クローン病は.分節性腸炎.クローン病とも呼ばれ.かつては回腸を中心に.粘膜から始まって腸壁全体に浸潤する炎症性病変のことを指していました。 現在では.この炎症性病変は消化管全体に発生することが分かっています。 クローン病の外科的合併症には.腸閉塞.腸穿孔.消化管出血.腸瘻.腹部感染症などがあります。 これらの合併症はしばしば交互に起こり.栄養失調や臓器機能不全を引き起こし.重症の場合は死に至ります。
内科的治療の原則は.主にクローン病の寛解を誘導し維持することであり.合併症の発生を予防することではありません。 外科医はクローン病手術の合併症の発生を熟知し.重篤な合併症や死亡率の発生を抑えるために適切な介入を行うべきである。
I. 外科的合併症の種類と外科的治療の原則
1.腸閉塞
腸閉塞の主な原因は.潰瘍修復後の炎症性病変の再発や瘢痕性狭窄であり.粘膜の炎症性浮腫が狭窄や閉塞を悪化させることがあります。 狭窄は回腸末端部や回腸肛門部にも発生することがあります。
腸閉塞を併発したクローン病では.まず手術以外の治療を試みることができます。 非外科的治療の第一段階として.絶食.完全非経口栄養補給.胃腸の減圧.成長抑制剤治療が行われます。 閉塞が除去されれば.経口栄養を再開する緊急性はありません。 その代わり.経腸栄養剤を投与します。 経腸栄養剤は.ベプリドなど消化管への負担が比較的少ない前消化液が選ばれ.24時間連続経鼻栄養で.徐々に増量していきます。 経腸栄養を全量実施し.栄養失調をほぼ改善してから経口栄養を再開する。
上記の保存的治療法では.摂食後に必ず閉塞が再発または繰り返される場合.閉塞した腸管セグメントの外科的切除を検討することがあります。 重大な閉塞のない腸管セグメントについては.短腸症候群の発症を回避するために切除する必要はありません。 また.腸壁に炎症のない短い狭窄部では.閉塞部を切断して形を整えることで閉塞部を除去することも可能です。
2.腸管穿孔・腸管瘻孔
急性穿孔は閉塞部の近位端で発生し.びまん性腹膜炎を引き起こし.緊急手術が必要となります。 開腹手術.穿孔した腸管の切除.術後の継続的なダブルトロッカーフラッシングなど.感染対策が手術の主軸となる。 腸壁の炎症がひどく.全身状態が悪い場合は.腸の吻合を行わないこともあります。 感染源のコントロール後.小腸や大腸の二重ストーマを行う。 3ヵ月後.感染症をコントロールし.栄養状態を改善し.腸の癒着を解除してから消化管の再建手術が行われます。
クローン病患者には腸瘻のパターンがあり.初発では回腸末端が優位で.唯一自然瘻が見られる。 自然瘻孔の患者さんでは.腹部膿瘍形成の程度は様々です。 このような患者には.腹部膿瘍のドレナージに続いて腸瘻セグメントの切除というダメージコントロールの段階的な手術プロトコルを用いることができる。
膿瘍のドレナージ方法には.穿刺による留置・排液.切開してドレナージ用チューブを留置し.病変腸管の近位ストーマを形成する開腹膿瘍があります。 膿瘍の治療と同時に一期的吻合のために腸管を切除することは得策ではありません。 腸管吻合を伴う腸管切除術は.膿瘍のドレナージ後.患者の全身状態が改善した後に行うべきである。
再発例の多くは回腸吻合部である。 再発は.内視鏡的再発.症候性再発.手術合併症の再発に分けられる。 したがって.術後患者.特に回盲部切除を伴う回腸吻合術を受けた患者には.定期的に内視鏡検査を実施する必要があります。 内視鏡検査で潰瘍面が3つ以上ある場合は内視鏡的再発と定義し.その時点で内科的治療を強化してクローン病の寛解を誘導する必要があります。
また.クローン病活動性指標スコア（CDAI）を用いて.クローン病が症候性再発であるかどうかを評価することができます。 症状的な再発であれば.寛解を誘導する治療を直ちに開始する必要があります。 腸管瘻が生じた場合は.栄養不良を改善した後.再手術により回腸肛門吻合を再建することが可能である。 術後は再発防止のため.サラゾピリジンまたはリアノジンを経口投与すること。
