麻酔の準備
(i) 待機的手術を受ける患者さん
1.循環器系の薬物治療中
心臓病患者がよく使う薬については.術前に調整を行う必要がある。 抗不整脈薬や抗高血圧薬は.手術当日まで継続して使用する必要があります。 アドレナリン受容体遮断薬.中枢性抗高血圧薬（メチルドパ.コリスチン）.ニトログリセリン.カルシウム拮抗薬の突然の中止は.心筋虚血.高血圧事故.不整脈を引き起こす可能性があります。 したがって.症状が改善し.心筋虚血や不整脈が改善し.血圧が160/110mmHg以下にコントロールされている間は.いずれも気軽に中止することはできないのが原則です。
2.水分・電解質の確保
バランスのとれた心臓病患者は.利尿剤や食事制限により低カリウム血症になりやすいので.術前にカリウムを補給して血中カリウムを3.5mmol/L以上に維持するよう注意する必要があります。
(ii) 急性期手術の患者
上記の準備のいくつかは可能な限り完了させ.限られた時間の中で心電図.血液ガス.電解質検査を行い.不整脈（急速な心房細動など）や心不全の管理.デアセチルトリコテセンC（シドラン）などの一般的に使用されている.心機能のサポート.水分・電解質異常の補正.特に低カリウム血症を補正する必要があります。
麻酔の選択と適用
(i) 脊髄内ブロック
現在.心臓病患者の非心臓手術では.全身麻酔より髄腔内ブロックが望ましいと一般に考えられている。 心筋梗塞を起こしたことのある患者の心筋梗塞の発症率は.クモ膜下ブロック（腰椎麻酔）で手術した場合は1％未満であるのに対し.全身麻酔で手術した場合は2～8％であることが分かっています。 これは.局所麻酔は心肺機能への影響が少なく.術後の鎮痛も良好であるためと思われる。 仙骨麻酔は循環動態に大きな影響を与えず.ブロックは肛門や会陰の処置や膀胱鏡検査に十分適応できます。
クモ膜下ブロックは.ブロックレベルを適切にコントロールしないと.血行動態への影響が大きく.血圧の急低下が起こり.心臓病の患者さんには危険なので.会陰.肛門.下肢の手術にしか適しておらず.T10前後のレベルコントロールが必要ですが.クモ膜下ブロックは使用薬剤量が少なく.完全ブロックが利点となります。 持続硬膜外ブロックは.局所麻酔液を少量ずつトランスカテーテルで注入することで.ブロックの範囲を適切にコントロールでき.血圧への影響もより緩やかなものとなります。 持続硬膜外ブロックは.高度早産児妊娠の帝王切開分娩にも使用できます。 術後の鎮痛のためにカテーテルを留置することで.確実な効果が得られ.術後の心臓や肺の合併症の軽減に役立ちます。
(ii) 全身麻酔
理想的な全身麻酔の導入は.交感神経と副交感神経を過度に興奮または抑制することなく.血行力学的な力への影響を最小限に抑え.迅速かつスムーズで非興奮的であるべきである。 . 麻酔科医は麻酔薬の循環機能への影響について熟知しており.麻酔薬による心筋抑制を避けることが大原則である。
吸入麻酔薬はMACで増加し.心拍数を低下させ.心筋の収縮力を低下させ.心拍出量を低下させる。
イソプロテレノールなどの麻酔薬の静脈内投与は.末梢抵抗を減少させ.心拍数を増加させ.心筋収縮力を減少させる。イミプラミンは血圧と末梢抵抗を減少させる。ケタミンは交感神経を興奮させ.心拍数と血圧を増加させ.酸素消費を増加させる。エトミダートの導入量0，2~0，3mg/kgで.心拍数や末梢抵抗.心血液量の変化が明らかでなく.心筋の収縮力が減少する。
(iii) パンクロニウム臭化物などの強心剤は心拍数を増加させるが.フェンタニルと併用すると心拍数と血圧が安定する。 サクシニルコリンは不整脈を起こすことがあり.アトラクリウムはED95の2～3倍で心拍数が増加するが.臭化ベクロニウムやシスアトラクリウムでは心拍数に大きな変化はない。 また.気管挿管のストレスを緩和するために.フェンタニル2～5μg/kg.またはエスモロール0,25～0,5mg/kg.またはラベタロール5mg.リドカイン1mg/kgを適量加え.頻脈や血圧上昇を防止します。
全身麻酔薬の吸入は心筋抑制を避けるため.1MACを超えないようにする。 イソフルランが冠動脈スティールを引き起こすという証拠はなく.一般的にはイソフルランまたはセボフルランを選択することが望ましい。 また.血行動態を安定させながら一定の麻酔深度を維持するために.イソプロテレノールを断続的または連続的に注入することもある。
(iii) 心臓弁膜症
