甲状腺疾患は比較的女性に多く.従来の手術による頸部の傷跡は受け入れられにくいことが多い。 1997年にHuscherらが甲状腺葉の乳房切除術を初めて行って以来.美容的に良い結果が得られることは.ほとんどの外科医と患者さんに認識されています。 ここ数年.世界各地でさまざまなアプローチによる甲状腺内視鏡手術の技術が紹介され.その安全性や有効性に関する研究が報告されています。
当院では.2012年4月より内視鏡的甲状腺切除術に完全なareolar approachを導入し.胸部傷跡や隠蔽部位を最小限に抑えながら両側甲状腺病変を同時に管理することができるようになりました。 我々は最近.甲状腺腫瘍に対する完全なareolar approach内視鏡的葉切除術の安全性と有効性を評価するために.以前の経験と結果を見直しました。
1.材料と方法
一般データ 2012年4月から2013年9月までに.甲状腺腫瘍の患者さん計46名に.完全乳頭アプローチ内視鏡甲状腺切除術を行いました（女性44名.男性2名.年齢（20～60歳））。 すべての患者は.臨床検査.超音波検査.血液検査（T3.T4.TSH値を含む）により術前に診断された。 腫瘤の平均直径は（2.35±1.14）（0.7-5.4）cm）であった。 嚢胞性結節性甲状腺腫の3例は.FNAによる検査は行わなかった。 患者さんの状態.手術方法.起こりうる合併症.開腹手術への転換の可能性などについて説明を受けた後.インフォームドコンセントにサインをいただきました。 内視鏡的甲状腺摘出術のエントリー基準は以下の通り。
甲状腺の良性疾患＜直径5cm＞。
低リスク甲状腺がん（年齢45歳未満.腫瘍2cm未満.局所浸潤.リンパ節転移.遠隔転移を認めない） ②低リスク甲状腺がん（年齢45歳未満.腫瘍2cm未満.局所浸潤.リンパ節転移.遠隔転移を認めない）。
当院の内視鏡手術の実現性と美容的成果を評価するため.術後3～20ヶ月の経過観察を行った。項目は.術後の首のパフォーマンスに対する満足度.美容的満足度1～5点（1が高不満～5が高満）.再発の有無.飲み込み違和感・前胸部違和感の有無.肥大性瘢痕の有無.である。
手術操作 すべての患者を全身麻酔で抜管し.頸部が後方に伸びるように肩をパッドで固定し.下肢を膀胱切開位とし.主術者は患者の両足の間に立ち.鏡を持つ手は患者の右側に立ちます。 初期の患者さんではヘリングボーン位を使用し.その後.主切開のスペースが狭いため.常にシストトミー位を使用しています。 右乳輪の4時と11時の縁.左乳輪の11時の縁をそれぞれ12.5.5mmと3箇所切開しました。 皮下トンネルを作る前に，鈍的皮下剥離時の止血のため，エピネフリン1mlを加えた生理食塩水500mlを胸壁皮下と胸頸静脈切開部の下縁に注入した．
その後.頸部の皮下トンネルを12mm切開から特殊な矢印の鈍器による剥離装置で完成させ.皮下気腫を防ぐために6mmHg（1mmHg＝0.133kPa）の圧力を維持するようにCO2ガスとともに12mmトロカールを設置し.その時点でランドマークの「ダブルホールサイン」を視認することが出来ました。 甲状軟骨の高さから胸頸静脈切開部まで.両側から各胸鎖乳突筋の中縁まで超音波ナイフで剣状突起下フラップを剥離する。 甲状軟骨の高さから胸頸静脈切開部までストラップ筋の正中線を切り離し.2本の絹糸を皮膚から通してストラップ筋を側方に引き込む。 まず.超音波ナイフで甲状腺の峡部を切開し.気管を露出させます。
