強直性脊椎炎は.主に内側の骨が侵され.脊椎の靭帯付着部が骨化し.最終的には脊椎の強直.硬直.変形を引き起こす慢性進行性脊椎関節症で.かつては関節リウマチと混同されていましたが.1970年代に血清組織可溶性抗原HLA-B27が検出されて以来.強直性脊椎炎は関節リウマチとは別の疾患となりました。 リウマトイド因子95％陰性の患者さんは.血清陰性脊椎関節症とも呼ばれ.発症は15～30年.女性より男性の方が多く.男性：女性＝14：1です。
病因：病因は不明であり.遺伝.感染.傷害が関係していると考えられる。
I. 既往歴と症状
(i) 発症
発症は通常.閑散としています。 初期症状は.食欲不振.微熱.倦怠感.衰弱.貧血などですが.小児を除いて一般に重症化することはありません。 強直性脊椎炎の症状の中には.外傷.労作.ショック.感染症などの後に起こるものもあり.注意が必要です。
さらに.この病気には顕著な家族性の集積が見られます。 欧米では.本疾患の患者の第一度近親者のリスクは一般集団の20…-40倍と報告されており.その第一度近親者の有病率は35％とも報告されています。 HLA-B27陽性の強直性脊椎炎患者の第一度近親者群において.第一度クラムの有病率は24％であり.強直性脊椎炎はB27と分離することが判明した。
(ii) 最初の症状
1.腰痛
腰痛や不快感は.この病気の最も一般的な症状です。 発症率は約90％です。 陰湿で.しばしば曖昧で.局在化が困難な病気です。 お尻の奥の痛みや違和感から始まりますが.重症の場合は仙腸関節にあることが多く.時には腸骨稜や太もも裏まで放散することもあります。 咳やくしゃみなど.腰を引っ張るような動作で痛みが悪化することもあります。 痛みは片側または断続的に始まり.両側性.持続性.硬直性へと進行します。 患者さんの中には.最初から腰痛や肩こりがある方もいます。 夜間は痛みのために睡眠が妨げられ.ひどいときには寝ている途中で目が覚めたり.ベッドから出て体を動かしてから眠りにつくこともあり.症状が活発化している兆候のひとつといえます。 重症の場合は.ベッドから起き上がることが難しく.腰を曲げたり回したりして痛みが悪化するのを避けるために.ベッドの横に移動する必要がある場合もあります。
これが.炎症性腰痛と機械的腰痛を区別する大きなポイントの一つです。
2.朝のこわばり
強直性脊椎炎の初期症状としてよく見られるものです。 早起きして腰のこわばりを感じるが.動かすと楽になる。 朝のこわばりは活動の指標にもなり.ひどい場合は一日中続くこともあります。 活動だけでなく.温湿布や温浴も朝のこわばりを和らげます。
3.腱付着部病変
腱・靭帯骨付着部の炎症は.強直性脊椎炎に特徴的な病態であり.近年注目されています。
咳やくしゃみで悪化する胸痛を訴え.時に「胸膜炎」と誤診されたり.胸痛が「心膜炎」や「非定型狭心症」に似ていることから.心臓血管外科や胸部内科を受診する患者さんもいます。 胸痛が「心膜炎」や「異型狭心症」に似ているため.循環器科や胸部外科を受診することもあります。 また.初期の症例では.吸気時の胸郭拡張が制限されるため.シルエットの可動性が軽度から中等度に低下することがあります。 しかし.代償性腹式呼吸による換気障害はほとんどなく.非ステロイド性抗炎症薬によく反応する。 頸部のこわばりや痛みは.通常.発症から数年後に起こりますが.ごくまれに.これらの症状が早期に発生することもあります。
4.末梢性関節症状
半数以上の症例で末梢性関節症状が出現します。 一般に.約20％の症例で末梢の関節病変が初発症状として現れると言われています。 末梢関節の病変は.股関節.膝関節.躁鬱病などの下肢の大関節に多く.肩や手首などの上肢の大関節にも及ぶことがありますが.指や足の指などの末梢の小関節の病変はあまりみられません。 汕頭大学医学部で診断された強直性脊椎炎295例のうち.初発症状としての末梢関節病変の頻度は.股関節.膝関節.躁部.足指.上肢.踵の順であり.それぞれ18.5%.15.5%.7.8%.2.6%.2.2%.1.3%の頻度であった。
