転子間骨折は整形外科で最もよく行われる手術の一つであり.ほとんどの転子間骨折は髄内釘打ちやメッキによってうまく治療することができます。 しかし.最初の骨折の種類.粉砕骨折.骨折の固定不良.骨質不良などが原因で.骨折が治癒しない患者さんが少なからずいます。 大腿骨転子間骨折の治療が失敗すると.機能障害や痛みが生じます。1 大腿骨転子間骨折の治療が失敗した患者の主な治療法は.内固定術の再手術と人工股関節置換術によるサルベージ治療の2種類です。 2004年7月から2006年6月までに大腿骨転子間骨折の内固定術が失敗し.人工股関節置換術を受けた32例を追跡調査し.その転帰.手術手技.合併症をレトロスペクティブに解析した。 データおよび方法 I. 一般データ 2004年7月から2006年6月まで.当院において大腿骨転子間骨折に対する内固定療法が不成功に終わった患者32名に人工股関節置換術を施行した。 男性24例.女性8例で.骨折時の年齢は54歳から80歳で.平均68歳であった。 骨折から人工関節置換術までの期間は平均40ヶ月（5～70ヶ月）であった。 スライドヒップスクリューによる治療が15例.髄内釘打ちが10例.プレート固定が5例.マルチスクリュー固定が2例であった。 失敗の形態：tension screwの大腿骨頭貫通8例.治癒不能9例.大腿骨頭虚血性壊死7例.外傷性関節炎8例。 人工股関節全置換術28例（すべて生物学的寛骨臼）.バイポーラ型人工大腿骨頭置換術4例。 セメント入り大腿骨ステムが12例.非セメント入り大腿骨ステムが20例。 標準的な人工大腿骨は25例.長ステムの人工大腿骨は7例で使用された。 II.手術方法 すべての手術は同じチームの外科医によって行われ.すべての患者が股関節の後外側への外科的アプローチを使用した。 術中骨折のリスクを軽減するために.股関節脱臼の前にプレートスクリューをそのままにしておいた。 股関節の露出後.小転子（lesser trochanter）を確認した。 術前の単純X線写真に基づき.小転子直上の大腿骨頚部長を測定し.テンションスクリュー周囲の骨切り加工を行います。 大腿骨近位部では内側に骨欠損がある場合があるため.小転子で正確に骨切りする場合もあります。 大腿骨頭とテンションスクリューは.逆行性に一緒に抜去されます。 大腿外側筋を縦に割り.プレートとスクリューを大腿外側皮質から露出させて除去します。 テンションスクリューの爪の経路周辺の骨の変化は.しばしば髄内硬化と大腿骨髄腔の閉鎖をもたらす。 時には.硬化した骨を取り除き.パワーアブレイシブドリルで大腿骨髄腔を再疎通し.その後.最小限のリーミングドリルやファイルで髄腔を整える必要があります。 このステップは.廃用骨粗鬆症.皮質骨の欠損や変化.変形などにより.人工股関節置換術中に術中の大腿骨骨折のリスクが高まるため.細心の注意が必要となります。 手術前に適切なサイズの大腿骨用人工関節を選択する必要があります。 大腿骨近位部の骨量減少を補い.肢長を回復して股関節の安定性を維持するために.大腿骨棘付き人工関節や拡張偏心棘付きステムが必要となる場合もあり.遠位側ネジ穴を通した長ステム大腿骨人工関節を検討する必要があります。 切除した大腿骨頭への骨移植が必要な場合もあります。 人工大腿骨の固定には.セメントを使用する場合としない場合があります。 セメントと非セメントの人工大腿骨は.大腿骨の品質と大腿骨髄腔の形状によって使い分けられます。 セメントを使用した人工大腿骨では.人工関節の圧縮および埋め込み時に.ネジ穴からセメントが押し出されないように注意する必要があります。 非セメント人工大腿骨では.特に大腿骨の骨質が悪く.両側の皮質ネジ穴が多い患者において.大きな人工大腿骨を移植すると術中骨折を起こすことがあります。 スクリュー穴の遠位にスチールケーブル/ワイヤーを予防的に捕捉することで.骨折のリスクを軽減することができます。 したがって.大腿骨固定用人工関節の選択にかかわらず.人工関節の埋込後に術中X線写真を撮影することが推奨されます。 人工寛骨臼の場合.通常はアンセメント固定を用い.寛骨臼の作製は一次股関節全置換術として行われることがほとんどです。 術中に注意しなければならないのは.廃用性骨粗鬆症とスクリューの貫通による臼蓋欠損の2点である。 臼蓋を頻繁に観察しながら.慎重かつ非侵襲的なリーミングを行うことが.医療行為による貫通を避けるために必要である。 スクリューで貫通した骨欠損は.通常.大腿骨頭自家骨移植で容易に管理できます。 股関節全置換術に移行する場合.患者さんの術前の外転筋緊張が通常弱く.四肢が短縮しているため.術後の脱臼のリスクを減らすために.