1.静かな休息
(1) 患者の静かな環境を作る 部屋で騒いだり泣いたりしないようにし.悲しい表情や辛い表情を抑えて患者への悪影響を減らし.患者の血圧や頭蓋内圧を安定させ.再出血を減らすことができます。
(2)患者さんが落ち着かない原因を取り除く。 イライラしている患者さんには.まず.高頭圧による頭痛.膀胱の膨張.高血圧.姿勢の不快感.ベッドの不快感など.有害な刺激がないかどうかを調べる必要があります。 これらの原因が取り除かれた後でも患者が興奮したままの場合は.鎮静剤を使用して患者を落ち着かせることができる。 バリウム.フェノバルビタール.クロルプロマジンを適宜使用することができるが.意識状態の観察に影響を与えないよう.投与量はあまり多くならないようにすること。
2.高血圧の抑制
高血圧は脳出血の発生に関与しています。 高血圧を正常の上限ラインかそれより少し上までコントロールすることで.脳出血のリスクを大きく軽減することができます。 血圧を患者の普段の血圧以下に下げると.脳血流の低下が起こり.脳梗塞につながる。 そのため.血圧は下げすぎず.元の血圧値を参考にする必要があります。 適切な降圧剤を使用し.徐々に血圧を下げ.脳出血前の血圧か.それよりやや高めの血圧にする必要があります。 急性期には.経口降圧薬の適用は.作用が緩慢で.効果的で迅速な血圧低下や再出血の予防・抑制につながらないため.ほとんどが静脈内投与のルートが選択され.ニトログリセリン注5～10mgやニトロプルシドナトリウム注50mgを5％ブドウ糖液250で希釈して緩徐に鎮静させる方法やマイクロポンプでゆっくり送り込む方法などがあります。 血圧が収縮期血圧の正常値の上限ラインまたは正常値よりやや上方に下がるまで.血圧に応じて降圧剤の漸増率をコントロールする。 収縮期血圧（＝高血圧）は.通常130～150mmHgの間でコントロールされています。 景徳鎮第一人民病院神経科 曄（イェ）さん
3.気道を確保し.肺の感染症を防ぐ
脳出血の患者さんの多くは意識障害があり.舌根沈下が起こりやすく.また.口や喉.気管に分泌物が多く.排出されにくく.気道が開いていないため.酸素不足による生命に関わる肺感染症が起こりやすくなっているのです。 脳出血で昏睡状態にある患者さんの肺感染予防は.脳出血の治療において不可欠な救命措置となります。 患者を横向きにすることで.嘔吐物が気管に逆流し肺炎を悪化させるのを防ぐことができる。適時吸引して呼吸器分泌物を除去し.ヘプタエリスリトシドナトリウム製剤で肺静脈滲出を抑制.酸素投与.抗菌剤の予防投与.栄養補給などの総合治療で初めて効果が期待できる。 重い肺感染症.長い間90％以下の酸素飽和度の一部の患者は.上記の包括的な措置によって低酸素を修正することはできませんし.肺の感染を制御するために気管切開を実行する必要があります。
4.脳浮腫の抑制
急性期脳出血は.程度の差こそあれ脳浮腫を伴うことが多く.5～7日でピークに達し.生命を脅かす脳ヘルニアを引き起こすこともあるため.脳浮腫を積極的にコントロールし頭蓋内圧を下げることが脳出血に対する最も重要な治療となります。 オプションは以下の通りです。
(1) 20%マンニトール250mlを30分以内に鎮静点滴し.状態に応じて6～8時間ごとに点滴する。 脳浮腫はピークに達してから3～5日間続くので.発症後12～14日目からマンニトールの減量を開始し.3～5日後に使用を中止することが望ましいです。
(2) 利尿剤：頭蓋内圧を下げる効果を高めるために.脱水剤と併用されることが多い。 一般に.鎮静剤としてタキヒヨー20～40mgを1日2～3回.3～5日間使用する。 副作用として低カリウム血症があらわれることがあるので.注意してください。
5.低温処理
氷嚢を頭に乗せると脳細胞の新陳代謝が抑えられ.冷やすと脳浮腫が軽減される。
6.止血剤の使用がない.または少ない。
一般に脳内出血は薬物による止血が困難とされているが.特に消化管出血を合併した点状出血.滲出血.凝固障害や出血傾向を伴う場合.止血剤が役割を果たすことがあり.脳出血患者に対して適切に臨床使用することが可能である。 例えば.止血剤である芳香族酸やアンラーゲンなど。 現代の研究では.ヘマグルチニンが脳浮腫を誘発し.悪化させる主な原因であると結論づけられている。 しかし.止血剤の盲目的な塗布は.動脈硬化による虚血性脳卒中や心筋梗塞の危険性があり.脳浮腫の悪化や生命に関わる脳ヘルニアの危険性があります。 そのため.状況に応じて止血剤の必要性を判断する必要があります。
栄養.水分・電解質.酸・塩基平衡の維持
昏睡・絶食状態の成人患者の1日の点滴水分摂取量は.生理食塩水500mlを含めて2500ml以下とし.心疾患の合併や心機能低下の場合は1500mlに制限すること。 鼻腔チューブは毎週交換する必要があります)。 経鼻栄養チューブは.食道炎を防ぐために週に1回交換する必要があります。
8.合併症の積極的な予防と治療
脳出血の患者さんには.肺感染.尿路感染.中枢性呼吸不全.褥瘡.消化管出血.不整脈.腎不全などの合併症が多くみられますので.積極的に蘇生を行いながら.これらの合併症の発見と適時治療に気を配ってください。
9.24時間後の頭蓋内CTの定期検査
再出血の有無や再出血の量を早期に発見し.治療方針を適時調整するためです。 この見直しの理由は.24時間以内に再出血する可能性が極めて高いため.早期発見・早期治療のためには.早期の見直しが不可欠だからです。
つまり.急性期の脳出血の治療は.血圧のコントロール.再出血の防止.脳浮腫のコントロール.合併症の予防を行い.徐々に危険を取り除き.回復期に入っていくことが重要である。