強直性脊椎炎では.末梢の関節病変が持続しにくく.破壊的であるという特徴があり.関節リウマチと区別されます。
Calinらは.英国強直性脊椎炎協会の1,500人の患者を調査し.発症年齢が若いほど股関節病変の発生率が高く.予後も悪いことを明らかにしました。 発症年齢が高くなるにつれて.股関節の病変の発生率は低下し.重症度も低下します。 股関節病変の発生率は.海外では17〜36％.中国では60％程度までと報告されていますが.欧米人ほど重症ではありません。 また.中国人では他の末梢関節の病変の発生率も高い。
(進行すると背骨全体が下からまっすぐになり.まず腰椎の前方凸がなくなり.次に胸椎が後方凸になり猫背変形となり.頚椎の病変では頚椎の動きが制限され.頭が前屈み.胸部が平らになり腹部が突出し.横隔膜の動きに依存する姿勢に変化します）また.頸椎の病変では.胸椎の動きが制限されて.胸椎の後方凸がなくなり.胸椎の動きが制限され.腹椎が突出した姿勢になり.呼吸が困難になります。 患者は.歩行時に前方の限られた区間しか見ることができない。 この段階では痛みや朝のこわばりは見られず.炎症が残っている特定の部位にのみ痛みが残ります。 しかし.脊椎全体が強直すると.体位変換の際にバランスをとるのが非常に難しくなり.外傷にも弱くなるため.この段階で急に痛みが強くなることがあるようです。
幸い.完全強直症はまれで.約80％の患者さんが一般的な仕事をこなし.病変も脊椎の一部や仙腸関節に限定して一生を終えることができます。
(iv) 関節外症状
強直性脊椎炎は.全身性の慢性炎症性疾患であるため.脊椎.末梢関節.腱・靭帯付着部以外に他の臓器も侵される可能性があります。
1.全身症状
初期段階で見られることが多いが.初期段階以外では通常重篤化することはない。 主な症状は.衰弱.体重減少.貧血.血沈やc反応性タンパクの増加などの急性時候性反応です。 一般に.関節内側の症状が主体である場合.全身症状は軽いと言われています。
一方.末梢の関節病変が強い場合は.全身症状が顕著に現れます。
急性前部ぶどう膜炎または虹彩炎
強直性脊椎炎の一部と考えられている一方.強直性脊椎炎とHLA-B27に関連する別の疾患と考える人もいます。 強直性脊椎炎における虹彩炎の発症率は4～33％であり.強直性脊椎炎の発症に先行して虹彩炎を発症する症例もあります。 臨床症状は急性発作で.多くは片側性です。 痛み.涙.羞明などの症状があります。 身体検査では.角膜周囲のうっ血と虹彩の浮腫を認める。 虹彩が癒着している場合.瞳孔は不規則な縁取りで収縮していることが確認されます。 スリットランプ最終検査では.前房に大量の滲出液と角膜の沈着が見られる。 1回の発作は約4〜8週間続き.通常.後遺症はありませんが.しばしば再発します。
3.循環器系症状
しかし.心血管系の病変はまれです。 しかし.強直性脊椎炎の症状として重要なカテゴリーでもある。 臨床的には.エピソード性大動脈炎.大動脈下線維症.大動脈弁閉鎖不全.僧帽弁逸脱・僧帽弁閉鎖不全.心拡大.房室ブロック・束枝ブロック.拡張型心筋症.心膜炎などがあります。 強直性脊椎炎の心血管病変はHLA-B27と密接な関係があり.女性よりも男性.中国や日本よりも欧米での発症率が非常に高いことが報告されています。
強直性脊椎炎における心臓伝導系障害の発生率は.病気の経過とともに増加します。 ある統計によると.伝導系機能障害は罹患15年後で2.7％.30年後で8.5％に発生し.その発生率も末梢関節優位のものでは高く.一般例の約2倍とされています。 場合によっては.完全房室ブロックが起こり.非対称性を発症することがあります。 強直性脊椎炎は心伝導系機能障害の重要な原因であり.その真の発生列はこれまでの統計よりはるかに高い可能性が示唆されており.注意が必要である。
4.肺の症状
本疾患の後期によく見られる関節外症状で.通常.罹病期間が20年以上の方に発生します。 臨床的には無症状の場合もありますが.咳.痰.息切れ.あるいは喀血を伴う場合もあります。 進行すると胸郭の動きが制限され.両上肺.特に肺尖部の線維化.嚢胞変性.さらには空洞化が進行し.肺機能がさらに損なわれることがあります。 後期には日和見感染を併発することが多い病気です。
