さまざまな原因による末期肝疾患.肝不全.遺伝性代謝異常の小児（16歳未満）に対して.外科的に完全または部分的に同種肝を移植し.正常な肝機能や遺伝性代謝異常を回復させることを小児肝移植といいます。
小児肝移植の紹介
1963年.スターツルは胆道閉鎖症の3歳児ベニー・ソリスに世界初の肝移植を試み.手術は失敗したものの.移植手術の新しい時代の幕開けとなったのは間違いない。 この半世紀の間に.小児の肝移植は.手術手技.麻酔管理.ドナー肝の入手と保存.免疫抑制.術後合併症の管理などの面で進歩し続け.従来の治療がうまくいかない小児の末期肝疾患.肝不全.遺伝性代謝性肝疾患.悪性肝腫瘍に対する最高の治療法となった。
小児の肝移植は.ドナーの供給元によって.死体肝移植と生体肝移植に分けられる。 死体肝移植は.主に脳死または脳死状態の心臓から臓器を提供され.その提供者の肝臓の全部または一部を手術で採取して子供に移植し.子供の病気の肝臓の全部または一部と置き換えます。 健康な子供から3世代以内の近親者の肝臓の一部を外科的に切除し.病気の肝臓の一部または全体と置き換えるために子供に移植することを小児生体肝移植と呼びます。 小児における死体肝移植の発展は.中国における臓器提供の開始が遅いこと.臓器提供率が低いこと.臓器提供元の死体ドナー肝臓の数が限られていること.小児肝移植において死体ドナー肝臓とレシピエントのサイズが頻繁にミスマッチすることなどに制限されています。 生体肝移植は.臓器不足を解消し.治療効果が明確な成熟した技術であり.中国.日本.韓国.シンガポールなどアジアで最もよく行われている小児肝移植の形態である。
小児肝移植の適応症
肝移植は.さまざまな原因により従来の治療が奏功しない末期肝疾患.肝不全.遺伝性代謝性肝疾患.肝臓の悪性腫瘍の子どもたちに最適な治療法です（下表を参照ください）。 胆道閉鎖症は小児肝移植において最も多い疾患であり.欧米.日本.韓国.台湾など小児肝移植が早くから行われている国や地域では.小児肝移植の50％以上を胆道閉鎖症が占めており.中国大陸では小児肝移植の80％以上を胆道閉鎖症が占めていると言われています。 胆道閉鎖症でカサイ手術を受けた小児では.カサイ手術後の退行が満足にできない場合（術後3時間の総ビリルビン値が100u/L以上）.できるだけ早く肝移植を検討する必要があります。 難治性胆管炎.成長障害.門脈圧亢進症による上部消化管出血.低蛋白血症.腹水.凝固時間の著しい延長.その他肝硬変の臨床症状を呈する胆道閉鎖症児に対しても肝移植を考慮することがあります。
小児における肝移植の適応
胆汁うっ滞性疾患。
胆道閉鎖症。
バイラー病 – 進行性の家族性肝内胆管形成不全。
肝内胆管異形成。
症候群型（アラジール症候群）-家族性の肝動脈の異常発達。
非シンドローム型。
硬化性胆管炎。
家族性胆汁うっ滞症。
劇症肝不全
ウイルス性（A型肝炎.B型肝炎）。
毒性（薬用.菌糸植物）。
メタボリック
薬理学的（アセトアミノフェン.イソニアジド）。
メタボリック
α1-アンチトリプシン欠乏症。
ウィルソン病 – 銅の代謝異常。
Crigler-Najjar症候群-グルクロン酸転移酵素欠乏症。
高チロシン血症
尿素サイクル異常症-高アンモニア血症
家族性高コレステロール血症
選択的脂質沈着症
グリコーゲン蓄積障害。
新生児鉄沈着症。
高オキサル尿症
ニーマンピック病。
選択的有機酸血症-プロピオン酸血症など
慢性活動性肝炎.肝硬変。
自己免疫疾患。
特発性新生児肝炎。
B型慢性肝炎またはC型慢性肝炎。
潜伏性肝硬変。
新生物。
肝細胞芽細胞腫。
肝血管内皮腫。
肝肉腫。
肝細胞癌。
ランゲルハンス組織球性増殖症候群。
その他
バッド-キアリ症候群。
肝臓の外傷
先天性ポータカバルシャント。
先天性肝線維症。
嚢胞性線維症
肝硬変に続発する完全非経口栄養法。
小児における肝移植の禁忌。
絶対的な禁忌
肝外転移と急速に進行する肝細胞性肝癌。
広範な肝外悪性腫瘍（肺内孤立性転移病変を有する肝芽腫を除く）。