大腿骨頭を大きくする（32mmまたは36mm）ことが望ましいとされています。 人工大腿骨頭置換術を行うか.人工股関節全置換術を行うかは.担当する外科医の判断によります。 術中に臼蓋軟骨に大きな損傷がある場合は人工股関節全置換術を行うのが一般的で.臼蓋軟骨が良好な患者さんでも予防的に人工股関節全置換術を行うケースもあるようです。 全例に術後抗凝固療法を行い，周術期には予防的な抗生物質を投与した． 術後計画 特別な配慮のない患者に対しては.初回の人工股関節全置換術と同じように歩行練習と歩行を行った。 大転子非結合のため大転子スライディング骨切り術と固定術を受けた患者には.6週間は外転装具による部分的な体重負荷が推奨され.その後.耐容性に応じて体重負荷を徐々に増加させることが推奨されます。 股関節の機能はHarrisスケールで評価し.人工関節の固定性はX線で評価します。 セメント製人工大腿骨はHarris5基準.非セメント製人工大腿骨はEngh6基準で固定度を評価した。 非セメント製人工寛骨臼のゆるみは.人工関節の移動.人工関節と骨の界面の完全な透光線.固定用ネジの破断と定義された。 バイポーラ人工大腿骨頭置換術を受けた患者については.LaBelle7基準に従って寛骨臼軟骨の摩耗を評価した。 異所性骨化の等級付けにはBrooker8分類法が用いられた。 結果 平均手術時間は170分（105-250分）.平均出血量は1100mL（500-2800mL）と推定された。 合併症は4例で.術中の大転子骨折は2例であった。 大腿骨髄腔の拡張・開放時に発生した骨折は，通常cable clasp deviceで固定した．大腿骨髄腔の準備中に発生した大腿骨骨折1例はlooped wireで治療した． 28名（87.5％）が股関節置換術後少なくとも2年間フォローアップされ.平均フォローアップ期間は5年（4～6年）であった。 28名の患者において.術前のHarrisスコアは平均37点（32-45点）.最終フォローアップ時のスコアは平均88点（84-95点）であり.3名が軽い痛み.3名が時々軽い痛み.2名が日常歩行で軽い足を引きずっている状態だった。 フォローアップX線写真では.人工関節の位置は正常で.人工寛骨臼の平均外転角は44o（42-48o）.人工寛骨臼のゆるみはなかった。 セメントで固定された人工大腿骨にゆるみはなく，非セメントで固定された人工大腿骨にも不安定性はなかった．セメントで固定された人工大腿骨の9例はセメント固定度がグレードCだったが，これはおそらく皮質ネジ穴が複数あり，セメント圧縮が困難であったためと思われる． 術後6ヶ月のレビューで異所性骨化が認められたのは3関節で.Brookerによるグレードは2関節がII.1関節がIIIであった。 考察 大腿骨転子間骨折に対する内固定術が失敗した患者のほとんどにおいて.人工股関節置換術は顕著な疼痛緩和と機能的改善をもたらす。 大腿骨転子間骨折に対する内固定術の失敗は.整形外科医にとって大きな課題であり.大腿骨転子間骨折に対する内固定術の失敗を前に.失敗の原因として潜伏感染症の可能性を考慮する必要があります。 現在.筆者の所属する関節センターでは.術前のルーチン血液検査.血沈・CRP測定.術中凍結切片解析などの臨床経過をとっている。 感染の証拠がある場合.すべての金属製固定具を取り外し.潅水して十分に剥離し.特定の抗生物質を静脈内投与した後に人工関節置換術を段階的に行うべきである。 大腿骨転子間骨折の内固定失敗に対する人工股関節置換術では.多くの特異的な問題が発生する可能性があります。 これは.まず内固定具を取り外す必要があり.手術に時間がかかるからです。 また.瘢痕組織の剥離により内部固定具を露出させる必要があるため.出血量が増加し.末梢神経血管構造や筋肉を誤使用する可能性があります。 特に転子間骨折の整復がうまくいかなかったり.内側の骨がつぶれてしまったりすると.大腿骨近位部の解剖学的構造が変形してしまうことが多いのです。 患者さんの持病である骨粗鬆症により骨質が悪くなっていることが多く.さらに内固定術の失敗による廃用で悪化していることが多いのです。 大転子の治癒不良や人工股関節置換術時の再クラッシュは.外転筋の機能に影響を与え.脱臼率の上昇につながり.人工股関節置換術後の歩行機能に悪影響を及ぼすと考えられます。 大腿骨転子間骨折に対する内固定具は.人工股関節置換術において多くの問題を引き起こす可能性があります。 以前の内固定装置を取り外すと.大腿骨ステムに骨欠損が生じ.術中の大腿骨骨折につながるストレスが増加します。 さらに.これらの股関節は非常に硬いため.股関節を脱臼させるにはかなりの力が必要です。内部固定装置を取り外す前に脱臼させることで.