I. 重要なアップデート
1.KRASエクソン2.ノンエクソン2.NRASを含むRAS遺伝子の状態.およびBRAF遺伝子の状態を.RAS変異の有無にかかわらず検査すること。
2.FOLFOX+Cetuximabを治療選択肢として.以下の注意事項を記載：潜在的に切除可能な肝転移性疾患の治療に関するデータには依然として議論の余地がある。
3.切除可能な転移性疾患の場合.周術期の総治療期間は6ヶ月を超えないこと。
II.概要
米国では.大腸がんの診断数は第4位.がんによる死亡数は第2位であり.発生率.死亡率ともに減少傾向にあるというデータが出ています。 罹患率と死亡率の改善は.がんの予防.早期診断.より良い治療によって決定されます。 臨床医は.ガイドラインを使用する際に.以下の点を明確にする必要がある。
1. ガイドラインにおける病期分類は.TNMステージによるものです。
2.特に指定のない限り.推奨レベルはすべて2Aです。
III.リスクアセスメント
大腸がんの約20%は家族性で.新たに大腸腺がんや腺腫と診断された患者の第一度近親者は.大腸がん発症のリスクが高くなります。 大腸がんの遺伝的感受性には.リンチ症候群や家族性腺腫性ポリープ増殖症などの明確に定義された遺伝的症候群があります。 家族歴とリスク評価は.すべての大腸がん患者に推奨されます。
リンチ症候群は最も一般的な遺伝性大腸がん感受性症候群で.大腸がん全体の2〜4％を占めています。 リンチ症候群は.MLH1.MSH2.MSH6.PMS2などのDNAミスマッチ修復遺伝子（MMR）の変異によって引き起こされます。 現在のリンチ症候群の検出方法には.MMRタンパク質の発現を免疫組織化学的に解析する方法やマイクロサテライト不安定性（MSI）を解析する方法などがあります。 免疫組織化学でMLH1タンパク質が欠損している場合.MLH1プロモーターのメチル化を引き起こし.タンパク質発現に影響を与えるBRAF変異も検査されます。
NCCNは.ベセスダ・ガイドラインを満たす70歳未満または70歳以上のすべての患者に対してMMR検査を支持しています。 ステージⅡの患者さんにも追加検査を実施する必要があります。
2.その他の大腸がんリスクファクター
その他の危険因子としては.喫煙.赤肉・加工肉の摂取.飲酒.糖尿病.運動不足.メタボリックシンドローム.肥満.高 BMI などが考えられる。喫煙.メタボリックシンドローム.肥満.赤肉・加工肉の摂取は予後不良と考えられるが.大腸癌の家族歴は比較的予後が良いと言われており.データはまだ議論中である。
IV.ステージング
AJCC病期分類マニュアル第7版では.大腸がんの病期分類にいくつかの調整が加えられた。II期はT3かT4か.T4浸潤の程度によってIIAとIIB.IICに分けられ.n1とn2もさらに細分化され.リンパ節の転移数が予後に与える影響を反映するようになった。 漿膜下層.腸間膜.非腹膜周囲.直腸周囲組織への腫瘍沈着はN1cと定義する。 M1aとM1bへの細分化は.遠隔転移が1つ以上の組織または臓器に限局しているかどうかに基づいている。
V. 病理学
病理報告書には.がんの悪性度.浸潤の深さ.隣接臓器への進展.所属リンパ節の数.リンパ節陽性の数.遠隔転移の有無.遠位および近位断端と周縁部.リンパ管侵襲.神経周囲侵襲.節外腫瘍の沈着の有無などが記載されること。 「TNM 病期分類の “yp “は.病理学的病期分類.ネオアジュバント治療.術後の病理学的病期分類を指す。
1.マージン
直腸癌のcircumferential cutaneous margin（CRM）は.腫瘍の最深部への浸潤と腫瘍に最も近い上皮性軟部組織で.腹膜後面の鈍的あるいは鋭的な剥離により生じる。 横行結腸は腹膜に完全に囲まれた結腸であり.腸間膜の切除縁はCRMである。AJCC第7版では.外科医は切除の完全性を評価すべきであり.R0は腫瘍の完全切除で切除縁が陰性.R1は腫瘍の不完全切除で顕微鏡的切除縁が陽性.R2は不完全切除でサルコイド切除縁が陽性の場合を勧めている。
2.リンパ節
NCCN委員会は最低12個のリンパ節を検査することを推奨しているが.T4障害ではより多くのリンパ節を検査することがより合理的であろう。 N0と診断されても.検査したリンパ節の数が12個以下であれば.高リスク因子とみなされます。
3.節外への腫瘍の沈着
神経周囲沈着や衛星リンパ節とも呼ばれ.腫瘍の大腸周囲の脂肪組織に腫瘍が散在して沈着したもので.病変リンパ節の総数にカウントされず.原発腫瘍のリンパ流出域にあることが望ましいとされています。 ほとんどの沈着は.リンパ管侵襲または神経周囲侵襲によるものと考えられています。 余剰リンパ節転移の数は病理報告書に記入されるべきで.DFSとOSに影響を与える。
4.神経周囲への浸潤
神経周囲への浸潤は予後不良であり.全身再発の高リスク因子である。
VI.大腸がんにおけるビタミンDの役割
ビタミンDの欠乏は大腸がんの発生を増加させる可能性があり.ビタミンDの補給は大腸がんのリスクを減少させるという研究結果もある。 ビタミンDの補給が患者の転帰を改善するかどうかを検証する研究はない。 高レベルのエビデンスがないため.委員会はビタミン D レベルのルーチン検査を推奨せず.大腸がん患者にビタミン D 補給を推奨しない。
VII. 小腸・虫垂の腺癌
小腸・虫垂の腺がんは極めて稀であるため.特定のNCCNガイドラインは存在しない。 限局性小腸腺癌は外科的切除が可能であるが.局所および遠隔再発に対する一般的かつ適切な周術期治療は不明である。 進行性小腸腺癌のデータは限られており.CapeOXやFOLFOXによる治療が試みられることもあります。
虫垂腺癌に関するデータも乏しく.ほとんどの患者はデバルキング手術と全身および腹腔内治療を併用している。 いくつかの研究では.進行性大腸がん患者さんと同様の併用化学療法の奏効率が示されており.フルオロウラシルを含むレジメンが最も一般的に使用されています。 小腸・虫垂の腺癌に対する全身化学療法は.大腸癌レジメンを参考に実施することを推奨しています。