制御不能な全身性感染症。
重度の多系統ミトコンドリア病。
2-プロピルバレレートナトリウムによる肝障害。
C型ニエマンノピローシス
薬物療法が奏功しない重症肺高血圧症。
相対的な禁忌事項
血管浸潤を伴う肝細胞癌。
化学療法にもかかわらず.腫瘍の進行が速い。
多職種による介入・支援後も高度に定着しているコンプライアンス違反。
貪食性リンパ組織球増多症。
心理社会的な介入にもかかわらず.変わらない困難な状態。
小児の肝移植のための術前検査と評価。
小児肝移植の前には.選択した肝移植医療施設において.体系的な術前検査と評価を行う必要があります。
術前検査とレシピエントの評価の構成要素（例として胆道閉鎖症）
検査項目：肝・腎機能.血中脂質.血糖値.定期血液検査.凝固系列.動脈血ガス.血液電解質＋カルシウム・リン・マグネシウム.血液型.B型肝炎・ハーフ.C型肝炎.HIV.梅毒に対する抗体.αフェト蛋白.血液アンモニア.EBV.CMV- DNA.EBV.CMV- IgG IgM)
肝臓とその血管系の画像評価。
1. 肝血管超音波検査フルセット（肝臓の大きさや形態的なエコー変化のほか.肝動脈.肝静脈.門脈の形態的構造の大きさ.血栓の有無.血流.特に門脈血流の向きに注意して評価します）。
2.上腹部のCTA：肝臓および隣接臓器の形態・構造.肝動脈・門脈・下大静脈の形態・構造.血栓・静脈瘤の有無などの評価）。
3.重要な臓器の機能評価
(1) 心臓超音波検査：主に先天性心疾患や肺高血圧症の除外に使用し.異常がある場合は.小児循環器科での更なる評価が必要となる
(2) 心電図：主に病的な不整脈の有無を評価する。
(3) 肺と気道のCTスキャン：肺の感染や胸郭と気道の動脈発達の異常を評価するため 動脈血ガス分析：肺の酸素化状態を評価するため
レシピエントの検査と評価の主な目的は.肝移植の適応を明確にし.肝移植の禁忌を除外することである。 肝移植には生体ドナーの系統的な評価が必要です
術前の検査とドナーの評価
一般病歴：年齢が18歳以上60歳未満であること 身長体重BMIが28未満であること 糖尿病であること
高血圧症.脂質異常症 喫煙 アルコール依存症 腹部手術の既往症
2.一部検査：肝腎機能.血中脂質.血糖.ルーチン血液.凝固系列.動脈血ガス.血液電解質+カルシウム.リン.マグネシウム.血液型.B型肝炎と半分.C型肝炎.HIV.梅毒抗体.αフェト蛋白.血液アンモニア.EBV.CMV – DNA.EBV.CMV – IgG IgM.腫瘍マーカー AFP, CEA, CA199, CA125.女性は必要なもの HCGチェック。
肝臓とその血管系の画像評価。
(1) 肝血管超音波検査一式（エコー変化を伴う肝臓の大きさと形態.肝動脈.肝静脈.門脈の形態的構造の大きさを評価する）。
(2) 上腹部のCTA：肝臓と脾臓のCT値の比から脂肪肝の有無を判断する。肝臓と脾臓のCT値が0.75未満の場合は.食事管理と運動による脂肪肝の改善が必要。肝臓と隣接臓器の形態と構造.肝動脈.門脈.肝静脈.形態と構造.グラフト獲得に適さない血管変形の有無の評価を行う。
(3) MRCP：胆道の形態や構造を評価する。 幼児の生体肝移植では.通常ドナーの肝臓の左側葉を切除して移植片とします。
3.生命維持に必要な臓器機能の評価
(1) 心臓超音波検査：主に心疾患の可能性を除外するために使用し.異常がある場合は.循環器科での更なる評価が必要です。
(2) 心電図：主に病的な不整脈の有無を評価するためのもの。
(3) 肺CT：肺感染症.腫瘍.胸部構造の異常の評価を行う。 肺の酸素化を評価するための動脈血ガス分析。
ドナーマッチング試験終了後.系統的な評価を行い.生体肝移植のドナー要件を満たしていれば.生体肝移植の適切な時期を選択することができます。 ドナーが術前にB型肝炎コア抗体陽性であれば.レシピエントは術後B型肝炎感染のリスクが著しく高く.このグループの小児におけるB型肝炎感染の発生率はヌクレオシド類似物質の予防的使用で著しく減少することを強調することが重要である。
