糖尿病性腎症（DN）は.糖尿病の慢性微小血管合併症として最も一般的であり.糖尿病患者の主要な死因の一つである。 現在までのところ.糖尿病性腎症に対する特別な治療法はなく.臨床的には早期介入と包括的な治療が重視されており.具体的な手段としては以下のようなものがあります。
1.たんぱく質の摂取を制限する
タンパク質の過剰摂取は.血中のタンパク質の代謝物（クレアチニン.尿素窒素など）を増加させ.患者さんの腎臓への負担を増やすため.糖尿病性腎症の患者さんは.良質の動物性タンパク質（卵.乳製品.赤身肉.魚など）を主軸に.低タンパクの食事（占める割合が
2/3）必須アミノ酸の供給を確保するためです。
具体的な計画としては.腎機能が正常な場合は.1日のタンパク質摂取量を0.8～1.0g/kg体重.クレアチニンクリアランスが低下し腎機能が低下すると.タンパク質制限が厳しくなり.1日のタンパク質摂取量は以下のようにコントロールされます。
クレアチニンクリアランスが低下し.腎機能が低下している場合には.タンパク質の摂取量を1日0.6g/kgとより厳しく制限し.化合物のa-ケト酸（商品名：カイトン）を同時に服用します。 注）低タンパク食で治療する場合は.十分なカロリー（最大で
30～35kal/kg）で.自身のタンパク質や脂質の分解が進み.腎臓への負担が大きくなり.栄養失調になる可能性があるためです。
2.血糖値の厳格なコントロール
米国のDCCT（Diabetes Control and Complications Trial）やUKPDS（UK Prospective Diabetes Study）によると.2型および1型糖尿病患者のいずれにおいても良好な血糖コントロールが不可欠であることが示されています。
良好な血糖コントロールは.糖尿病性微小血管合併症の発生と発症を抑制し.1型糖尿病性腎症の発症を半減させ.2型糖尿病性腎症の発症を
また.2型糖尿病性腎症の発症を1/3に抑制し.微量アルブミン尿を有意に減少させます。
血糖コントロールの理想的な目標値は.空腹時血糖値6.1mmol/L未満.食後2時間血糖値8.0mmol/L未満.糖化ヘモグロビン6.5％未満です。
初期の糖尿病性腎症の患者さんには.主に肝臓で代謝され.代謝物の95％が胆汁を通して糞便中に排泄されるグルコファージやノバルロンが使用されます。
この2つの薬剤は主に肝臓で代謝され.その代謝物の95％が胆汁を通して糞便中に排泄され.腎臓からの排泄は5％未満です。 また.α-グルコシダーゼ阻害剤は.腸から血液中にほとんど吸収されず.腎臓への影響もほとんどありません。
経口血糖降下薬が無効となった糖尿病患者や腎不全を発症した患者に対しては.すべての経口血糖降下薬を中止し.代わりにインスリンを使用して血糖をコントロールする必要があります。
3.血圧の厳格な管理
高血圧は糖尿病性腎症の重要なリスクファクターです。 血圧の厳格な管理は.アルブミンの排泄を減らし.腎機能の低下を遅らせることができることが.多くの研究によって証明されています。 そのため.糖尿病患者さんに求められる血圧管理は.一般の方よりも厳しくなっています。 一般的な糖尿病患者の場合.血圧は以下のようにコントロールする必要があります。
微量アルブミン尿を伴う糖尿病性腎症では.血圧を120/80mmHg以下にコントロールすることが必要です。
糖尿病患者に対する好ましい降圧剤は.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEl.例えばロルティン）またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB.例えばデキストラン）である。
ACEIおよびARBは.高血圧を改善するだけでなく.毛細管内糸球体圧を下げ.アルブミン排泄量を減らし.糖尿病性腎症の進行を遅らせる腎保護作用がある。 ただし.投与中は定期的に腎機能および血中カリウムを確認するなどの注意が必要である。 腎不全の場合.血中クレアチニン値以上
3 mg/dL (または265 mmol/L)は使用すべきではない。
血圧が高い場合は.ACEI（またはARB）とカルシウム拮抗薬（バクトリム.ロキソドンなど）を併用し.効果がない場合は低用量利尿薬を追加することもあります。
高血圧の患者さんには.減塩食（塩分3〜6g/日.特にネフローゼ症候群の場合）.禁煙.運動.体重管理を勧めることが大切であることを強調します。 特に.2型糖尿病の肥満の患者さんには.その傾向が強いと言われています。
