない。 また.不安は.うつ病に加え.冠動脈疾患の回復に影響を及ぼす気分障害で.うつ病よりもさらに発症率が高く.うつ病患者のかなりの割合に不安が併存しています（うつ病の精神症状）。 最も激しく極端な例は.「パニック発作」と呼ばれる臨床症候群で.「急性不安発作」とも呼ばれる。 全く平常な状態から1分以内に制御不能になり.心臓が飛び出しそうなパニック発作が突然起こり.10分以内にピークに達します。 胸が締め付けられるような息苦しさ.死が近いという感覚.発汗.脱力感に加え.極度の恐怖感を感じることがあります。 30分以内に自然に治ることがほとんどです。 救急車を呼んでも.到着したときには症状が治まっていて.病院での検査でも異常所見が出ないことが多い。 先ほどの呉さんの最初の早朝胸部圧迫感発作のケースと同様.実はパニック発作だったのです。 パニック発作時には.患者の体内のカテコールアミン濃度が上昇し.心拍数が増加し.血圧が上昇するため.冠動脈のけいれんが起こりやすくなり.さらには心筋梗塞の誘発やパニック発作による突然死に至る悪性不整脈の誘発が懸念され.国内外において同様の事例が報告されています。 アメリカの著名な循環器内科医であるハーストは.「胸痛の最も多い原因は.循環器疾患ではなく.不安と関係がある」と述べています。 海外の学者の研究によると.胸痛で冠動脈造影を受けた人のうち.冠動脈疾患が明らかな人は23％.冠動脈が正常かほぼ正常な人は61％に過ぎず.そのほとんどが不安を抱えていることが分かっているそうです。 安貞病院の病棟で胸痛患者を調査したところ.胸痛で冠動脈造影検査を受けに来た99人（ステントを入れて再診した人も含む）のうち.最終的に冠動脈に病変があると診断されたのは46人だけで.半分以上が冠動脈は良好であることがわかりました。 しかし.このグループでは冠動脈疾患の有無にかかわらず.かなりの割合の患者さんが不安や抑うつを感じていたのです。 このうち.うつ病を併発していたのは13％.不安症を併発していたのは37％.不安症とうつ病を併発していたのは10.9％であった；。 冠動脈性心疾患の気分障害を過小評価してはならないことは明らかです。 冠動脈性心疾患におけるうつ病の治療率は.冠動脈性心疾患における気分障害の認知度よりもさらに低くなっています。 気分の問題だから.自分で調節して克服できる」と考え.抗うつ剤を服用したくないという患者さんも少なくありません。 これは実はとても大きな誤解なのです。 まず.患者さんが抗うつ剤治療を受けたがらない理由を分析しましょう。 まず.東洋文化圏で育った中国人は.生まれつきうつ病を恥とする意識があり.うつ病（あるいは精神疾患）になることは恥ずかしいことで.自分の考え方がおかしいと思い込んでいます。 自分がこの病気であることを認めたくないという気持ちがあるのです。 あるいは.自分が機嫌が悪いと言うことは.自分の子供が親不孝者だと言うことだと考えている。 第二に.機嫌が悪いことは認めるものの.自分で調整すれば克服できると考えていることです。 3つ目は.薬の副作用を恐れて薬を飲めないことです。 第四に.抗うつ剤はただでさえ重い経済的負担を増やすものだという考えです。 実際.うつ病は他の身体疾患と同様.インフルエンザよりも一般的な病気であり.一般人口における有病率は6％.高齢者ではさらに高く.高齢者の入院患者のうつ病有病率は36％と高く. – 入院患者の3人に1人以下がうつ病にかかっていると言われています。 なぜ.高齢者は体の不調があるとうつ病になりやすいのか？ 生理的には.高齢者はあらゆる臓器の生理機能が低下しています。 代表的なものは.視力が低下する白内障.聴力が低下する神経性難聴.運動機能が鈍る関節の変性・・・。 実は.脳の機能も静かに下降して.記憶力が徐々に低下しています。 感情を司る脳内物質.5-ヒドロキシトリプタミン（別名セロトニン）.ノルエピネフリン.ドーパミンなどのモノアミン神経伝達物質の機能が低下し.高齢者は外部ストレスに対する抵抗力が弱くなります。 高齢者は.急性の心臓発作や脳卒中など.生命を脅かすような突然の外的刺激に直面すると.十分に対処することができず.これに気分を安定させる神経伝達物質の機能不全が加わって.うつ病の引き金となることがあるのです。 もちろん.これらは自己調整で解決できることではありませんから.個人の調整でうつ病が緩和されることを望むのは難しいことです。 家族の中には.「ちょっと考えてみてよ……」としきりに強調したり.「無理しないでね」と助言したりする人もいるが.ほとんど効果はない。 患者さんはよく.”頭では全部わかっているんだけど.どうしてもコントロールできない “とおっしゃいます。 なぜなら.