重症例では.回盲部瘻.腸膀胱膣瘻.小腸大腸瘻が生じることがあります。 短腸症候群は腸内瘻の発生後に起こり.下痢.栄養失調.出血などを経験することがあります。 このような患者さんは.診断がはっきりしてから緊急に手術するのではなく.全身状態が良くなってから外科的治療を行うようにしましょう。
回腸十二指腸瘻の場合.回腸セグメントまたは回盲部セグメントを切除し.回腸吻合または回盲部吻合を行うことが可能である。 小さな十二指腸瘻の場合.切除して修復することが可能です。 十二指腸瘻が大きい場合は.空腸十二指腸Roux-en-Y吻合術を行うことも可能です。 膀胱内小腸瘻の場合は小腸瘻切除術.膀胱内瘻の場合は瘻孔切除術と膀胱修復術が可能である。
3.胃腸の出血
クローン病では消化管出血がよく見られ.出血性出血が主体です。 主に広範なクローン病の患者さんに発生します。 破裂した潰瘍からの出血や.腸壁の血管を侵食した潰瘍からの出血が見られることもあります。 クローン病の患者さんは.ビタミンKの吸収の主な部位である回腸病変が多いので.ビタミンKの吸収障害を併発していることが多いのです。
ビタミンKの吸収障害は.肝凝固因子II.VII.IXおよびXの合成障害を引き起こし.プロトロンビン時間および国際標準化比の増加によって証明されるように.凝固機構の障害を引き起こす。 その結果.クローン病患者の出血は.簡単に止まらない易出血性が特徴です。 出血量は多く.出血時間は長いのが特徴です。
消化管出血を伴うクローン病には.凝固機構の回復を促すために.寒冷降下点滴やビタミンK注射を行うことがあります。 出血量の多い患者では.ダメージコントロール蘇生法の原則に従い.包括的な血液成分の補充に重点を置き.濃厚赤血球のみの輸血は避けるべきである。
凝固機序が改善しても出血が改善しない場合は.大血管出血の有無を調べるためにDSAが実行可能であり.その場合は塞栓術で止血することが可能です。 必要であれば.外科的止血術の適応となる。 また.重大な出血を伴わない活動性のクローン病患者に対しては.ホルモン剤や免疫抑制剤を適度に使用してクローン病の寛解を誘導することも可能であり.この方法は出血を伴う患者の一部に対して有効であると考えられる。
4.腹部感染症
自然瘻孔や再発瘻孔の患者さんでは.腹部感染症が起こることがあります。 クローン病の手術直後に発生する吻合瘻は.腹部感染を伴うこともあります。 腹部感染症では.腹部膿瘍が最も多く.次いでびまん性腹膜炎が多い。 クローン病における腹部感染症の治療対策としては.ドレナージ.デブリードマン.感染源の確定管理などの感染対策.適切な抗菌薬の使用.免疫調整対策などが挙げられます。
II.周術期管理の原則
1.栄養失調の是正
クローン病と併発する栄養失調は非常によくあることです。 栄養失調の原因としては.広範な腸の病変により.栄養の消化吸収が悪くなっていることなどが挙げられます。 不完全または完全な腸閉塞は.エネルギーとタンパク質の吸収障害を引き起こします。 また.腸瘻による腸液の喪失は.栄養基質の消化・吸収の障害につながることもあります。 栄養不良は.クローン病に伴う感染.穿孔.出血などのストレス要因による異化作用の増加によってさらに悪化する可能性があります。 副腎皮質ホルモンの長期使用は.タンパク質の同化を阻害し.異化を増悪させる。
栄養失調に対しては.腸管が正常に機能していれば.胃に鼻から栄養を入れる経腸栄養法が検討されることもあります。 胃の機能障害がある場合は.経鼻から腸管へのサポートによる経腸栄養を検討することもあります。 栄養液は24時間連続点滴で投与すること。 栄養液は.体外受精前の経腸栄養液が好ましい。 このような経腸栄養液は.クローン病の寛解導入・維持に資するとともに.栄養状態を迅速かつ効果的に改善し.栄養液の抗原性を低減できることから選択されています。
ある研究では.複合栄養不良のクローン病患者において.術前の完全非経口栄養補給の期間を経て.術前に明らかに存在した炎症性病変が術中に有意に減少または消失したことは驚くべきことであったという。 したがって.クローン病の寛解を誘導するために特別に完全非経口栄養を使用する役割があるのです。 そのメカニズムは.外来抗原による腸管粘膜への刺激の排除と推定される。