軽い減量でも.血圧のコントロールには非常に有効です。
4.血中脂質の厳格な管理
糖尿病患者さんは.脂質代謝異常を併発していることが多く.心血管疾患の原因となったり.腎障害を悪化させたりするため.積極的な治療が必要です。 脂質コントロールの目標は.総コレステロール（TC）＜4.5
mmol/L.LDL-C＜2.6mmol/L.HDL-C＞1.1mmol/L
mmol/L.トリグリセリド（TG）＜1.5mmol/Lであり.総コレステロールとLDL-Cが最も重要であるとされています。 脂質を調整する治療には.食事療法と薬物療法があります。 食事面では.コレステロールや飽和脂肪酸を多く含む食品（卵黄.動物性脂肪など）の摂取を控えることが重要である。 薬剤選択の観点からは.血清コレステロールの増加が主因の場合はスタチン系薬剤（シンバスタチン.プラバスタチン.フルバスタチンなど）が好ましく.血清トリグリセリドの増加が主因の場合はフィブラート系薬剤（フェノフィブラートなど）が好ましいです。
5.微小循環の改善
糖尿病患者は血液の粘度が高く.微小循環障害が存在し.腎臓の機能に影響を及ぼすことがよくあります。 このような状況に対して.プロスタグランジン.イカイ（膵臓キナーゼ遊離酵素）などを臨床使用します。
6.エリスロポエチン製剤の補充
腎臓は排泄器官であると同時に.エリスロポエチンをはじめとするさまざまなホルモンを分泌することができる重要な内分泌器官でもあります。 糖尿病性腎症が腎不全の段階になると.さまざまな程度の貧血が見られるようになりますが.このような場合には.エリスロポエチンの皮下注射や.鉄剤.葉酸の補給を行うことができます。
7.消化器官用吸着剤の応用例
糖尿病性腎症患者が腎不全の場合.包装されたアルデヒド酸化でんぷん5-10g.3回/日などの経口消化管吸着剤を与えることができます。
8.尿路感染症の抑制
感染を繰り返すと.糖尿病性腎症の悪化が加速されるため.感染が確認された時点で積極的に抗感染症治療を行う必要があります。
9.腎臓を傷つける要因を避ける。
アミノグリコシド系抗生物質（ストレプトマイシン.ゲンタマイシンなど）など.腎臓にダメージを与える薬剤はなるべく使用しない。静脈性腎盂炎など.各種造影剤の使用は最小限にとどめる。 様々な理由で脱水症状を起こしている患者さんには.できるだけ早く水分補給をする必要があります。
10.人工透析・移植治療
糖尿病性腎症が慢性腎不全の段階に進行し.血清クレアチニンが530mmol/L（6mg/dL）に達し.クレアチニンクリアランスが15-20未満になった場合。
mL/minの場合.透析治療を開始する必要があります。
糖尿病性腎症の患者さんは.透析開始が遅れると.すでに糖尿病の他臓器合併症（特に心血管・脳血管合併症と眼底出血）が起きている可能性があり.患者さんのQOLや生存率に影響が出るため.他の慢性腎不全の原因より早く透析を開始することが望ましいと思います。
血液透析の利点は.効果的であること.体内の水分を除去しやすいこと.タンパク質の損失がないこと.感染しにくいことなどが挙げられます。 これは「透析不均衡」（尿毒症患者の急性脳浮腫による頭蓋内圧の上昇とそれに伴う臨床症状）につながる可能性があり.透析にかかる費用は比較的高額になります。
腹膜透析のメリットは.自宅で簡単に行えること.透析費用が安いこと.デメリットは.糖尿病性腹膜血管の硬化や透析面積が小さいため透析効果が低下すること.腹膜透析では1日に約10gのタンパク質が失われることなどが挙げられます。
デメリットは.糖尿病の腹膜血管が硬化しているため.透析面積が小さくなり.透析効果が低下することです。
末期糖尿病性腎症の患者さんには.現在.腎臓移植または腎臓・膵臓複合移植が最も有効な治療法です。 しかし.腎移植は糖尿病が残っているため.糖尿病性腎症を引き起こす大きな要因を根本的に解決するものではないので.糖尿病患者に対する腎移植は.非糖尿病患者に対する腎移植ほど有効ではありません。 糖尿病合併症が患者さんや腎臓移植に与える影響を軽減するために.早期の腎臓移植が提唱されています。
最後に.糖尿病性腎症は一度発見されると.そのほとんどがもはや初期段階であり.治療は病気の進行を遅らせる役割しか果たせず.完全に治すことは困難です。 したがって.最善の方法は予防です。