強直性脊椎炎の後期には.脊椎と胸鎖関節の骨化により.胸郭の硬直と胸骨後方の疼痛圧迫がみられます。 胸部X線写真では.胸鎖関節の狭窄と癒合.肋骨と椎体および横突起の癒合.ため息相での肋骨の挙上の減少または消失が認められる。 このとき.横隔膜による呼吸を補う必要がありますが.腹式呼吸は腹圧を高め.患者さんによっては鼠径ヘルニアが発生することがあります。 したがって.予後を改善するためには.早期診断.早期治療.医療スポーツが本当に重要なのです。
5.神経・筋の症状
これまで強直性脊椎炎の神経症状や筋症状は.一般に椎体骨折や亜脱臼などの後期二次症状によって引き起こされると考えられており.十分な注意が払われてきませんでした。
脊椎強直症になった後は.通常.重度の骨粗鬆症を合併しているため.軽微な外傷でも骨折を起こしやすい病気です。 脊椎骨折は頚椎.特に第5頚椎と第7頚椎に発生しやすく.死亡率の高い合併症である。 外傷後の首や背中の痛み.四肢のしびれがある患者は.脊椎骨折の可能性を除外する必要がある。
6.腎障害
強直性脊椎炎における腎障害は少なく.主にlgA腎症や腎アミロイドーシスなどがあります。 IgA腎症は.炎症性腸疾患と関連があると考えられています。 一方.アミロイドーシスは通常.二次的なものです。
7.前 立腺炎
本疾患は.慢性前立腺炎では健常者よりも多く見られると報告されています。
診断：早期診断が難しい.腰痛と股関節痛.脊椎の活動制限が主な特徴で.胸部前弯.胸部の拡大と縮小≤2.5cmが続く。X線検査が重要で.両側の仙腸関節は拡大→侵食→硬化と強直の変化が起こり.脊椎は竹状骨化の変化.臨床検査患者はほとんどが軽い貧血.それは速く沈み.リウマトイド因子陰性.HLA-B27陽性である。
X線上では.初期病変として仙腸関節に関節輪郭の不鮮明さ.関節軟骨下の骨密度増加の毛状ガラス様帯.次いで関節破壊の過形成.関節腔の狭小化と消失.骨強直.初期脊椎に骨粗鬆症.その後小関節の不鮮明さと狭窄.靱帯石灰化.椎間板繊維性骨化.椎体間骨橋形成.広範囲靭帯石灰化.脊椎に 軽度の貧血.軽度の白血球の上昇.赤血球の落下速度の上昇が90％の患者で認められ.臨床検査ではリウマトイド因子が95％陰性.HLA-B27が90％陽性であることが確認されています。
小児の強直性脊椎炎
14歳以前に発症した強直性脊椎炎を小児強直性脊椎炎と呼びます。 小児の強直性脊椎炎は実は珍しくなく.欧米で報告されている強直性脊椎炎の約10％.小児の慢性関節炎の15～20％を占めると言われています。 中国のPLA総合病院は.当初小児の乏突起関節リウマチと診断された24例のうち.19例が小児の強直性脊椎炎と一致したと報告しました。 1990年から1992年の3年間にカントゥ大学医学部に入院した強直性脊椎炎は288例で.そのうち小児は36例（12.5％）であった。 現在.小児強直性脊椎炎の臨床診断は.ほとんどの患者さんが発症から数年後に典型的な強直性脊椎炎の症状を呈するため.レトロスペクティブな研究に基づいて行われています。
(i) 臨床的特徴
1.罹患率
この病気は年長児に多く.女性よりも男性の方が多く.男女比は約7.1です。汕頭大学医学部で診断された36例のうち.33例が男性.3例が女性で.男女比は11：1.発症年齢は7〜16歳.平均13.4歳でした。 統計によると.発症から1年以内に腰痛.朝のこわばり.運動制限.X線による仙腸関節炎などの症状が出たのは12-24Xのみである。 一方.80～90％の症例は末梢性関節炎や腱付着部病変を主症状とし.下肢が主体であることがほとんどです。 通常.関節数は10以下.多関節型というよりは乏突起型.片側または非対称型であることが多い。 患者によっては.高熱や微熱の持続.体重減少.筋力低下.貧血.白血球の上昇.低ガンマグロブリン血症などがみられることがあります。
