私は長年.臨床の現場で.大腿骨頭壊死症と二次性変形性股関節症を混同している人によく出会ってきました。 実は.間違っているのです この記事を読んだら.もう迷うことはないだろう。 まず.2つの病気の原因が違うということです。 まず.大腿骨頭虚血性壊死症という病気についてですが.いろいろな宣伝文句もあって.一般の方々は.お酒を飲んだりホルモンを食べると大腿骨頭虚血性壊死になることを知っているようです。 この病気を治療するクリニックや病院はたくさんありますが.なぜですか？ この病気は本当に治療が難しく.薬を飲めば飲むほど悪化するケースも少なくありません。 そのため.いわゆる「先祖返り」や「幹細胞技術」と呼ばれるものが社会に出てきているのです。 いずれにせよ.現在わが国では大腿骨頭壊死症の発生率が非常に高く.その原因のほとんどはグルココルチコイド（救命のための脳手術から一般の皮膚病.ほとんどのリウマチや免疫系疾患まで多くの全身疾患に臨床的に必要で.ホルモン剤はほとんど代替のきかない薬である）.アルコール（特に弱虫でよく酔う）および外傷（大腿骨頸部の骨折）の使用であると言われている。 その他の原因は.比較的少ないです。 お酒を飲む人すべてが骨壊死になるわけではありませんし.ホルモン治療を受けた人すべてが骨壊死になるわけではありませんが.リスクがあることは確かで.発症するかどうかは.体質や感受性に大きく左右されると思います。 二次性変形性股関節症は.生まれつき.あるいは発育過程で股関節に構造的な欠陥があり.関節が異常な関係に対応することで発症するもので.これとは異なります。 もちろん.このような方も日常生活でホルモン療法を受けたり.お酒を飲んだり.転んだりすることがありますが.これらは関節炎の原因ではありません。 本当の原因は.発育期に関節がうまく発達せず.年をとってから門前払いされることなのです。 第二に.発症年齢が性別によって異なることです。 大腿骨頭壊死症は.ほとんどが若年層で発症し.男性に多くみられます。 なぜ？ その理由を見てみると.男性の飲酒やトラウマは確率が高い。 お酒を飲んで酔いつぶれる男性の方が多いですね。 大腿骨頭壊死症の女性は.エリテマトーデスや関節リウマチなどのリウマチ性免疫疾患を持つことが多いので.ホルモン剤による治療が必要です。 二次性変形性股関節症は女性に多く.北欧では小児に発達性股関節脱臼が多く.治療してもしなくても中年以降に関節症状を発症することがあります。 若いうちに適切な治療を受ければ.一生の問題として残るかもしれませんが.そうでない場合は.必ず二次性の変形性股関節症が発生します。 若くして関節の異常な発達が軽度で違和感がある場合.30～40歳になって脱力感や痛みなどの症状で病院に行き.自分の関節が他の人と違うことに気づくまで.全く検査を受けないこともあるそうです。 発症年齢は非常に幅広く.関節の発育不全の程度.体重.職業など様々な要因に左右されます。 大腿骨頭虚血性壊死症は.何らかの原因で大腿骨頭に供給される血液循環が遮断されることによって起こる骨組織壊死症で.病態のメカニズムが異なります。 大腿骨頭の血液供給システムは複数の経路を持ち.血液供給の遮断の程度や範囲が異なるため.壊死の部位.範囲.程度は人により様々であります。 壊死が起こると.細菌の侵入と同じように.体の修復反応が始まり.炎症反応が起こります。 体の修復反応は.組織に良いことも悪いこともする両刀のようなもので.私たちの自由になるものではありません。 壊死した病変が小さく限定的であれば.壊死した組織が吸収され.新しい骨がゆっくり成長しても.局所力学的分布に影響を及ぼさないので.関節構造の変形や不安定性を引き起こすことはなく.長年にわたって「平和に共存」することができる。 壊死が広範囲に及ぶと結果は異なり.壊死した骨のゆるみにより力学的に不安定になり.日常生活動作により大腿骨頭が変形・崩壊し.関節全体の破壊に至ることもあります。 大腿骨頭壊死が発生すると.診断から1～2年以内に.大腿骨頭の変形・崩壊が避けられず.関節破壊にまで至ることが文献で報告されています。 大腿骨頭壊死の場合.発症前の関節構造は正常で.構造的な欠陥はないことを理解することが重要です。 壊死の進行に伴い.病変の方向は大腿骨頭内で関節に向かって進行する.つまり.関節腔の破壊が最後に起こります。 先に述べたように.