1.閉塞性動脈硬化症とは？
国民の食生活構造の変化.脂肪性食品の摂取量の増加.一人当たりの平均寿命の伸びに伴い.動脈硬化症は中国の中高年の最も多い疾患となり.60歳以上の罹患率は79.9％に達しています。動脈硬化性閉塞性疾患は.全身性動脈硬化症の四肢における局所症状で.主に内膜の動脈硬化性プラーク.中間層の組織の変性や石灰化.内腔の血栓症.動脈壁の破壊.やがて内腔の狭窄.さらには完全閉塞が起こり.患肢に急性または慢性の虚血症状を引き起こし.重症例では四肢壊死に至ることがあるそうです。
2.動脈硬化性閉塞性疾患の原因は何ですか？どんな人が動脈硬化性閉塞性疾患になりやすいのでしょうか？
この病気の原因はまだ不明で.いろいろな要因が重なって発症している可能性があります。この病気は高脂血症と密接な関係があります。低比重リポ蛋白は動脈の動脈硬化を促進し.高血圧.高脂血症.免疫複合体は動脈の内膜を傷つけ.その後にリポ蛋白の浸潤.血小板の接着.平滑筋細胞の増殖.脂質の沈着などの病変を引き起こす可能性があるのです。本疾患の発症に関連する因子として.高血圧.糖尿病.喫煙.肥満などがあげられる。したがって.高血中脂質.高血糖.高尿酸.高体重.高血圧.高血液粘度.高年齢.高精神ストレス.高喫煙習慣.低運動といった「九高一低」の中高年は.動脈硬化性疾患のリスクが高く.そのほとんどが50歳以上の患者に発症すると言われています。人体は30歳くらいから動脈に脂質が沈着し始めるので.中年以降は自分の動脈の動脈硬化に注意を払い.毎年定期的に病院で動脈血管検査を受けなければなりません。
3.下肢動脈硬化性閉塞性疾患の典型的な症状は何ですか？
動脈硬化性閉塞性疾患の臨床症状は.主に動脈の狭窄や閉塞による四肢の局所的な血液供給不足に起因しています。閉塞病変がいかに広範であっても.病変の進行が遅く.有効な側副血行路が確立されていれば.明らかな臨床症状はなく.逆に.初期には典型的な臨床症状が出現してきます。下肢動脈硬化性閉塞性疾患は.発症の程度により臨床的に4つのステージに分けられます。
第一段階（軽度の主訴期）：患肢の皮膚温低下や冷感.あるいは軽度のしびれ.活動後の易疲労感.足`が出やすくコントロールしにくい.皮膚が薄くなる.栄養不足.髪が減りやすく抜けやすい.など。
第2段階（間欠性跛行期）：歩くと虚血と低酸素のため.ふくらはぎの筋肉が痙攣を起こし.痛みと疲労が生じ.一旦止まって休む必要があり.症状が改善するのを待ってから歩き続けるため.症状が繰り返されるようになります。
第三段階（安静時痛期）：下肢の虚血が悪化すると.側枝の補償が著しく不足し.下肢の筋肉と神経に虚血性疼痛が現れ.最も多い症状は.一晩中眠れない.膝を抱えて座り.下肢が垂れ下がり.虚血を悪化させない限り持ち上げることができない.この時期.患者は大きな精神と身体の痛みを感じています。
第4段階（組織壊死期）：虚血肢に組織壊死が起こり.皮膚温度が著しく低下し.肢端に潰瘍が現れ.足指は暗紫色の壊死性能を示し.次第に足.足首.さらにはふくらはぎまで上方に進展し.血液を通じて毒物が体内に入り.全身中毒が起こり.生命に深刻な脅威を与えるようになります。
4.下肢動脈硬化閉塞性疾患の臨床段階がありますか？また.その治療の指針的な意義は何ですか？
2000年にPan-Atlantic Interventional Societyが.動脈狭窄・閉塞病変の長さと種類によってTASC type A, B, C, Dに分類し.軽度から高度まで.治療法選択の一定の指針的な意味を持っています。しかし.通常の治療の原則は.B型の患者さんには血管内治療が.C型の患者さんには従来の外科的治療が勧められることが多いようです。
5.動脈硬化は人体にどのような害を及ぼすのでしょうか？
動脈硬化は全身の動脈にある程度影響を及ぼすので.全身疾患と呼んでいます。動脈硬化を放置しておくと.心臓や脳の血管に影響を及ぼし.致命的な結果を招くことがあります。間歇性跛行については.良性の病気のようで.数年間は安定しており.末梢血管疾患の患者さんの1〜3％程度は.年々病状が悪化していくそうです。つまり.10年経っても10～30％の患者さんしか悪化しないのです。そのため.動脈狭窄の患者さんすべてを外科的に治療するわけではありません。しかし.病変を悪化させる要因はいくつもあり.まずはそれを治療する必要があります。その要因とは.喫煙.運動不足.高脂血症.コントロールされていない糖尿病.高血圧などです。医学的なアドバイスを受けない間欠性跛行の患者さんは.通常.病気が進行しており.切断（つま先）の危険に直面する可能性があります。
