非制限型人工肩関節の手術手技：麻酔下.半腰掛（ビーチチェア位）で後傾位で行う。 変形性肩関節症では.上腕骨頭が過剰に形成され.上腕骨頭が反転することが多いため.この基準で骨切りすると.上腕骨上端の骨欠損や人工関節の過剰な反転・沈下が生じることがあるため.解剖学的上頚部を基準にしないことが重要です。 腱板の断裂を検査し.修復可能な断裂は修復する。 上腕骨頚部ステム角度はa35.上腕骨頭は30a145（折れ目）.すなわち140a40の角度を残し.術後は上腕骨ステムの長手軸と35a35の骨切りラインを維持しながら.上腕を外旋30しながら照準器を用いて上腕骨頭を切除する。 肩甲下筋の端は縫合し.内側に引き寄せる。 肩甲下筋を深部関節包から完全に分離し.上腕骨の解剖学的頸部に沿って関節包を剥離することにより.上腕骨頭と結節を露出させます。 肘を90度に曲げ.患部の肩の後ろにクッションを置き.肩を前に出します。 手術中の肩の屈曲.伸展.回旋を確実に行うため.手術側の上肢を手術台の端に掛けておきます。 三角筋と大胸筋間溝へのアプローチを行います。 必要に応じて三角筋の上腕骨停止部を部分的にリリースすることができますが.三角筋の鎖骨起始部をリリースすると.三角筋前部の筋力が低下する可能性があるため.リリースしないことが望ましいとされています。 頭静脈を注意深く保護し.三角筋で外側を.関節腱で部分的に内側を保持する。 三角筋の深部側の癒着を鈍く切り離す。 上肢をゆっくりと外旋させ.大胸筋の上腕骨付着部の50～80％を電気メスで剥離し.肩甲上腕関節下を明瞭に視認して.腋窩神経の確認と保護を容易にします。 患側の肩が重度の内反拘束や内旋拘縮を起こしている場合は.大胸筋を完全にリリースすることが可能です。 肩甲下筋腱は上腕骨結節停止部より1cm内側で切断し.肩甲骨包を露出させる。 肩関節の内旋拘縮が明らかな場合は.肩甲骨下筋を「Z」字型に伸展させ.肩甲骨の位置変更後に35まで容易に外旋させることができるようにする必要があります。 肩甲骨骨盤に高速研磨ヘッドでマーキングし.肩甲骨髄腔を拡張して固定用フットに適合させます。 肩甲骨グラインダーは.肩甲骨の軟骨面を軟骨下骨まで削り取ります。 プロテーゼは.選択した関節包の固定方法に従って装着されます。 肩甲骨の骨欠損が大きく.肩甲骨プロテーゼを支持するのに不十分な場合.プロテーゼが肩甲骨の中心に位置し.十分な骨支持を確保するために骨移植による修復が必要です。 肩甲骨の欠損が大きすぎて修復できない場合は.人工上腕骨頭置換術を選択することがあります。 適切なサイズの上腕骨ステムとヘッドトライアル人工関節を装着後.肩関節の再ポジショニング.肩の可動性と安定性を確認し.選択した固定方法（骨セメントまたは非骨セメントa35）により正式な人工関節を装着する。 人工骨頭部を深く入れすぎて上肢が短くなったり.肩関節外転時に上腕骨大結節が肩峰にインピンジするのを避けるため.上腕骨大結節よりやや上に設置するよう配慮しています。 術後1日目には.保護した振り子運動を開始し.手術側の上肢を使って食事や歯磨きなどの日常動作を優しく行うように促します。 オーバーヘッドリフト.ウォールクライミング.プーリー引きなどの機能的な運動は.術後2週間から開始します。 7週目には.筋力トレーニングを開始し.肩関節を普通に使えるようにします。 術後の肩の運動は.肩関節の脱臼につながる不適切な運動を避けるために.専門の理学療法士の指導のもとで行うのが最善であることを強調することが重要である。 角度の問題 肩関節形成術には.人工上腕骨頭置換術と人工肩関節全置換術がある。 人工上腕骨頭には.Neer型とBiligani型がある。 人工肩関節は現在.Neerに代表される非拘束型.CCLA.Roper-Day.St Georgeなどの拘束型.MRTS.Frenlin.Reevesなどの拘束型.Semi-Constrainedに代表される拘束型に分類されています。 