肝移植を受ける小児に対するワクチン接種プログラム
肝移植を必要とする小児の中には.術前の計画的なワクチン接種が不足していたり.免疫抑制剤の使用により肝移植後に接種できない弱毒性生ワクチンもあります。 肝移植前に必要な定期予防接種には.水痘.麻疹.肺炎球菌.A型肝炎.B型肝炎などがあります。
ワクチンの名称
非活性化・減衰
移植前にお勧めします。
移植後の推奨品
ジフテリア
非活性化した。
おすすめです。
におすすめです。
百日咳のこと。
不活性化する。
おすすめです。
おすすめです。
破傷風
不活性化する。
おすすめです。
おすすめです。
不活性化ポリオ脊髄炎。
不活性化する。
おすすめです。
おすすめです。
ヘモフィルス・インフルエンザ B．
不活性化する。
おすすめです。
おすすめです。
肺炎球菌
不活性化する。
おすすめです。
おすすめです。
Diplococcus meningitidis（ディプロコッカス・メニンギティディス）。
不活性化する。
おすすめです。
おすすめです。
インフルエンザウイルス
不活性化する。
不活性化する。
おすすめです。
推奨しません。
おすすめです。
推奨しません。
A型肝炎
不活性化する。
おすすめです。
おすすめです。
B型肝炎
不活性化する。
おすすめです。
おすすめです。
麻疹（はしか）。
活動量が減少する。
おすすめです。
推奨しません。
おたふくかぜ:
活動量が減少する。
おすすめです。
推奨しません。
風疹
活動量が減少する。
おすすめです。
推奨しません。
水痘（みずぼうそう）。
活動量が少ない。
おすすめです。
推奨しません。
ロタウイルス
非活性化した。
おすすめです。
推奨しません。
ヒトパピローマウィルス
非活性化した。
おすすめです。
おすすめです。
BCGワクチン
非活性化した。
おすすめです。
推奨しません。
狂犬病のワクチン
非活性化した。
おすすめです。
おすすめです。
天然痘です。
減衰している。
推奨しません。
推奨しません。
アントラクス
不活性化する。
推奨しません。
推奨しません。
備考：小児の肝移植前にルーチンで必要なワクチン接種：水痘 麻疹 肺炎球菌 A型肝炎 B型肝炎
弱毒生ワクチンは通常.肝移植後には禁忌とされています。
水痘ワクチンは.長期免疫抑制療法を受けている小児には推奨されない。
いくつかの生合成ワクチンは.肝移植を受けた子供にも安全である 免疫抑制状態の低いワクチン接種でも.良好な免疫反応が得られる
お子様とお子様を養育されている保護者の方は.毎年インフルエンザの予防接種が必要です。
術前予防接種は.手術の2週間前に1種類を終了しておくこと。
小児の肝移植後の免疫抑制剤の使用について
小児の生体肝移植では.術後に有効な免疫抑制剤をルーチンに使用する必要があります。 免疫抑制剤の使用は.急性および慢性拒絶反応の予防と移植片の長期生存を確保するための重要な要因です。 シクロスポリンAとタクロリムスはともにカルシウムホスファターゼ阻害剤（CNI）で.小児肝移植の開始当初から広く使用されています。 どちらも作用機序は似ており.関連するマルチサイトカインの産生および発現を抑制することでTリンパ球の活性化を阻害し.急性および慢性拒絶反応の発生を著しく減少させます。 これにより.急性および慢性の拒絶反応の発生率が大幅に低下し.グラフトと子供の両方の長期生存率が大幅に改善されます。 タクロリムスとシクロスポリンAは.肝移植後の小児に使用される第一選択の免疫抑制剤です。 手術後は定期的に免疫抑制剤の血中濃度を観察し.血中濃度のレベル.肝機能.全身状態に応じて免疫抑制剤の投与量を調節する必要があります。 ほとんどの小児肝移植施設では.移植後の免疫抑制レジメンの基本薬としてタクロリムスを使用しており.その免疫抑制効果は血中濃度と密接な関係がある。 CYP3A5酵素系の遺伝子型はタクロリムスの代謝と密接な関係があり.代謝の速いタイプと遅いタイプに分類されます。 代謝の速い遺伝子型の組み合わせを持つ小児では.移植後早期にタクロリムスの治療目標濃度を達成することが難しく.しばしばシクロスポリンAによる抗拒絶反応が必要とされます。