心臓弁膜症患者が非心臓手術の麻酔を受ける場合.麻酔の導入により血液量の不足から重篤な低血圧を引き起こす可能性があるため.患者が術前に利尿薬を使用しているかどうかに注意を払う必要がある。 心房細動のある患者では.術前のジギタリス投与が不十分で.麻酔前に頻脈になった場合.鎮静剤を用いてジゴキシン0,125～0,25mg又はデアセチルトリコシド0,2mgで治療することができる。 ベラパミル投与後に心拍数がコントロールされ.洞調律に変化した場合は.ベラパミル0,6-1,2ug/kg/minを適宜注入して効果を維持することが可能です。
麻酔直前に肺水腫を発症した場合.過度の不安に伴うことが多く.心拍数の増加や末梢血管収縮を伴うため.モルヒネ10mg.マスク圧による酸素投与.ニトログリセリン.上記の治療薬に加え.ジギタリスを適量投与すること。 術中は.術後肺水腫を予防するために輸血量や輸液量を調整する。 僧帽弁閉鎖不全症に対する麻酔のリスクは.僧帽弁狭窄症よりも低い。
左室容積に過負荷がかかり.一般に心拍数の増加は限定的である。 麻酔中に血圧が上昇し.心拍数が低下すると逆流が増加するので.逆流を抑えるために血圧は本来の値よりやや低めに.心拍数は80～90bpmにコントロールすることが望ましい。 大動脈の狭窄または不全では.血行動態の変化は僧帽弁狭窄または不全とほぼ同様ですが.多くの場合.僧帽弁狭窄または不全より重くなります。
しかし.大動脈弁狭窄症.左室ドレナージ障害.左室求心性肥大.心室コンプライアンスの低下.心室内容量のわずかな増加により.充填圧が著しく上昇し.患者はしばしば心筋虚血や心拍出量不足に悩まされることになります。 心室性不整脈は.麻酔や手術中に発生すると治療が困難な場合が多いので.特に注意が必要です。 心臓弁膜症患者の非心臓手術における麻酔のポイントを表3に示すが.麻酔時に達成すべき目標として活用することができる。
(iv) 慢性的な心臓の収縮
心膜炎は.心活動の制限.しばしば心拍出量の減少.低血圧.脈圧の低下.しばしば呼吸困難.静脈圧の上昇.肝腫大.胸腹部体液などを伴う。 重症の場合は.心膜の収縮を解消してから.通常の待機的手術を行う必要があります。 慢性収縮性心膜炎患者における麻酔の主なリスクは.特に麻酔導入時の動脈圧の低下.心拍数の低下.心筋の抑制です。 もちろん.心膜減圧術を行う場合.減圧後の過度の体積負荷や心臓の後負荷の増大は.減圧されたばかりの心筋に心不全や肺水腫を引き起こすことがあるので注意が必要である。
(v) 冠動脈の動脈硬化性疾患
心疾患（冠動脈疾患）は.心臓病患者の非心臓手術の中で圧倒的に多い症例であり.この患者群では一般的に使用される麻酔薬や麻酔方法が手術の最終結果に影響を与えることはない。 それらをいかに合理的に適用・管理し.いつ起こるかわからない臨床上の問題を適時・的確に判断・対処できる能力を持つかが重要な課題である。 非心臓手術を受ける冠動脈疾患患者の死亡率は一般患者の2〜3倍で.その原因は周術期の心筋梗塞が最も多く.次いで重症不整脈.心不全である。 静止時の心電図が正常でも.この疾患の存在を否定することにはならない。 従来.心筋梗塞発症後6カ月以内の非心臓手術は禁忌とされていた。その主な理由は.周術期に再発する可能性が高く.再発しても死亡率が50％程度にとどまる可能性があるためである。 しかし.最近の臨床データでは.非心臓外科の患者さんでは.過去または6ヶ月以内に心筋梗塞の既往があっても.必ずしも周術期の心疾患合併症や死亡率が大きく増加するわけではなく.一般に心筋梗塞の既往があればより深刻な問題と考えられています。
(i) 複数の心筋梗塞がある。
(ii) 心不全の徴候と症状。
(iii) 左心室拡張末期圧が2,4kPa（18mmHg）以上であること。
4 心拍数＜2,2L/min/m2。
左室駆出率が40％未満である。
左心室造影で心室ジスキネジアの多発部位を示す。
(vii)身体的パフォーマンスの低下。
心筋梗塞後の選択的一般手術は.梗塞後6カ月まで延期できる。生命にかかわる緊急手術は.循環動態の維持.ストレス反応の緩和.心筋の酸素供給と需要のバランスの維持に努めるため.包括的血行動態モニターを用いて直ちに行う。悪性腫瘍は切除可能と推定し.リスクが低い場合は梗塞後4～6週.リスクの高い患者には心臓カテーテル.心臓超音波.心臓核医学イメージング後に手術を検討することが可能である。 心エコー検査または心臓核医学検査により.先制的な冠動脈ステント留置術または冠動脈ブリッジの必要性を判断します。