骨折のリスクを減らすことができます。 折れた爪がある可能性に対処するため.リングドリル.トップドリル.折れた爪を取り除くための把持具など.特定の工具が必要になることが多いのです。 大腿骨転子間骨折に対する内固定術が失敗した場合の人工股関節置換術には.技術的に多くの考慮すべき点があります。 臼蓋関節軟骨の状態に応じて.外科医は人工大腿骨頭置換術を行うか.人工股関節全置換術を行うかを決定しなければなりません。 内固定具が大腿骨頭を貫通することによる二次的な股関節損傷は珍しくなく.変形性股関節症の既往がある場合は.人工股関節全置換術を行う必要があります。 臼蓋軟骨が良好であれば.人工大腿骨頭置換術が検討されることもあります。 臼蓋の場合.廃用性骨粗鬆症のため.質が悪いことが多い。 また.ほとんどの患者さんは退行性股関節症ではないため.軟骨下骨の硬化はありません。 そのため.臼蓋置換術の際に非セメント型人工臼蓋を埋め込むと.圧縮適合性が悪くなり.移植が困難な場合があります。 軟骨下骨をできるだけ保存し.人工寛骨臼の激しいインピンジメントを避けるため.スクリューによる補強固定が必要なことに加え.寛骨臼を慎重にファイリングする必要があります。 初回人工股関節全置換術のための標準的な骨切り術のレベルより低い位置で骨折の非結合が起こることがあります。 時には.四肢の長さと偏心間隔を回復し.股関節の安定性を維持するために.手術で使用した大腿骨棘を再置換する必要がある場合があります。 理論的には.術中骨折のリスクを減らすために.スクリュー穴が大腿骨の直径の少なくとも2倍（通常6cm）を超える長ステム大腿骨人工関節を使用する必要があります。 しかし.Zhang10は.大腿骨転子間骨折の内固定に失敗した患者19名に標準的な人工関節を用いた関節置換術を行った。15名を平均7.4年間追跡調査し.Harrisスコアは術前の平均38.4から最終フォローアップ時には79.8に上昇したが大腿骨骨折の合併症はなかった。 全体として.大腿骨人工関節の固定はセメントまたは非セメントで成功した。 特に大腿骨の質が悪く.髄腔が広い高齢の患者さんでは.セメントによる人工関節固定が選択されることがあり.このような患者さんではセメント固定により早期の可動化が可能となります。 しかし.セメント入り人工大腿骨を選択した場合.外科医はネジ穴からはみ出したセメントを処理する準備をしなければなりません。 スライディングヒップスクリューのような大きな外側欠損に切除した大腿骨頭移植片を使用することは可能である。 生物学的人工関節を使用する場合.広範囲に多孔質コーティングされたステムがステム固定を行い.大腿骨近位部のあらゆる損傷.変形.欠損を通過することが可能である。 しかし.特に骨質が悪く.両側の皮質ネジ穴が多い患者さんでは.より大きな非セメント人工関節を挿入する際に術中骨折を起こすことがあります。 スクリュー穴の遠位にスチールケーブル/ワイヤーを予防的に捕捉することで.骨折のリスクを軽減することができます。 したがって.大腿骨固定用人工関節の選択にかかわらず.人工関節設置後にルーチンで術中X線写真を撮影することが推奨される。 大転子の状態も考慮すべき重要な問題です。 これは.分離した治癒しない骨塊として現れることもあれば.大腿骨準備中に髄腔へのアクセスを妨げる異常治癒として現れることもある。 このような患者さんでは.大転子のスリップ骨切り術を行うことで.大腿外側筋.大転子.内転筋を一つの組織スリーブとして維持することができます。 しかし.術後に大転子非結合や痛みを伴う転子固定が永久に続く可能性があることを術前に患者に説明する必要があります。 最後に考慮すべき技術的な側面は.骨折のかさぶた.骨折の変位.変形の治癒に伴う大腿骨近位部の変形である。 髄鞘形成時に大腿骨骨折のリスクが高まる可能性がある。 大腿骨近位部は.ラズパイよりも高速研削・穴あけで成形する方が安全です。 また.リーミングドリルやオープンリーマーが以前に設置した固定器具の硬化した骨溝によってたわみ.大腿骨近位部の骨折や貫通を避けるために注意しなければなりません。 まとめ 多くの高齢者において.大腿骨転子間骨折に対する内固定療法が無効となった場合.人工股関節置換術は信頼できる救命処置の選択肢となります。 意思決定に影響を与える要因としては.患者の生理的年齢.残存大腿骨近位部骨量.変形の有無.股関節軟骨の状態.大腿骨頭の可動性などがあります。 大腿骨転子間骨折に対する内固定療法失敗後の人工股関節置換術は.従来の原発性人工股関節置換術よりも技術的に困難であり.特定の技術的詳細に注意を払うことにより.これらの困難な問題の治療における成功率の向上と合併症の低減を図ることができます。