小児肝移植では.タクロリムスやシクロスポリンAをベースとした免疫抑制レジメンにおいて.急性拒絶反応を防ぐために術後早期にグルココルチコイド.プリマキシン（モルテマクロリドカプセル）.シロリムスの併用が必要となることが多い。多くの小児移植施設では移植後6カ月間はグルココルチコイドを中止することが推奨され.移植後2年を超える多くの子供たちがタクロリムス（モルテマクロリドカプセル）で治療されてきた。 は.タクロリムス（血中濃度6ng/ml未満）またはシクロスポリン（血中濃度100ng/ml未満）単独で正常なグラフト機能を維持できます（肝機能の採血により決定）。 腎障害や腎臓の基礎疾患を有する小児肝移植患者の中には.CNI薬の腎毒性による更なる腎障害や悪化を防ぎ.CNI薬の使用を最小限にするために.肝移植後にCNI薬の投与量を徐々に減らしていくことが必要な場合があります。 慢性拒絶反応の既往がなく.肝機能検査が正常で.肝生検組織で炎症反応の兆候が最小限または全くなく.肝門部の線維化がグレード3未満であることが示唆されている場合.肝移植後5年以上経過した小児では.免疫抑制剤の最小化（CNIアナログの1日単回投与と定義）を検討する必要があります。 また.日本.韓国.欧米の一部の移植施設では.肝移植後に免疫抑制を完全に解除して機能的な免疫寛容の状態を達成した小児が少数ながら報告されています。
小児における肝移植後の合併症
小児の肝移植後の合併症としては.原発性肝不全.肝動脈血栓症や門脈血栓症.敗血症.多臓器不全（10％未満）が小児の肝移植後1週間でのグラフト損失の主因で.その他.急性腎障害.急性拒絶反応.慢性拒絶反応.胆瘻または胆管狭窄.感染（特にサイトメガリー.EB その他の合併症としては.急性腎障害.急性拒絶反応.慢性拒絶反応.胆汁瘻や胆道狭窄.感染症（特にサイトメガローム感染症やEBV感染症）.移植後リンパ球障害（PTLD）.高血圧.糖尿病.高脂血症.慢性腎不全.悪性腫瘍などが挙げられます。 小児の生体肝移植時や移植後間もない乳児（3歳未満）の肝動脈血行動態をカラードップラー超音波で評価することは.肝動脈血栓症の早期合併症を予測する上で重要である。 肝移植を受けた乳幼児や小児では.移植前のレシピエントはEBV血清学的に陰性.ドナーはEBV血清学的に陽性であることが多いため.免疫抑制剤を使用した肝移植後にEBV感染が起こることが多いのです。 発熱.貧血.腹痛.表在リンパ節腫脹.腹部超音波検査や強化CTでのリンパ節腫脹.PET-CTでの代謝異常病変などの症状は.PTLDの診断に重要である。 これらの治療を行っても病変がコントロールできない.あるいは進行し続ける場合は.メルファランによる治療や.必要に応じて外科的切除を検討することがあります。
小児における肝移植後の長期予後について
小児の肝移植は.1963年にThomas Starzlが胆道閉鎖症の3歳児Bennie Solisに世界初の肝移植を行い.1988年にRaia博士が小児の生体肝移植を報告するまで.人類の肝移植の歴史の一部となっています。 周術期管理の継続的な改善と効果的な術後長期フォローアップの確立により.ほとんどの小児が肝移植後の長期生存を達成しています。
小児肝移植は.末期肝疾患.肝不全.代謝性疾患を持つ子どもたちの予後を大きく変えています。 小児肝移植後の生存率に影響を与える主な要因は.レシピエントの原疾患.レシピエントの術前の体重と栄養状態.小児末期肝疾患（PELD）スコア.レシピエントの術前のICUモニタリングと機械換気の必要性.ドナーとレシピエントのABO血液型一致であることが研究により示されています。 中国や海外の最先端の小児肝移植センターでは.肝移植後1年で90％以上.15～20年で75％の生存率があり.これらの長期生存者は小児肝移植後の生活の質も良好である。