肺塞栓症は.血栓塞栓症.脂肪塞栓症.羊水塞栓症.空気塞栓症などの塞栓物質によって肺動脈またはその枝が閉塞することによって起こる肺循環の疾患である。ここで取り上げる肺塞栓症は.最も一般的な血栓塞栓症である。
妊娠中は.凝固因子の増加.抗凝固因子の相対的減少.線溶活性の低下により.血液系は凝固亢進状態にある。この生理的変化の良い面は.分娩時の出血のリスクを減らすことですが.同時に血栓症のリスクも増加させることになります。肺塞栓症は.母体と胎児の生命を脅かす重大な妊娠合併症であり.その発症率は0.09‰～0.70‰といわれています。先進国では妊産婦死亡の主な原因であり.中国では非産科的要因による妊産婦死亡の重要な原因となっています。
I. 妊娠中の肺塞栓症の高危険因子と発症機序
肺塞栓症は.静脈血栓塞栓症（VTE）の重大な合併症です。妊娠中の肺塞栓症は.主に骨盤内および下肢静脈に形成された血栓の脱落と肺動脈の閉塞によって引き起こされる。妊娠中のVTEの高リスク因子としては.以下のものが挙げられる。
(I）妊娠
妊娠は.それ自体が肺塞栓症の高リスク因子である。妊娠中は動脈塞栓症.静脈塞栓症ともにリスクが高まるが.静脈塞栓症が多く.約80％を占め.そのほとんどが下肢（左下肢が多い）.骨盤内静脈塞栓症である。母体の血液が凝固しやすいという生理的要因に加え.妊娠中の静脈血量の増加.静脈血流の低下.妊娠子宮による骨盤内静脈の圧迫.妊婦の活動低下など様々な要因が存在するため.妊娠中のVTEリスクは同年代の非妊婦に比べて7～10倍高くなると言われています。
(II) 後天性塞栓症が起こりやすい疾患
後天性塞栓症には.抗リン脂質症候群や全身性エリテマトーデスなどの自己免疫疾患.赤血球増加や血小板減少などの血液疾患.糖尿病やクッシング症候群などの内分泌疾患.ネフローゼ症候群や肝疾患.悪性腫瘍などが含まれます。抗リン脂質症候群や全身性エリテマトーデスの妊婦は流産を繰り返しやすく.一度妊娠に成功すると妊娠中の塞栓症のハイリスク群ともなる。
(C）遺伝性塞栓症
凝固第V因子遺伝子のライデン変異.MTHFR遺伝子変異.プロトロンビン遺伝子変異など.遺伝性疾患には明らかな人種差があり.特に白人に多く.中国人には非常に稀である。また.遺伝性のプロテインCおよびプロテインSの欠損は.中国人における静脈血栓症の重要な危険因子である。これらの遺伝性変化は.凝固を促進し.線溶を弱め.凝固線溶系のバランスを崩し.血管内血栓症を引き起こすため.妊娠中に一連の合併症を引き起こします。
(4）その他の要因
妊娠中の肺塞栓症のハイリスク因子としては.他に以下のようなものがあります。
(1) 静脈血栓症または肺塞栓症の既往：妊娠中の肺塞栓症または（深部静脈血栓症.DVT）の最も重要な危険因子で.別の妊娠で発症するリスクが著しく高く.妊娠中に静脈塞栓症を発症した妊婦の約1/3が塞栓症の既往を有していると言われています。
(2) 肥満：肥満度が30を超えるとVTEのリスクは2～3倍になり.高度肥満（肥満度40以上）の人ではリスクが高くなります。
(3)ブレーキをかけている.または座っている。ある研究では.長時間の移動（4時間以上の連続移動）の翌週に静脈塞栓症のリスクが2倍上昇することが明らかにされています。
(4) 赤肉や加工肉の過剰摂取.野菜や果物の摂取不足など。
上記の要因.特に遺伝性または後天性の塞栓症に対する脆弱性の存在は.妊娠中のVTEリスクを著しく高め.妊娠中の血栓塞栓症患者の約50％は.遺伝性または後天性の塞栓症に対する脆弱性を有している。
II. 妊娠中の肺塞栓症の予防
血栓症患者では妊娠中の肺塞栓症のリスクが高く.また妊娠中の肺塞栓症が母体や胎児にもたらす重篤な後遺症を考慮し.一部のハイリスク妊婦に対して予防的抗凝固療法が行われることが多い。予防的抗凝固療法を行わない場合の妊娠中のVTEや肺塞栓症の再発リスクは2.4～12.2％であるのに対し.予防的抗凝固療法を行った場合のVTEの再発率は0～2％に抑えられると報告されています。
妊娠という特異性から.予防的抗凝固療法は母体や胎児に悪影響を及ぼす可能性もある。したがって.塞栓症になりやすい妊娠の女性には.予防的抗凝固療法が有効なのでしょうか？抗凝固療法の適応は何ですか？治療計画はどのように立てればよいのでしょうか？異なる治療レジメンの副作用は何か？これらの疑問に対する回答には，質の高い大規模ランダム化比較試験によるさらなる証拠が必要である。
妊娠中の肺塞栓症の管理に関する現在の経験のほとんどは.非妊娠患者を対象とした研究の結果に基づいている。
(i) 抗凝固療法
抗凝固療法を開始するタイミングは.肺塞栓症の診断可能性に関する臨床評価.診断検査が完了する時期.病状の重症度.出血のリスクなど.いくつかの側面に依存する。臨床医は.画像所見が終了する前に.肺塞栓症の可能性を適時に評価する必要がある。
(ii) 血栓溶解療法と塞栓療法
大きな肺塞栓症が発生した場合.妊婦は非常に早く血行不安定になる傾向があり.通常.1回の抗凝固療法が無効となる。非妊婦の場合.最も迅速かつ効果的なアプローチは血栓溶解療法である。血栓溶解薬には.ストレプトキナーゼ.ウロキナーゼ.組織型フィブリノーゲン活性化剤がある。ストレプトキナーゼは胎盤を通過しないので.一般的に使用されている血栓溶解剤である。妊娠という特殊性のため.血栓溶解療法による重篤な出血が母体・胎児に及ぼす致命的な影響の可能性を考慮した上で.血栓溶解療法を決定する必要がある。妊娠中の肺塞栓症に対して血栓溶解療法を受けた患者さんが出血する確率は約8％であり.その大部分は生殖器系の出血である。したがって.血栓溶解療法を行うかどうかは.予想される有益性が予想される危険性を上回る場合にのみ決定される必要がある。