慢性腎不全（尿毒症期）」の78歳女性は.自家製の人工透析アクセスを必要としたが.地元の病院では「血管の状態が悪い」ため.前腕への永久血管アクセスの確立は不可能と評価された。 そこで.その老人は何度か通院した後.当院を受診し.私は幸運にもこの「難症例」を見ることができた。 高齢.動脈硬化.複数回の穿刺や治療による末梢静脈の損傷.血管の弾力性が低下し脆くなった.内腔が小さい（または休止している）.「痙攣」を起こしやすい……いわゆる「血管が悪い」状態 状態が悪い」。 しかし.この患者さんが持ち込んだのは.「血管の状態が悪い」ことだけを体系的に説明したものでした。 幸い.私たちの専門分野には十分な設備が整っており.この患者さんの完全な評価をすぐに行うことができました。 最初の評価の後.我々は自家アクセスを確立することは有望であるが.技術的に困難であると結論づけた。 これらの結果と選択肢を患者さんとご家族に提示したところ.ご理解をいただき.「一緒にやっていこう」ということになりました。 1）頭静脈の本幹は閉塞している.2）橈骨動脈は多発性硬化症だが.小さな心臓が耐えられるだけの脈動と柔軟性はある.3）頭静脈は枝が細く.接触すると「ミモザ」のように引っ込む.などなど。 この時.私たちの目の前にあったジレンマは.透析アクセスの他の分野に切り替えることを選ぶか.それともまだ有望かもしれないこの枝へのアクセスを確立することを選ぶか.ということでした」。 私たちはこの問題を患者さんやご家族に知らせたのですが.それでも私たちの技術に強い自信を示していると主張され.「医師と患者の争い」の赤信号の一つだと思いました。 しかし.自分たちの安心のために.患者さんにとって最善の治療法をあきらめるわけにはいきませんでした。 そこで.このブランチを利用してアクセスを作成することにしました。 血管が細かったので.細い縫合糸を使い.「特殊な」方法で吻合する必要があったのです。 結果.最終的には満足のいくものになりました。 静脈側の術中震動もかなり怖かったです。 しかし.人工透析と大きく違うのは.手術の結果はその場でわかるものの.成功したかどうかは少なくとも1ヵ月後でないとわからないという点です。 つまり.種は撒いたが.それが成熟するまでには時間がかかるということです。 手術後.患者さんには「瘻孔体操」を続けてもらいました。 この間.恐ろしい出来事がたくさんあった。まず.地元の病院の透析室の看護師から「失敗した」という「うわさ」があり.その後.同僚から「成仏できそうにない」という属人的な選択への疑問があり.さらに.地元の病院の医師の意見として「これは “かなり良い “です。 しかし.相変わらず患者さんとご家族はずっと揺るぎない信頼を寄せてくださり.最初の2ヶ月は運動不足でバーンアウトしてしまい不完全な成熟でしたが.その後の1ヶ月の辛抱でようやく前腕の自家血管の血液透析に成功することができました（写真）。 これは.私たち専門医が周術期を通じて患者さんの転帰を見守り続けていることと.患者さんとそのご家族の信頼と崇高な意識の高さによるものです。 患者さんやご家族は.確かに.病気とそれに対する医師の治療方針を十分に理解していなければ.診察や治療に協力することはできません。