糖尿病性腎症は.糖尿病の最も重要な微小血管合併症の一つであり.中国の2型糖尿病患者における腎症の有病率は34.7％です。 中国経済の急速な発展と人々の生活水準の継続的な向上に伴い.糖尿病の罹患率は年々増加し.糖尿病性腎症の患者数も増加しています。 先進国では.糖尿病性腎症は末期腎不全の第一の原因となっており.中国でも原発性糸球体疾患に次ぐ第二の原因となり.糖尿病による障害や死亡の主な原因の一つとなっており.糖尿病性腎症の有効な予防と治療が現在の大きな課題の一つとなっています。 糖尿病性腎症は.糖尿病の微小血管障害の一つであり.糖尿病性網膜症を伴うことが多い。 蛋白尿は糖尿病性腎症進行の特徴である。 糖尿病性腎症の初期段階.すなわち持続性微量蛋白尿の段階では.尿蛋白は尿ルーチンで陰性または微量であり.尿中微量アルブミン排泄率（UAER）は20〜200μg/minまたは30〜300mg/24hで検出されるが.臨床糖尿病腎症の段階.すなわち尿蛋白（+）以上に進行するとUAER>200μg/minまたは>500mg/24hとなり.この段階では.UAEERは1.5mg/minまたは2.0mg/24hで検出できる。 臨床的な糖尿病性腎症.すなわち尿蛋白（＋）以上.UAER＞200μg/minまたは＞500mg/24hが進行すると.患者の糸球体濾過量（GFR）は徐々に減少し.血圧はしばしば上昇し.腎臓の病理的障害は不可逆な段階に入り.最終的には腎不全に発展します。 糖尿病性腎症は5段階に分けられますが.1期と2期は臨床的に診断が難しく.微量アルブミン尿が持続する3期の糖尿病性腎症になると診断が確定することが多いのだそうです。 このとき.積極的かつ効果的な降圧・血糖降下療法を行うと.一部の患者さんの尿中アルブミン排泄量が減少または陰性化し.腎症の発症が逆転または遅延することが確認されています。 しかし.患者さんの尿ルーチンや尿中微量アルブミン排泄率の定期的なチェックを怠り.水腫.高血圧.多量の蛋白尿.腎機能異常が出るまで糖尿病性腎症の可能性を考えなければ.すでに糖尿病性腎症のステージ4まで進行し.病巣は不可逆的なものとなっています。 したがって.臨床ガイドラインでは.糖尿病患者の早期診断と治療を可能にするために.定期的（3～6カ月に1回）に尿検査と尿マイクロアルブミン検査のモニタリングを行うことが推奨されています。 糖尿病性腎症の発症・進行は.尿蛋白が陰性.微量から多量へと徐々に増加する蛋白尿曲線と.正常以上から正常へと徐々に減少する糸球体濾過量曲線が交差するパターンで.糖尿病性腎症のステージ4ではこの二つの曲線がほとんど交差しています。 また.鑑別にも注意が必要で.糖尿病で蛋白尿のある患者さんについては.一律に糖尿病性腎症と診断してはいけません。 糖尿病歴5年未満で.突然大量の蛋白尿が出て.腎機能が正常な患者さんについては.糖尿病網膜症がなければ.基本的に糖尿病性腎症の可能性を否定できるので.腎臓吸引生検による病理診断のために高病院腎科に紹介すると正しい判断をしてもらえると思います。 腎吸引生検の病理診断は.正しい治療方針を示すために.高次の腎臓内科に紹介されるのがベストです。 高次の腎臓内科に紹介し.腎臓吸引生検を受けるのが適切な治療となります。 糖尿病性腎症の原因は複雑でよく分かっていませんが.主な危険因子として.遺伝.高血圧.高血糖や肥満.脂質異常症.高尿酸血症などが挙げられます。 中でも高血圧と高血糖は.糖尿病性腎症の発症・進展の重要なリスクファクターです。 これまでの研究で.心血管疾患が糖尿病における最も一般的な併存疾患であり.直接の死因であることが認識されており.高血圧と高血糖は心血管および脳血管病変の発生を著しく増加させます。 高血圧と糖尿病性腎症の関係 高血圧は.全身の血圧が糸球体毛細血管床に伝わり.糸球体内圧が上昇してろ過圧が上昇し.糸球体硬化症を引き起こし.悪化させる可能性があります。 高血圧と糖尿病性腎症は.互いに寄与し合うことがあります。 高血圧は.尿中アルブミン値が正常な2型糖尿病患者において尿中アルブミンの増加を進行させ.臨床的な糖尿病性腎症の患者においては腎機能の悪化を進行させます。 降圧治療は.これら両方のプロセスの発症と進行を止める.あるいは遅らせることができます。 血圧のコントロールレベルは.糖尿病の予後に対する独立したリスクファクターであることが示されています。 糸球体濾過量（GFR）の減少は.血圧値と関連しています。 中国糖尿病ガイドライン2007年版によると.タンパク尿＜1g/24hの患者さんでは.血圧コントロールは130/80mmHg以下であるべきとされています［2007年米国糖尿病学会（ADA）ガイドライン.