6.動脈硬化性閉塞性疾患を予防するには？
悪い習慣を改め.禁煙し.高脂肪の消化の悪い刺激物を控え.軽い食事にし.野菜や果物.豆類を多く食べることです。高血圧.高脂血症.糖尿病がある場合.積極的に原疾患を治療することです。肥満の患者は体重を減らすこと。適切な運動は側枝循環を増加させることができますが.重いものを動かさないようにします。患肢を温め.足を乾燥させ清潔に保ち.足の爪を適切に切り.適切な靴と靴下を履き.怪我をしないようにします。
7.動脈硬化性閉塞性疾患はどのような検査をすればよいのですか？
加齢に伴い.多くの病気が足の痛みや不快感を引き起こすので.その原因を調べることが重要です。クリニックでの様々な検査は.症状が動脈疾患によるものかどうかを特定するのに役立つことが多く.さらに動脈の狭窄や閉塞の部位を特定することができ.今後の治療法を選択する上でも重要です。一般的な検査は
(1)一般検査：胆汁うっ滞.中性脂肪.リポ蛋白電気泳動などのパッケージライブ脂質測定。定期的な心電図と心エコー検査は.心機能を把握し.心筋虚血につながる冠動脈の動脈硬化の有無を確認できます。眼底検査は.眼底動脈硬化の有無を直接観察し.硬化の程度と進行速度を判断し.頭部虚血の程度を明らかにすることが可能です。X線透視では.腹部大動脈や下肢動脈の石灰化陰影や不規則な石灰化斑を検出することができ.診断上特に有用である。
(2) 四肢のセグメント別動脈圧測定。ドップラー超音波聴診器を応用した非侵襲的な検査で.四肢の動脈血圧を調べます。動脈閉塞性疾患による間欠性跛行の有無を鑑別するために.下肢を静的・動的の両状態で検査する必要がある場合が多く.動的検査に基づいて跛行の距離を測定し.治療法を決定することができる。
(3) カラー超音波ドップラー検査は.近年広く用いられている非侵襲的な検査法であり.簡便で実施しやすく.内腔形態.内膜硬化プラーク.血流状態など.動脈の局所病変をよりよく示すことができる。現在では.動脈経路全体と病変を表示する連続走査式超音波血管造影法もあります。また.グラフトの術後経過観察には.カラー超音波ドップラー法が一般的に用いられているが.この方法では.満足のいく結果を得るためには熟練した検査者が必要であり.また.ある深い部分の血管を描出することが困難である。
(4) 動脈造影とデジタルサブトラクション血管造影は.最も正確な検査方法であり.血管疾患の診断に最も重要な手段の一つであり.動脈閉塞性疾患の診断に大きな価値を持つ。動脈造影は.動脈の形態を明瞭に示し.動脈閉塞部位を特定するだけでなく.閉塞部位の遠位血管や側副血行の成立状況を詳細に知ることができ.外科的治療方針の決定や予後の推定に役立つとされています。しかし.インターベンション的な方法であり.特に腎不全の患者さんでは造影剤の使用が制限される場合があります。そのため.この方法は主に手術や経皮的インターベンションが必要な患者さんに使用されます。
8.CTアンギオグラフィ（CTA）または磁気共鳴アンギオグラフィ（MRA）
CTAまたはMRAは.CT室やMRI室にある大きな装置で行う必要がありますが.通常.末梢静脈に少量の造影剤を注入する検査で.安全で迅速な検査ですが.重度の腎不全がある場合は慎重に行う必要があります。カラードップラー超音波検査などでも病変に関する多くの有用な情報を得ることができますが.CTAやMRA検査では動脈病変部位や遠位動脈についてより正確な情報と画像を得てから治療を進めることができます。
9.動脈硬化性閉塞性疾患はどのように治療すべきですか。
非外科的治療と外科的治療に分けられます。
非外科的治療には食事管理.適度な運動.禁煙.保温.脂質低下剤.血管拡張剤.漢方薬の使用.抗血小板凝集.四肢の陰圧治療による側副血行の確立を促進することなどがあります。非外科的治療は下肢動脈硬化閉塞の進行を遅らせるだけで.下肢動脈硬化の血管の狭窄と閉塞を根本的に解決することはできません。
外科的な治療 病変の位置.程度.範囲と側副血行によって.動脈バイパス手術.動脈内膜切除術.卵管移植術.静脈動脈化手術などで.患肢への血液供給を増加させることが可能です。
患者さんは病気の進行段階によって.個別の治療方法を選択する必要がありますので.治療のために血管外科医を選択し.患者さんの個別の治療を行うことが非常に必要です。
