in situ肝移植は当初.末期肝疾患患者の救済に用いられ.急性肝不全（ALF）患者の救済に日常的に用いられるようになったのはそれ以後のことである。 救命措置として肝移植が行われる以前は.ALF患者の死亡率は80〜85％と高かった。 しかし.ALFにおける肝移植の生存率は.選択的移植患者よりも低い。 過去30年間で.肝移植の分野と集中治療技術の発展に伴い.ALFに対する肝移植後の1年生存率は60〜80％に上昇した。 2010年現在.中国における肝移植症例の2.75％が急性肝不全である。 予後 急性肝不全患者の生存率は.自然経過ではわずか15～20％であるため.緊急肝移植の対象となる患者を迅速かつ正確に選別することが重要である。 臨床的な死亡率予測は.瀕死の患者を見分けるのに役立つかもしれないが.完全に信頼できるものではない。 臓器不足の環境では.肝移植を受けられない極度の重症患者を移植リストから除外することも重要である。 多くの予測評価モデルが.肝移植に適した患者を選択するために使用されており.そうしなければ移植を必要としない患者において.不必要な生涯にわたる免疫抑制療法の必要性を最小限に抑えることができる。 しかし.これらの予測モデルには多くの限界があり.予測の精度にもばらつきがある。 既存のデータによると.現在の予測スコアリングモデルの多くは.急性肝不全の予後や肝移植の適応を正確に評価していないことが示唆されている。 現在一般的に使用されているのはMELDスコアリングシステムである。 臨床的基準 移植の禁忌は移植施設によって異なるが.一般的に次のような患者が含まれる：70歳以上；特定の肝外合併症；重症心疾患；肺不全または多臓器不全；重症感染症；制御不能な感染性ショック；脳死；および以下の臨床徴候を有する患者（固定瞳孔散大.脳灌流圧<40mmHg.持続性頭蓋内圧（ICP）>50mmHgを含む）。 50mmHg.術後の神経学的合併症や脳死のリスクが高い患者などである。 手足は動かないが瞳孔は反応する患者には移植を考慮する。 脳浮腫 脳浮腫は急性肝不全における肝性脳症（HE）の特徴的な症状であり.その機序は不明である。 グレード4の肝性脳症患者の約80％が脳浮腫を発症する。 脳浮腫による頭蓋内圧亢進はさらに虚血性脳損傷や脳ヘルニアを引き起こし.ALF患者の死亡の50％近くを占める。 頭蓋内圧のモニタリングは移植を待つ患者にしばしば用いられ.肝不全患者ではさらに広範囲に用いられる。 頭蓋内圧モニタリングに合併する頭蓋内出血のリスクは10.3％であり.移植後30日の生存率は改善しない。 したがって.頭蓋内圧モニタリングの適応と使用時期については.依然として意見が分かれている。 頭蓋内圧亢進は肝移植後10-12時間持続することがあるため.術中・術後の継続的な頭蓋内圧モニタリングが必要である。 感染 ALF患者は感染症を合併することが多いが.診断が困難なこともある。 真菌感染症（特にカンジダ属の親株）の発症率は.ALFの後期.特に抗生物質使用後に32％に近づき.しばしば細菌感染症と合併する。活動性の細菌や真菌感染症は肝移植の禁忌である。 抗生物質の経験的使用については.現在議論がある。 抗生物質の予防的使用は感染症の数を減らすかもしれないが.全体的な予後を改善するものではない。 一部の施設では.培養された菌株に意味がある患者.グレード3～4の肝性脳症がある患者.制御不能な低血圧がある患者.炎症反応症候群（SIRS）の臨床的証拠がある患者には.抗菌薬および真菌薬による治療が日常的に行われている。 心理社会的評価 肝移植後の長期投薬による経済的負担は.QOLに大きく影響する。 そのため.肝移植を行う前に考慮しなければならない多くの論点がある。 例えば.心理社会的要因（例えば.十分な社会保障および/またはアルコール乱用歴の有無）や.十分な医療保険が適用されるかどうかなどである。 一例として.ある調査では.術後の経過観察中に4人の患者（12％）が自殺で死亡している。 移植の予後 移植後の生存率 病気の急速な進行に伴って生じる移植の禁忌の多くは.肝移植の機会を奪う可能性がある。 この問題は.ロンドン大学キングス病院で基準を満たしたアセトアミノフェンによる急性肝不全患者において実証された。30％の患者は術前の合併症の急激な発現のために移植にリストアップされず.移植にリストアップされた患者の35％は急激な悪化のために最終的に除去された。 