二次性変形性股関節症は構造的な異常が先行しており.ちょうど機械が最初に欠陥や隠れた問題を抱えたまま出荷され.動作させることはできても.故障して老朽化するのと同じである。 その過程で.体内では修復反応も始まり.増殖と消耗が共存しています。 壊死性疾患のように大腿骨頭が潰れることなく.関節腔の減少が見られることもあります。 しかし.この病気は関節に発症することから始まり.その後.力学的な異常により大腿骨頭や寛骨臼側に嚢胞性変化を起こすことがあります。 この病気の症状は数年から数十年続くこともあり.症状は軽いものから恒常的なものまで様々です。 IV.レントゲン上の変化 大腿骨頭壊死の早期診断は難しく.通常のレントゲンでは病変が全く発見できないこともありますし.壊死の初期には痛みの症状が全くないこともあり.見逃しや誤診の可能性が多くあります。 経験豊富な医師は.このような患者さんの病気の初期症状を発見し.適時にアドバイスや詳しい検査を行うことができます。 現在.MRIは初期の大腿骨頭壊死の診断に有効な検査と考えられています。 いずれにしても.単純X線写真では.大腿骨頭の密度異常の後に大腿骨頭の軟骨下骨の輪郭線に異常があること.大腿骨頭の内部構造の異常の後に股関節の腔に異常があること.発症前には股関節の構成構造に異常はなく.関節炎性の変化が中・後期になって初めて見られること.などの線上に大腿骨頭壊死があることが前提である。 二次性変形性股関節症は.まず関節の骨構造に異常があり.それが最初のプレーンX線写真ですでに確認されるという点で異なります。 関節腔の異常の後に大腿骨頭の内部構造の異常が見られることがあり.多くの場合.寛骨臼側に嚢胞性の変化が見られます。 大腿骨頭壊死の場合よりも.骨硬化が顕著であることが必要です。 重要なのは.病歴に関係なく大腿骨頭が四角く丸まっていないことはあっても.潰れていないことは間違いなく.外側で臼蓋骨に収まらない部分が大きいということです。 寛骨臼の輪郭に異常があること。 V. 治療と退縮 大腿骨頭壊死症の予後は.壊死の範囲と程度に依存する。 一般に.安静は病気の治癒に基本的にほとんど影響を及ぼさない。 大腿骨頭壊死の修復とさらなる破壊は.インターベンション治療の有無にかかわらず.知らず知らずのうちに進行し.悪化していきます。 壊死の程度や段階に応じて異なる治療を施し.後期に人工関節置換術を必要としないようにするのが.正しい治療の考え方です。 そのため.大腿骨頭が倒れる前に.漢方薬と西洋医学を積極的に組み合わせることが必要なのです。 大腿骨頭が変形して倒れるのを防ぐ.またはその可能性を低くすることが治療の目的です。 大腿骨頭が変形して倒れない限り.股関節は温存することが可能です。 二次性変形性股関節症は別です。 診断されたら.機会があれば整形外科の手術を行います。 手術によって関節の力学的不安定性を修正し.関節の急激な劣化を防ぐことができます。 どうしても決心がつかない場合は.一度診断されたら.せめて体重を減らす.長時間の立ち仕事や肉体労働を避けるなど.関節への負担を減らし.関節炎の発症を遅らせる効果が期待できるような配慮をする必要があります。 大腿骨頭の輪郭が四角くなく.関節の摩耗が見られる場合は.適切な年齢で人工関節置換術を行うことができます。 二次性変形性股関節症は.きちんと「待つ」ことができる病気ですが.大腿骨頭壊死症は「待つことができない」病気です。 第六.両疾患の混同の原因と詳細 臨床的に両疾患を混同するのは誤りである。 この現象の原因は.両疾患の病因.病態.診断ポイント.治療原則.退行期についての根本的な理解が不足していることである。 大腿骨頭部に嚢胞状の変化が見られると.大腿骨頭壊死と診断するのは間違いであることが多い。 病理学的には.大腿骨頭壊死は.死んだ骨細胞構造および炎症反応の修復として顕微鏡的に見ることができます。 一方.関節炎は典型的な炎症性の変化である。 前者では嚢胞部内に壊死組織と肉芽組織があり.後者では粘液様組織が多く見られる。 また.大腿骨壊死の薬を服用してもなかなか結果が出ないのに対し.変形性関節症を大腿骨壊死として治療する場合は.二次性変形性関節症が鎮痛剤や安静に敏感なため.結果が出やすいということもポイントです。 医師の中には.変形性関節症の薬物療法の効果を意識的あるいは無意識的に頼りにして.大腿骨頭壊死症の治療効果の高さを自慢する人もいるでしょう。