10.下肢の動脈硬化を治療する他の方法はありますか？
血管内治療とは.外科的切開や全身麻酔を行わず.X線監視下で狭窄・閉塞した動脈を血管の内腔から開通させることで.血管内治療と呼ばれます。この方法は.低侵襲で簡単に行え.効果的で再現性が高いという利点があります。血管内ステント留置術.血管内硬化性プラーク紡糸術.超音波・レーザー血管内膜形成術などがあります。その中でも血管内ステント留置術は.世界的に見ても比較的成熟した技術です。
11.内膜低侵襲治療の効果は良いのでしょうか？従来の手術方法と何が違うのですか？
国内外の症例をまとめて分析したところ.下肢動脈硬化閉塞症に対する内腔治療ステント留置術の成功率は平均90％以上で.合併症は10％以下です。下肢動脈硬化閉塞症の最初の再狭窄から1年で80～98％.5年で45～80％の開存率で.バイパス手術よりはるかに低侵襲で.血管内部から狭窄部を開くため.初期と中期の開存率が高く.安全で確実な一連の 従来の外科的方法は.より成熟した方法である。
従来の手術法はより成熟した方法ですが.その限界は比較的大きなリスクであり.これらの手術法はしばしば全身麻酔を必要とするため.下肢動脈硬化閉塞性疾患に重篤な心血管・脳血管障害や糖尿病を合併している患者には適さないということがあります。
12.内膜治療後も薬を飲み続ける必要がありますか.その場合.どのように薬を調節すればよいですか？
現在の治療経験を見る限り.ステントを血管内腔に留置して患肢の血液供給を改善しますが.病気の原因は除去されず.内膜過形成により長期的に再狭窄を起こす可能性があり.さらにステントは金属異物であるため血栓症を誘発する可能性があると言われています。
術後の厳格な血圧管理（酒石酸メトプロロール錠12.5mg2/日.一硝酸イソソルビド40mg1/日.ニフェジピン徐放錠40mg2/日.血圧により速やかに調整）とスタチン系脂質調整薬1錠1/日を少なくとも半年から1年間継続する。コレステロールは4.68mmol/L未満に低下.LDLコレステロールは2.6mmol/L未満.空腹時血糖値は4.4～6.7mmol/Lに維持.1～3ヶ月に1回の定期内科外来受診.血圧・脂質・血糖値のチェックが推奨される。経口抗血小板薬.微小循環薬.一般的に使用されるのは：アスピリン100mg.1回/日.長期内服。クロピドグレル（ボリバール）75mg.1回/日.通常のステントを留置した患者では少なくとも1ヶ月間.薬剤コーティングステントを使用した患者では少なくとも9ヶ月間.内服する。定期的に凝固機能を確認し.過量投与による出血を避けるため.内服薬の投与量を調節してください。
13.内腔治療後.定期的な健康診断に通院する必要がありますか？
定期的な診察の目的は.手術後の治療効果を観察し.新しい症状や出現した疾患を早期に発見し対処することであり.退院後半月.1ヶ月.2ヶ月.半年.1年.その後は半年ごとに外来でのフォローアップを行うことが望ましいです。特殊・緊急事態の場合は.いつでも外科医または救急医に連絡し.早期かつ適切な処置を行う。術後再狭窄は通常術後3～6ヶ月に起こりますので.必要に応じてこの時期に動脈超音波検査やCT血管造影を行い.ステント開存性の評価や内皮増殖の確認を行うことができます。
14.退院後の注意点は？
退院後の注意点として.以下の3点が挙げられます。
(1)運動療法：トレッドミル運動と歩行は跛行に対して最も効果的な運動です。運動強度：歩行速度は3～5分.すなわち痛みを伴う跛行症状が誘発されるときの速度とし.この負荷で中程度の痛みの症状が出るまで歩き.その後.立ったり座ったりして休んで症状を緩和させ.その後上記のような歩行を継続することです。運動の持続時間 運動→休息→運動のプロセスを各運動セッションで繰り返す必要があります。最初の運動は合計35分の歩行とし.その後1回の運動を5分ずつ増やして合計50分の歩行が終了するまで.この運動強度と運動時間を継続すること。運動頻度：週3～5回程度とする。
(2) 生活習慣と危険因子のコントロール：禁煙・禁酒.減塩・低脂肪食.低密度リポ蛋白（LDL）100mg/dl以下のコントロール.糖化ヘモグロビン7％以下になるように血糖コントロール.血圧140/90mmhg以下.糖尿病・腎臓病合併時は血圧130/80mmHg以下にコントロールすること。
(3) 退院後は抗血小板薬.微小循環改善薬の長期内服が必要であり.定期的に血液凝固指数を確認し.内服薬の投与量を調整し.過剰投与による出血を避ける。