移植の基準を満たしたが移植を受けなかった患者の大部分（90％）は最終的に死亡した。米国の大規模研究では.ALF患者の29％が肝移植を受けたが.移植リストに載った患者の25％（全体の10％）が臓器を受け取る前に死亡した。一般に.患者の約15〜30％は肝移植が行われる前に死亡している。 死因の多くは脳死で.その他に敗血症.循環不全.多臓器不全.さらに一般的なのは上部消化管出血などである。 ALF患者の移植後の生存率は全体として60～80％で.ほとんどの死亡は移植後3ヵ月以内に起こり.通常は神経学的合併症と敗血症が原因である。 英国では.ALF患者の移植後1年および5年の生存率はそれぞれ81％および73％であり.死亡は主に術後2ヵ月以内に起こっている。 多変量解析では.術後死亡率が高くなる主な危険因子は移植片の脂肪症であり.BMIが25kg/m2を超えるドナーが一般的であった。 スペイン.ポルトガル.ベルギー.イタリアでは.急性肝不全の主な原因はB型肝炎感染と隠微性疾患であった。 術後1年生存率は61-79％である。 米国では.過去10年間に術後1年生存率は73％から82％に.移植後1年生存率は63％から75％に増加している。 術後生存率に影響する因子としては.レシピエントの年齢が60歳を超えること.ドナーの年齢が60歳を超えること.移植中の機械的人工呼吸治療などが挙げられる。 多臓器不全 移植中の重篤な多臓器不全は移植後の生存に大きく影響する。 非アセトアミノフェン誘発性肝障害患者では.腎機能の低下が自然生存率の低下と有意に関連していた。 1988年から2003年までのUNOSデータの多変量解析において.移植後生存の予測因子として4つの危険因子が同定された：生命維持治療の既往.レシピエントの年齢＞50歳.レシピエントの肥満度≧30kg/m2.血中クレアチニン＞2mg/dlであった。患者が4つの危険因子をすべて併せ持つ場合.移植後5年生存率はわずか44 -47%. これらの危険因子がない場合の5年生存率は82-83％である。 肝移植の選択肢 ドナーによって.死体ドナー.生体スプリットドナー.ABO一致.補助肝移植などの移植方法がある。 臓器不足を考えると.合併症や機能不全のリスクに対する限界移植片の使用と.移植を待つリスクとのメリットとデメリットを慎重に比較検討する必要がある。 生体肝移植では.レシピエントが必要とする移植片量と適切なドナー残量を適切に評価することが重要である。 移植片対レシピエント体重比が0.8％を超える患者は予後が良く.1.0％であればより望ましい。 移植後4週間以内に.移植片とドナーの残存肝は元の大きさまで成長することができる。 小児の生体肝移植後1年の生存率は67〜89％で.移植待機中の死亡率は9％に減少する。 SPLITで行われた小児肝移植のうち.ALFの小児の57％が部分ドナー移植を受けており.予後は全肝移植を受けた小児と変わらなかった。 成人ヒト生体肝移植は主に肝硬変患者に行われ.術後3年の生存率は73〜90％である。 成人では右半身肝移植片のサイズが大きいため.成功率が高い。 回復を成功させるために必要な正確な移植片体積はわかっていないが.標準的な棒状肝臓の体積の50％とは言わないまでも.最低でも35％に相当する体積が必要である。 このため.左半身肝移植は通常.小児患者にしか適さないが.成人の多くは右半身肝移植を必要とするため.ドナーの手術リスクが増大する。 右半身肝移植の合併症（15-20％）は.左半身肝移植の合併症（10-15％）よりも頻度が高い。 これらには胆汁漏れ.血腫.切開感染などが含まれる。 単一施設のデータによると.合併症の発生率は左半身肝ドナーで8％.右半身肝ドナーで32％であったが.早期および長期のドナー死亡はなく.合併症は左半身肝ドナーの方が右半身肝ドナーより有意に少なかった。右半身肝ドナーの死亡率は0.2％と報告されている。 ALF患者に対する生体肝移植の経験はさらに限られている。 日本と韓国の報告では.全1年生存率は約59-90％である。 生体肝移植には特別な倫理的問題がある。 これには.ドナーの安全性の確保.強制的な提供の回避.緊急事態における提供に対する家族の幅広い受け入れの有無などが含まれる。 ALF患者は進行が速いため.ドナーの医学的・心理社会的評価は最小限にとどめなければならない。 