うつ病や不安神経症はそれ自体が病気でもあり.生物学的な基盤を持っているからです。つまり.先に述べた脳内のモノアミン神経伝達物質の不足が原因で.長い目で見れば.気分だけでなく記憶にも関係する脳の内側側頭葉にある海馬という構造の萎縮も引き起こすのです。 海馬は感情だけでなく.記憶にも関係しているので.うつ病の患者さんは記憶力が低下していることもよく見受けられるのです。 医師から診断を受け.適切な抗うつ剤を処方され.高血圧や冠動脈疾患などの他の身体疾患と同じように治療されることが賢明なことです。 面白いことに.薬物療法の効能が出た後は.患者さんが自分でいろいろな人生哲学に気づくようになります。”先生.この病気になってから.自分の内面が大きく成長した気がして.前ほど物事がドラスティックに見えなくなった “と患者さんからよく言われるんですよ。 ご存知のように.「毒を以て毒を制す」です。 ですから.薬の副作用を気にするのは当然です。 人は医者から薬を処方されるとまず説明書をよく読みます。この自己防衛の感覚は正しいのですが.肝心のうつ病患者は認識が歪んでいて.薬の治療効果に注目するよりも副作用を過度に誇張する傾向があり.特に副作用の中に現在の自分の症状が含まれていることがわかると.その副作用が気になってしまうのだそうです。 もうすでにめまいがしているのに.めまいを起こすような薬を飲ませるなんて！こんな薬飲めないよ！”と。 医薬品が患者への使用を認めて販売されるためには.副作用の発生率が非常に低く.おそらく1000人に1人か1万人に1人であり.服用した人すべてが副作用を経験するわけではないという事実に注意を払うことなく.です。 また.うつ病を治療しなければ.冠攣縮性狭心症や心筋梗塞の発症率が何倍にもなり.深刻な事態を招くことも忘れられています。 また.すでに多くの薬を服用しているとのことですが.抗うつ薬を追加することで薬物相互作用や毒性は増えないのでしょうか？ これはとても重要な質問です。 薬の中には互いに作用しあうものもあります。ですから.薬を処方する際には.必ず経験豊富な医師に診てもらい.今飲んでいる薬や慢性疾患を伝えることで.自分に最も適した薬を選んでもらい.近所の人がどの薬がいいとか.どの薬がいいと宣伝している広告に盲目になるのではなく.相互作用が少なく.心臓血管系の患者にとって安全だという医学的根拠に基づいているものを選択すべきなんです。 近所の人が良いと言ったものや.良いという宣伝文句を盲目的に聞いてはいけない。 経験豊富な医師をどうやって見分けるのですか？ 上級医（専門医）にはそれぞれ得意とする分野があり.それは各病院の専門医紹介やグッドドクターのサイトで確認することができ.うつ病と組み合わせた身体疾患の治療経験が豊富な医師を見つけることができます。 最後に.冠動脈疾患の治療薬はすでに高額であり.そこに抗うつ薬を追加するのは手が出ないと考える患者さんもいます。 これは表面上はそうなのですが.よく考えてみると.うつ病を放置しておくと.冠動脈疾患の患者さんが狭心症や心筋梗塞になる確率が高くなり.死亡リスクも高くなるので.冠動脈疾患に使っているお金は無駄ではないでしょうか? 実際.抗うつ剤治療により.うつ病が治まると高価な検査を繰り返したり.不必要な薬物投与が不要になるなど.冠動脈疾患患者の治療費を削減できることが.数多くの研究で明らかにされています。 抗不安作用のある抗うつ剤は.ニトログリセリンなどの薬剤を服用する回数を減らすことができます。 海外の研究では.抗うつ剤治療を受けた患者さんは.治療を受けなかった患者さんに比べて31.5日入院期間が短くなることが分かっており.これは大きなコストであることが想像されます。 国内の研究では.うつ病と未治療の冠状動脈性心臓病の患者は.うつ病でない患者に比べて1回の入院費が3,400元高く.入院期間も4日長かったという結果が出ています。 このことから.抗うつ剤を使わなくても.治療にかかる総費用は節約できないことがわかります。 最後に.冠動脈疾患の気分障害に注意しながらも.抗血小板凝集薬.スタチン系脂質低下薬.血圧・血糖コントロール薬など冠動脈疾患自体の二次予防のための薬も忘れないこと.心臓の状態を循環器内科で適時に見直すことが重要であることを強調しておきたい。 以上.冠動脈疾患患者のうつ病は.QOLや予後に深刻な影響を与える一般的な状態であることがわかりました。 冠状動脈性心臓病患者の気分の変化に積極的に注目し.うつ病や不安の早期発見と定期的な治療は.直接冠状動脈性心臓病この病気の治療に関連している.心理的なうつ病が解除されたときにのみ私たちのエンジン.心臓.より健康なビートことができます！………………………..。