その後.下甲状腺動脈を超音波ナイフで凝固させ.甲状腺下極を持ち上げ.緩やかな上方への牽引を継続的に維持しながら.反回喉頭神経と下甲状腺を慎重に分離します。 反回喉頭神経を可視化した後.神経の平面直上を上極に達するまで剥離する。 その後.腺葉全体を上方および側方に持ち上げ.超音波ナイフでベリー靭帯を剥離する。 大きな腺を持つ患者さんには.効果的に手術スペースを増やし.再手術のリスクを軽減する分割切除を提唱しています。 検体を検体袋に入れ.12mmの切開で取り出します。 筋の開いた正中線は3-0抗菌マイクロジョー縫合糸で中断する。
12 mmトロカールの回収時にビデオカメラで穿刺トンネルを注意深く観察したところ，4例でトンネルからの活発な出血が直ちに検出され，出血箇所を皮膚ガーゼで直ちに圧迫縫合して止血し，再手術を回避することができた． 甲状腺窩にドレナージチューブを留置し，片側の乳輪切開部からドレナージを行った． 1日のドレナージ量が15ml以下になったらドレナージチューブを抜いた． 皮膚切開は4-0吸収性縫合糸で閉じた。
2.実績
完全鞍部アプローチによる峡部付き内視鏡甲状腺葉切除術は46例で成功し.甲状腺癌4例では患部中央のリンパ節郭清が行われた。 中間開腹手術の症例はなかった。 甲状腺結節の術後最終病理診断は以下のように報告された：過形成結節20個を含み.そのうち2個は同時に切除された副甲状腺腺腫を併発していた.12個は慢性リンパ球性甲状腺炎.6個は嚢胞性結節性甲状腺腫.14個は濾胞腺腫.6個は甲状腺乳頭状微細癌（すべて直径1cm未満）であった。
平均手術時間（65-180分）。 術中出血は少なかった。 良性病理でFNA生検に選ばれた最初の20人の患者は.ルーチンに背側に少量の腺を残し.術中に喉頭反回神経をルーチンに露出させることはなかった。 他の26例では.喉頭反回神経がルーチンに露出され.後者には6つの乳頭癌が含まれ.そのうち4つは患部中央のリンパ節郭清が行われた。 術後は前胸壁と前頚部の痛みに耐えられ.鎮痛剤を1回追加した以外はルーチンに鎮痛剤を投与しなかった。
術後合併症は.甲状腺腫瘤5cm超1例.大背部腫瘤1例.中央部リンパ節郭清1例の一過性反回神経麻痺3例で.いずれも術後約2〜3ヶ月で回復.乳頭状微細癌1例で.甲状片葉＋峡部.患側中央部のリンパ節郭清後に一過性低カルシウム血症を起こし.術後約8日目で回復した。 1例は嚥下時の違和感を.3例は前胸壁のピン・アンド・ニードル感覚を訴え.いずれも約4カ月間持続した。 平均的な排液期間（2～4日）.平均的な排液量（50～200ml）です。
術後の平均在院日数は（5.13±0.99）（4～8）日であり，全例経過観察中，血清イオン化カルシウムと甲状腺機能は正常で，甲状腺機能低下症や再発例はなかった． 以上のように.長期的な合併症はなく.美容的な満足度は（4.83±0.38）と.すべての患者さんが満足されていました。
3.ディスカッション
近年.甲状腺の内視鏡手術は.多くの外科医や患者さんに広く受け入れられています。 内視鏡的甲状腺切除術は低侵襲手術ではなく.従来の開腹手術よりもさらに侵襲が大きいのですが.首を切開する傷跡がないため.従来の手術では不可能だった美容的な結果を得ることができます。
甲状腺内視鏡手術の主なアプローチとしては.ビデオアシスト頸部手術.両側腋窩胸部アプローチ.腋窩経路.胸部乳房アプローチなどがあります。 このうち.頸部アプローチは.視野が狭い.組織がカメラに近いため露出が悪い.傷のない頸部を実現するのが難しいという問題があります。 胸部腋窩アプローチと腋窩アプローチは隠蔽されていますが.対側甲状腺と甲状腺峡部の描出が困難なため.対側葉に転移した甲状腺結節には腋窩アプローチは推奨されません。 甲状腺の手術では現在.胸鎖乳突筋アプローチが最も広く用いられていますが.前胸壁は他の皮膚部位に比べて術後の肥厚性瘢痕ができやすく.患者さんによっては美容上の要求を満たすことが困難な場合があります。
