円周混合痔核は痔核の中でも発症率が高く.国家中医薬管理局が発表した肛門科の16の難治性疾患の一つである。 この病気は.便の時に脱出することに加え.頻繁に血便を伴う。脱出した塊を時間内に戻さないと.インパクションや壊死につながり.患者の心身の健康やQOLに重大な影響を与える。 外痔核は360°に分布し.核は正常皮膚から分離していないことが多く.結合組織の過形成と静脈瘤が基本的な特徴である。 衛生部第一期実習生の一人である甲有明さんは.有名な肛門科専門医である周継敏先生から真の指導を受け.外痔核の切除と縫合.内痔核の結紮と注入という手術方法で満足のいく結果を得ています。 徹底した治療で.患者さんの苦痛が少なく.長期的に理想的な結果が得られ.肛門狭窄や肛門管皮膚欠損などの後遺症がないため.患者さんから好評を得ています。 筆者は幸運にも師から学ぶことができ.輪状混合痔核の治療において大きな恩恵を受けている。 1.術前の準備 年齢.性別.体調の違いによる腸の準備.麻酔.手術の切開など.綿密な手術計画を立てているので.医師も納得しているようです。 特に.術前の患者さんとの会話に気を配り.患者さんの疑問を解消し.術中・術後への心理的要因の影響を軽減するようにしています。 2.手術の方法 患者を側臥位にし.術部の皮膚をルーチンにヨードボルトで消毒し.滅菌タオルを敷き.3.6.9.12点の麻酔に0，5％リドカインを.局所外痔核にエピネフリン少量の0，5％リドカインで浸潤させた。 定期的に肛門管と直腸下部を消毒し.人差し指またはラッパ型アノスコープで肛門を拡張し.人差し指で親痔部上部の動脈脈を触知し.0，5％リドカインと抗痔核注射液で1：1濃度の注射液（0，5％リドカイン1ml＋抗痔核注射液1ml）を調製し.4ステップで注射（ステップ1直腸上動脈部注射；ステップ2粘膜下層部注射；ステップ3 注入量は.痔核の大きさや直腸粘膜の弛緩度によって決定されます。 注入後.人差し指で内痔核を軽く探り.注入した部分に薬剤を均等に行き渡らせます。 その後.外痔核のデブリードメントを行う。 親痔部の外痔核をまず選択してデブリードメントを行う。 外痔核を止血鉗子でV字型に持ち上げ.歯状線から0.5cm上まで橈骨切開を行う。 外フラップと結紮した内痔核の一部を切り離す。 その他の外痔核も同じように治療します。 外肛門切開部と切開部の間の肛門管ブリッジは.しわが寄って盛り上がっていることが多いので.ブリッジを水平に切り.外痔核の静脈叢や過形成を皮下に剥離し.余剰皮膚を切除して.小さな三角針「1」の絹糸で皮膚を閉じます。 術後は消炎鎮痛ペッサリーを肛門に装着し.ワセリンオイルガーゼ.ゼラチンスポンジ.コラーゲンスポンジなどを圧迫包帯として貼り付けます。 3.外科的特徴 3.1 麻酔 この手術では.肛門の自然な拡張状態を維持する必要があるため.肛門の局所浸潤麻酔が非常に重要です。 男性の前立腺や女性の膣を傷つけないために.12点浸潤麻酔は深すぎないこと.麻酔液は適量であることに特に注意する必要があります。 浸潤麻酔の際.注射針は直進せず.針の先端を肛門管の縦軸に対して45°の角度で肛門管の外側に偏位させ.内痔核に麻酔液を直接注入し.人為的に核を肥大させないようにすること。 3.2 抗痔核クリームの使用について。 内痔核の場合は.核の大きさ.直腸粘膜の弛緩度により注射量を決定する。 各核は十分な量を注入しないと.治療効果が得られません。 個々の痔核に注入する場合は.同じレベルで注入してリングを形成し.肛門狭窄の原因となることを避けるため.階層的に行う必要があります。 痔からの過剰な出血を防ぐため.針はゆっくりと引き抜くこと。 注入後は.注入液の注入ムラによる局所壊死を防ぐため.注入液を均一にこすりつける必要があります。 3.3 切開 外痔核の手術切開の選択は.手術中に特に重要であり.肛門管皮膚の過度の切除は避けるべきである。 また.治癒後の切開部の美観にも注意が必要である。 痔核の形態や大きさの違いにより.一般的に4～6箇所の手術部位を設定し.術後の肛門管皮膚欠損を避けるために.一度に大きく切除したり皮膚や粘膜橋を損傷するよりも.数箇所切開する方が良いことを強調する。 切開の選択には以下の原則がある：①外痔核をV字に持ち上げ.切開は放射状のシャトル型で.歯列の上0.5cm.外痔核本体の外縁から0.5～0.8cm下.