単球型が代表的です。 人工上腕骨頭置換術は.整復困難な粉砕骨折（Neer分類の4部骨折と肩甲上腕関節脱臼の組み合わせ.解剖学的頚部骨折または40％を超える上腕骨頭の圧迫骨折.高齢者や重度の骨粗鬆症患者の3個以上の上腕骨近位部の粉砕骨折）.上腕骨頭の虚血壊死および上腕骨頭の腫瘍に適用されます。 非拘束型人工肩関節全置換術は.上腕骨頭の重度の病変と腱板の軟骨病変を併せ持ち.腱板の機能が正常な場合に適応されます。拘束型人工肩関節全置換術は.腱板が機能を失っているか再建のための骨止めがない場合にのみ検討されるべきものです。 上腕骨関節炎患者に対して.人工上腕骨頭置換術を行うか.肩関節全置換術を行うかについては.まだ議論があります。 一般的に.肩関節全置換術は.関節窩骨の重度の欠損.肩関節の重度の拘縮.修復不可能な腱板欠損.一次または二次性変形性関節症.関節リウマチ.感染性関節炎（2ヶ月以上静止しているもの）を除く患者にとって.最良の選択肢であるはずです。 シャルコー関節症の患者さんは.保護神経反射がないため患肩を酷使しやすく.腱板関節症の患者さんは腱板を修復できないため.三角筋と腱板の力距離のアンバランスによる偏心荷重がかかり.「ロッキングホース」効果をもたらし.いずれも人工肩関節のゆるみにつながりやすくなっています。 そのため.上腕骨頭を人工上腕骨頭に置き換えます。 術前の病歴聴取と身体検査では.肩の可動域（肩が収縮しているか不安定かを判断する）.軟部組織のバランスと予後の判断.腱板の機能検査（腱板修復と全肩置換を行うべきか.腱板が修復できないため上腕骨頭置換を行うべきかの判断）.三角筋の機能検査（三角筋の神経喪失は置換禁忌として）.腋窩神経.筋皮神経と腕神経叢機能（置換禁忌として）などが必要です。 と腕神経叢（手術中に神経が傷ついたかどうかを判断するための対照として）です。 画像検査の焦点は.人工上腕骨の大きさを判断するための外旋（30～40度）X線写真.上腕骨頭の全方向の骨の過不足.インピンジメントや肩鎖関節炎の有無を判断するための内旋.外旋.出口のX線写真.肩骨盤の前後傾斜.骨の欠損や過不足有無を判断するための腋窩X線写真であるべきである。 必要に応じて.cTやMRIを実施します。 肩を少し外転させ.三角筋を弛緩させます。 三角筋と大胸筋の間からアプローチします。 三角筋は側方に引っ込んでいる。 関節腱を内側に後退させ（または関節腱を吻側突起の根元から骨切りして下向きにする）.吻側靭帯の一部を切断する（無傷なら腱板全体を切断することもできる）。 肩甲下筋の下1/3を通る上腕骨後部回転動脈を結紮し.肩甲下筋腱と関節包を上腕二頭筋腱から約2cm内側に切断し.肩関節を外旋させ.上腕骨頭を取り除き.上腕を胸壁外側に90度屈曲させます。 その後.上腕を外側胸壁に対して90度屈曲させ.上腕を25～30度外旋させ（上腕骨頭の後傾を修正）.棘上筋停止部の近位側から上腕骨に沿ってテンプレートの方向へ前方から後方に頸部を骨切りします（頸部茎角を作るためです）。 上腕骨には溝があり.内側に引っ込み.上腕骨の長軸に沿って髄質が広がっています。 トライアルモールドは.プロテーゼが骨切り面を完全に覆い.その側面が上腕二頭筋腱溝のすぐ後ろ（約）12mmに位置し.縁が関節包の付着点のすぐ後ろにあり上腕骨の瞬間にわずかにはみ出した状態で挿入されます。トライアルモールドを取り外して.肩関節を露出し.関節唇を切除し（関節唇のすぐ上の二頭筋腱長頭部を守るように注意）肩関節軟骨を取り除き.関節包を開放し.肩関節の解剖学的中心部に穴を開け.肩関節ファイルの中心コアを穴に入れて研磨し.以下のようにします。 その後.プロテーゼの固定方法に応じて.皮質下の骨にスロットまたはドリル（ピン留め）を行います。 プロテーゼを装着し.骨セメントを充填して挿入します。