その後.特に思春期のクローン病患者さんにおいて.経腸栄養剤が同様の効果を発揮することが分かってきました。 近年.私たちはロドプシンを併用した経腸栄養によるクローン病の寛解誘導効果を観察し.経腸栄養がクローン病活動性スコア（CDAI）を有意に低下させ.さらにクローン病患者の栄養状態を有意に改善することを明らかにしました。 当科に入院したクローン病患者全員に周術期に経腸栄養剤を投与し.満足のいく結果を得た。
2.ホルモン剤.免疫抑制剤の副作用をなくす。
クローン病患者の薬物療法は.5-ASA.ホルモン剤.免疫抑制剤.抗TNF抗体などの効果に基づき行われます。 これらの薬剤は.効き目が増すと同時に毒性も増しています。 毒性が穏やかな5-ASAを除き.手術患者に大きな影響を与える薬剤としては.感染に対する抵抗力が低下する免疫抑制.組織合成の低下や栄養失調をもたらすホルモン剤などがあります。
外科的合併症のある患者さんは.クローン病の活動期にあることが多く.一般的にこれらの薬剤を使用しています。 穿孔や瘻孔に伴う感染症をクローン病活動と勘違いして投薬が強化され.手術部位感染（SSI）や手術後の組織治癒不良のリスクが高まるケースもあります。 このため.ホルモン剤や免疫抑制剤を使用している患者さんは.手術が予定される前に.その毒性がほぼ治まるまで一定期間.そのような薬剤を中止する必要があります。 外科的合併症に対しては.まず比較的侵襲の少ない方法で緩和を図ります。 経皮的膿瘍穿刺・ドレナージ.消化管減圧術などの措置。
3.凝固障害メカニズムの改善
前述したように.クローン病の患者さんでは.回腸末端病変によりビタミンBやビタミンKの吸収が悪くなっていることが多いのです。 術前にプロトロンビン時間や国際標準比のモニタリングを行うことは日常的に行われています。 これらの指標に異常がある場合は.速やかに修正する必要があります。 緊急手術の場合は.寒冷沈降法と血小板輸血で一時的に対応することができます。 また.術後は日常的なモニタリングと予防を行う必要があります。
4.抗感染症薬の適正使用
閉塞性疾患で手術したクローン病患者に対しては.抗感染症薬の使用は主に予防的であり.クラスⅡの腹部切開に準じて予防的に使用することが可能である。 腸瘻を伴うクローン病では，カテゴリー3の切開に準じて抗感染症薬の予防的使用を行うか，瘻孔検体から術前の細菌培養を行い，予防的使用の指針とすることが可能である。
膿瘍のある患者には.腹部複雑性感染症の治療の原則に従って.抗菌薬を投与する必要があります。 つまり.膿の細菌培養を行い.通常は腸内細菌科の抗菌薬を経験的に使用し始めるということです。 培養結果が出れば.治療への反応を考慮し.薬の調整を決定します。
クローン病の患者さんは.免疫抑制が重なるため.真菌感染症になりやすいと言われています。 抗真菌剤は.すでに広域抗生物質が投与されているにもかかわらず発熱がある「スーパー感染」患者に経験的に使用されることがあります。 真菌培養の結果は.細菌培養のための各種体液検体の取得とともに.真菌感染症の予防と治療を適時に行うために留意する必要があります。 また.真菌感染症の予防と治療には.経腸栄養の回復が効果的である。
5.再発防止
閉塞.穿孔.腸瘻の手術後のクローン病のリスクのひとつに再発があります。 再発は.即時再発と遅延再発に分けられる。 術後の積極的な非経口・経腸栄養補給は.クローン病の再発防止に有効な手段である。 腸の機能が回復してから適時5-ASA錠やロドプシン錠を使用することが.再発防止に効果的です。 術後の大腸内視鏡検査や血沈を定期的に確認し.CDAIスコアを実施して適時介入することで.手術合併症の発生を抑制する必要がある。
結論
クローン病患者の増加や認知度の向上に伴い.外科的合併症により外科的手術が必要となるクローン病患者も増えています。 外科医は本疾患の外科的合併症の発生を熟知し.腸閉塞.穿孔.腸瘻などの合併症を伴うクローン病のさらなる悪化を効果的に防ぐために適時に介入する必要があります。