②切開は平行に.あまり深く切除しないようにして.外括約筋表層に傷をつけず.スムーズに切除して排液を促す③切開部はあまり広すぎないようにすること。 肛門周囲や肛門管の皮膚を傷つけないように切開幅を広くしすぎない.④減圧や排液を容易にし.術後の浮腫や痛みを防ぐために切開は十分に長くする.⑤切開部と切開部の間の肛門管皮膚ブリッジの幅は0.5cm以上に保つ.肛門縁外の皮膚ブリッジはしばしばひだ状の突出として表れる.甲教授は横切開で皮膚ブリッジを切断することを主張し.切断部は肛門縁内側端で.肛門管皮膚を保持しようと皮下剥離させる 外痔核叢や過形成組織を剥離し.余分な皮膚を取り除き.小さな三角針「1」の絹糸で皮膚を閉鎖する必要があります。 3.4 その他 外痔核基部を剥離する際には.湾曲した血管鉗子を適切な位置でクランプし.クランプの方向は肛門管の縦軸と平行にし.クランプ部は外痔核基部より0，5cm上にし.粘膜は適度に緩め.締め付けるようにすること。 粘膜の過度の損傷や直腸狭窄を防ぐために.内痔核をできるだけ少なくクランプすることが重要である。 クランプ時に正常な組織を損傷しないように注意する必要があります。 残った痔核は「7」ゲージのワイヤーで結紮しますが.結紮位置が高い（歯並びの上部）ので.傷の痛みはかなり軽減されます。 手術終了後.甲医師は切開部の圧迫包帯に特に気を配り.テープをできるだけ内股の付け根まで貼って.圧迫包帯をしっかりするようにと依頼した。 術後の肛門の異物感は大きくなりますが.術後の出血の可能性を大きく軽減することができます。 また.処置全体は優しく丁寧に行い.内痔核や外痔核の結紮時には痔核本体を無理に伸ばさず.自然な緊張のない状態にすることが大切です。 術後の肛門痛が排尿障害や尿閉を誘発することがないよう.肛門管の過度の締め付けは避け.切開部はきれいに整えます。 4.術後の処置 一般的には.広域抗生物質を3日間経口投与し.48時間は絶食せずに排便をコントロールします。 最初の排便の前にぬるめのお湯で座浴をすると.排便がスムーズになり.力みによる切開部の浮腫みも防げます。 初回排便後は.漢方薬の「祓い毒汁」を煎じ.清熱解毒.むくみをおさえる。 定期的にクロルヘキシジンで切開部を洗浄・消毒し.ガーゼで薬を交換し.切開部によっては3～4日目に抜糸を行います。 術後の感染症や浮腫を軽減するためには.術後に薬を変えることが重要です。 ドレッシングの交換は.局所の洗浄とクロルヘキシジンの消毒を十分に行い.特に肛門括約筋の収縮により便が切開部に滞留するため.切開部の清潔に留意する必要があります。 肛門の「くぼみ」は局所的に見えるため.甲先生は.ドレッシング交換時にガーゼを折りたたんで「くぼみ」に入れ.清潔なガーゼを外に貼って粘着テープで固定することを勧めています。 これにより.浮腫の可能性を低減するための圧力が与えられます。 5.おわりに 現在.輪状甲状腺混合痔瘻の治療には輪状甲状腺切開術と結紮切除術の臨床治療が主に行われています。 前者は肛門管の皮膚を切除しすぎるため.肛門部の粘膜拡張.粘液流出.痛みが強くなりやすく.また直腸下部粘膜や肛門管を切除するため正常な排便反射が破壊され感覚性肛門失禁が起こり.瘢痕形成により直腸狭窄を起こす患者もいる。 後者は内痔核縫合と外痔核剥離開腹を行う方法ですが.術後の二次出血や肛門狭窄などの合併症や後遺症を完全に避けることはできません。中国では外剥離内結紮法が主流ですが.皮橋ヒダや切開部.皮橋部が非常に浮腫みやすく.術後も肛門部に凸凹した外痔核が残ってしまい.まだ理想とはいえない方法とされています。 肛門周囲や肛門管皮膚.直腸粘膜へのダメージを軽減することが.輪状混合痔核の治療における外科的改善の方向性である。 また.術後の肛門縁の美しさも.甲先生によれば.手術に望ましい条件であるとのこと。 外痔核の切除・縫合.内痔核の結紮・注入の手術法は.肛門管皮膚橋が一定数保存されるため.一般に肛門管上皮の欠損や粘膜外反などの術後後遺症がなく.縫合部はギザギザ.結紮部は小さく歯状線上で無痛.術後の痛みも軽度で24時間以内に消えることが多いようです。 痔核動脈や核に硬化剤を注入するため.術後の出血の可能性が低く.また.清熱解毒作用のある漢方薬「排毒湯」で術後の座浴を行うと.概ね浮腫みがなく.切開部の治癒が早まり治療期間が短縮されます。