(1）Seronegative enthesopathy and arthritis syndrome：17歳以前に発症し.リウマトイド因子.抗核抗体.関節炎が陰性の腱性肢体不自由.寡動性関節症.関節炎を指す（SEA症候群）。 SEA症候群は.17歳以前に発症し.リウマチ因子と抗核抗体が陰性の疾患群です。 本疾患は.発症年齢.性別分布.家族歴.血清リウマトイド因子.抗核抗体.HLA-B27の点で小児関節リウマチと異なる。 臨床症状は小児強直性脊椎炎に類似しており.一般に強直性脊椎炎の初期症状または軽症と考えられています。
(2) HLA-B27陽性小児慢性関節炎：小児慢性関節炎を長期（10年以上）追跡調査した結果.HLA-B27陽性者の50％以上が強直性脊椎炎を発症するが.HLA-B27陰性者は強直性脊椎炎やX線仙腸関節炎を発症していない。 このことから.HLA-B27は小児の強直性脊椎炎の診断に重要な手がかりとなることが示唆された。
(3) 小児強直性脊椎炎の診断：主に病歴に基づく。 小児の強直性脊椎炎の診断は.病歴.徴候.臨床検査に基づいて行われます。通常.X線検査は主な根拠となりません。
女性の強直性脊椎炎
1950年代の疫学データでは.男女比は16〜9：1でしたが.病気の解明が進むにつれ.女性患者の発見率が上がり.欧米では男女比8〜5：1が一般的とされています。 男女比は1：1と報告されていますが.その後の研究でも男性に多いという報告が続いています。 強直性脊椎炎の有病率が男女で異なることについては.納得のいく説明がありません。 職業や妊娠がこの病気に与える大きな影響はなく.性ホルモンの役割も不明である。女性の平均発症年齢は26.8歳で.男性の20.8歳より6歳遅い。著者らが行った285例の解析では.女性の平均発症年齢は25.4歳で.男性の22.3歳より3歳遅かった。
また.女性の強直性脊椎炎の特徴として.男性に比べて膝を中心とした末梢関節病変の発生率が高く.欧米の報告ではそれぞれ50％.25％とされています。 また.恥骨結合への浸潤は男性よりも女性に多くみられます。
重症度については.一般に女性の方が脊椎全体の病変が少なく.重症度が低いとされています。 201例の著者らの分析では.男性群の37.2％.4L 6％.2l.2％がそれぞれグレードI.-.N ISの腸骨関節炎であり.女性群の54.3％.34.3％.11.4％がグレードI.-.N ISの腸骨関節炎だった。男性の36.1％は脊椎に椎間橋形成／竹様変化があったが.女性群のグレードI.-.N IS腸骨関節炎はそれぞれわずか8.6％にすぎなかった。
女性と男性の強直性脊椎炎の違いは.臨床診断や鑑別診断に役立つだけでなく.この病気の研究をさらに進めるための手がかりとなるものです。
B27陰性強直性脊椎炎
HLA-B27陰性とHLA-B27陽性の強直性脊椎炎は.共通の臨床的特徴を有していますが.以下のような違いもあります：I. B27陰性患者は一般に発症年齢が高く.急性虹彩炎はB27陽性患者より少ないが.乾癬.潰瘍性大腸炎.クロノルキア症に合併することが多い。 一方.B27陰性の患者さんは一般に軽症で.家族性に凝集することはほとんどありません。 両者の臨床像の違いは.遺伝的資質が関係していると思われます。
予防：原因不明のため.予防は容易ではなく.発症したら早期に治療し.進行を遅らせる必要があります。
初期・中期治療の主な目的は以下の通りです。
1. 炎症を抑え.症状を和らげる
2. 脊椎や股関節の硬直を防ぎ.最適な機能的ポジションを維持するため
3. 治療による副作用を避ける
保存的治療の概要
1.非ステロイド性抗炎症薬：望ましいが.個別治療が重視される。 短期間の使用で症状は改善しますが.あまり早く中止すると抗炎症作用の発揮に寄与せず.症状が再発する恐れがあります。
2.スルファサラジン（SSZ）：末梢性関節の滑膜炎の改善に適しているが.脊椎関節病変への効果については結論が出ていない。 現在.中国では一般的に使用されている。
3.メトトレキサート（MTX）：NSAIDsやサラゾスルファサラジンが無効な患者さんに有効な場合があります。
一般的には手術は必要ありませんが.股関節の機能障害や脊椎の強直が動作に影響する場合は.股関節形成術や脊椎骨切り術が行われます。