そのため.内視鏡的甲状腺切除術では.完全な鞍部アプローチを採用しています。 この方法では.乳輪部皮膚の色素が濃いため.その縁の切開を隠すことができ.術後の瘢痕増殖も目立ちにくく.特に女性患者ではすべての切開を完全に隠すことができるため.乳房-乳房アプローチよりも美容的効果が高く.甲状腺の両側を同時に探査できる利点も備えているのです。
Full areolar approachの技術的な難点は.右乳頭展望孔と二次手術孔が近接しているため.術中に水晶体と分離鉗子が衝突して手術の妨げになりやすく.手術時間の延長や手術リスクの上昇を招くことである。 我々の経験はDaiらの報告と同様で.右乳輪切開は11時と4時を選び.水晶体と把持鉗子の距離を対角線方向に最大化し.2トロカールをできるだけ平行にすることで補助手術孔器具と水晶体の衝突の機会を減らし.より手術に資することになる。
男性の場合.前胸壁の皮膚が硬いため.神経を露出させることが困難です。 女性の場合.乳輪が比較的大きく.乳房の皮膚のコンプライアンスが高いため.右乳輪を引っ張ることでトロカールの間隔を広げ.手術の難易度を下げることができるため.女性の患者様には全乳輪アプローチの方が適していると考えています。
full areola approachは皮下トンネルが長く.フラップの剥離が深すぎて乳房組織を損傷し.浅すぎて術後皮下打撲を起こすため.難易度が高いです。 他の術者では.頸部フラップの穿孔や超音波ナイフによる火傷の症例に遭遇しています。
そのため.関連文献を集めて繰り返し読んだり.手術のビデオを見たり.動物実験まで行うことが重要で.開腹甲状腺手術や腹腔鏡手術の経験のある外科医に内視鏡的甲状腺切除術をお願いすることにしています。 また.豊胸手術の詳細な術前歴を入手する必要がある。豊胸手術を行った患者のうち1人は.内視鏡による甲状腺手術を受けており.胸部を過度に圧迫しないよう手術の感度が極端に悪くなり.より時間がかかった。k. Jeryongらは.短い学習曲線後.内視鏡法はもはや開胸甲状腺切除術より時間がかからないと指摘した。
術後出血による再手術はなく.終了直前にトンネルからの活発な出血を発見し.出血箇所を皮膚ガーゼで直ちに圧迫縫合して止血した4例で再手術を回避しています。 さらに.甲状腺窩と皮下液の両方を排出できるよう.頭端が長く.横穴の多いドレーンを選択し.術後の患者さんの皮下液や水腫の予防に役立てています。
バセドウ病に対する甲状腺亜全摘術または亜全摘術後の一過性反回喉頭神経麻痺の発生率は5.9％.永久的な反回喉頭神経麻痺は0％と報告されています。 従来の開腹甲状腺摘出術後の低カルシウム血症の併発率は1.2～40％である。 これに対し.我々の患者では.両者の発生率はそれぞれ6.5％.2.2％であり.我々の結果は決して悪いものではなく.この手術の安全性を示す根拠となるものであった。 我々の経験では.内視鏡的甲状腺切除術の完全なareolarアプローチにおいて.大きな腺に遭遇した場合はブロック単位で切除すること.細かい剥離のために分離鉗子を段階的に進め.クランプ動作を減らすことでさらに術野を改善し解剖学的安全を高めること.超音波ナイフは熱伝達と副傷の回避のために反回喉頭神経に近い場所で控えめに使用すること.などがあげられます。
結論として.内視鏡的甲状腺切除術は安全かつ実行可能である。 このルートの利点は.頸部や胸壁に傷がないこと.両側甲状腺病変を同時に管理することで特に女性患者において最適な美容的結果を得ることができ.臨床普及の価値を持っていることである。