世論の圧力により.1997年のEU理事会では.ALF患者に対する生体肝移植に反対し.そのような患者にはまずドナーを提供することを約束した。 死体ドナーが普及していない地域では.ドナーの手術を待つ間のレシピエントのリスクと生体肝移植のリスクの大きさを天秤にかけることが重要である。 この関係を明確にした法案を早急に作成することが特に重要である。 補助肝移植 補助肝移植とは.レシピエント自身の損傷した肝臓を温存しながら.治療の一時的な補助として.ドナーの肝臓の一部をレシピエントに移植することを指す。 レシピエント自身の肝臓は回復後に免疫抑制剤を中止し.移植片は外科的に摘出するか.自然に縮小させることができる。補助移植片は.レシピエント自身の肝臓の下に移植する方法（異所性補助肝移植）や.病変のある肝臓の一部（左半分または右半分）を摘出した後に移植する方法（in situ補助肝移植）があります。 異所性補助肝移植はより単純であるが.下肝大静脈吻合部が流出路閉塞を引き起こし.残存壊死肝組織から細胞障害因子が放出される程度に肝細胞の再生が低下する可能性がある。 同種移植補助肝移植では.in situ補助肝移植やin situ全肝移植に比べて.原発性非機能障害や門脈血栓症の発生率が高い。 B型肝炎患者の治療に補助肝移植を用いることは.移植片が再感染する可能性があるため.議論の余地がある。Willson病やBudd-Chiari症候群の患者は.補助肝移植の予後が不良である。 急性ウイルス性肝疾患や自己免疫性肝疾患を有する若年患者は.補助肝移植の予後が良好であるが.これらの患者も自然回復する可能性が高い。 補助肝移植の全生存率は63％と報告されており.これらのレシピエントの2/3は免疫抑制療法を漸減することが可能である。 ヨーロッパで行われた47例の補助肝移植患者と384例の従来型肝移植患者を対象とした対照試験では.両群の全1年生存率はほぼ同等であった（それぞれ62％と61％）。 しかし.in situ補助肝移植を受けた患者の1年生存率は71％であったのに対し.同種補助肝移植を受けた患者の1年生存率は33％であった。従来の肝移植と比較して.補助肝移植は胆道障害や神経障害などの術後合併症が多いが.術後生存率は基本的に同じである。 移植片への門脈血流が多くなるため.レシピエントの肝臓の再生と移植片の機能が低下する。 生活の質 微妙な違いはあるが.ALF患者の肝移植後の長期生存率と生活の質は全体的に非常に良好である。 ALF肝移植患者7人と慢性肝疾患肝移植患者を比較した対照研究では.両群とも神経生理学的検査で異なる障害を訴えたが.ALF患者はより集中的な訴えを示し.スコアも低かった。 キングス・ユニバーシティ・ロンドンの研究グループは.術後2-3年のALF移植患者と慢性肝疾患移植患者のごく一部を調査した。 これは.ALF群の患者が体系的な移植前教育や移植前心理カウンセリングを受けなかったことに起因している可能性がある。 QOLスコアの低下に関しては.両群間に有意差はなかった。 ALF肝移植患者では.身体臓器の機能的状態だけでなく.精神・情緒的領域も正常と比較して軽度に低下していたが.慢性肝疾患の肝移植患者と同様であった。 詳細な研究では.6人のALFレシピエントは.移植後3ヶ月から6ヶ月の間.運動量の減少と頻繁な疲労を経験し.その結果.体重が減少し.筋肉量と骨量が減少した。 この期間.患者はまだ介護を他人に依存していたが.全員が自身の健康の持続的な改善を感じていた。 ライフスタイルも徐々に自立していく。 困難を克服するためには.チームのサポートとロールモデルが非常に役立つ。 ほとんどの患者は「第二の人生」を与えられたと感じており.同じ治療を受けている他の患者をサポートすることに積極的になっている。 結論 医療の進歩は.移植後のALF患者の予後を改善した。 予測モデルはALFの管理に非常に役立っているが.緊急肝移植の適応を評価するための完全に正確なモデルはまだ存在しない。 臓器不足の環境において.生体肝移植.ABO血液型不適合ドナー.アジュバント移植など.予後にばらつきのある非従来型の肝移植が増えている。 レシピエントとドナーにとっての利点と欠点を慎重に比較検討する必要がある。 長期生存率やQOLはドナーのレシピエントの方が優れているが.術後の長期モニタリングはうつ病患者の特定に役立つ。 新しい技術の進歩は.急性肝不全患者の短期的・長期的予後を大きく改善するであろう。