欧州心臓血管疾患学会/欧州高血圧学会（ESC/ESH）ガイドラインも共にタンパク尿＜1g/日の患者さんの血圧低下目標値として130/80mmHg以下の血圧コントロールを規定しています］。 その主な根拠となるのが.臨床エビデンスに基づく研究「MDRD（The Modification of Diet in Renal Disease Study）」です。 米国国立衛生研究所（NIH）が主導し.15の腎疾患センターで行われたMDRD研究では.慢性腎臓病患者における腎障害の進行を遅らせるための異なる血圧目標値の効果を比較し.蛋白尿1g/日以上の患者においては.腎障害の進行を効果的に遅らせるために平均動脈圧（MAP）を92mmHgに厳密にコントロールする必要があると結論付けました。 さらに.同じMAPレベルであれば.拡張期血圧を下げるよりも収縮期血圧と脈圧を下げる方が重要であることがわかった。 そこで.本研究では.蛋白尿が1g/dを超える患者さんの目標値として.血圧を125/75mmHg以下にすることを推奨しています。 MDRD研究では.蛋白尿1g/d未満のCKD患者において.どの程度の血圧をコントロールすべきかは結論が出ていない。 降圧薬の選択と適用 糖尿病性腎症の発症と進行を遅らせるために.どの降圧薬を選べばよりメリットがあるのか？ 好ましい降圧剤は.アンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEI）.アンジオテンシンII受容体拮抗剤（ARB）.さらに最近ではレニン阻害剤で.基礎および臨床研究において.初期の糖尿病性腎症の予後を改善することが十分に証明されているものである。 サイトカイン産生・分泌抑制.チラコイド細胞・線維芽細胞・マクロファージの活性化・増殖抑制.ろ過膜透過性改善.尿中タンパク排泄抑制など 糖尿病性腎症に好適。 したがって.臨床現場では.高血圧の有無にかかわらず.患者が微量蛋白尿を発症した場合には.ACEIまたはARBを投与することが望ましいとされている。 少量から開始し.1～2週間ごとに患者が耐えられる最大量まで増量することが推奨される。 血圧.血清クレアチニンの薬物による上昇.高カリウム血症がないことが適切である。 微量または少量の蛋白尿の患者さんには.通常1剤を1～2倍の量で適用し.他の妨害因子を除外すれば.ほとんどの患者さんが数ヵ月後に尿蛋白の基準値に到達することができます。 タンパク尿の多い患者さんでは.まず24時間尿タンパク定量を確認し.毎月の尿タンパク定量と患者さんの耐性を見ながら.徐々に個々の薬剤量を増やすか.ACEIとARBを併用し.薬剤量を増減させます（併用薬が単独療法より効果があるという根拠となる医学的根拠は.これ以上ないほどあります）。 ACEIやARBで血圧が上がらない場合は.カルシウム拮抗薬を併用することがあります。 水腫がある場合は.利尿剤を併用することができる。β遮断薬は好ましくないが.心拍数が速く虚血性心疾患の既往がある若年および中年患者に使用することが可能である。 血圧を下げるだけでなく.ナトリウム摂取量の制限.運動量の増加.禁煙などの生活習慣を改善する治療も必要である。 高血糖と糖尿病性腎症の関係 高血糖は.非酵素的糖化最終産物の増加.ソルビトール産生の増加.酸化ストレスの増強.プロテインキナーゼCおよびトランスフォーミング成長因子（TGF）β活性の増加など.一連の病態生理変化を腎に引き起こします。これによって糸球体の細胞外マトリックスの増加.細胞障害および蛋白尿の増加などが引き起こされます。 1993年に米国とカナダの29の医療機関が1441人の1型糖尿病患者を対象に実施したDCCT試験は.その厳密なデザイン.大規模.長期間の観察期間の点で.最も説得力のある試験として認識されている。 の研究で.高血糖の厳格なコントロールが糖尿病性腎症の発症と進行を遅らせるのに効果的であると結論づけられました。 この研究では.厳格な血糖コントロールが1型糖尿病患者における微量アルブミン尿の発生率を39％.臨床的蛋白尿の発生率を54％減少させることが示された。 UK Prospective Diabetes Study（UKPDS）は.これまでで最も長い糖尿病の前向き研究であり.新たに2型糖尿病と診断された登録患者に対して10年以上の介入を行い.集中治療群の平均HbA1cが7.0％となったのに対し.従来治療群は7.9％である。 集中治療により.糖尿病に関連するあらゆるエンドポイントの相対リスクが12％減少した。これは主に微小血管合併症のリスクが減少したことによるものである。 集中的な血糖コントロールにより.2型糖尿病患者における微量アルブミン尿の発生を30％減少させた。 解析の結果.集中治療後にHbA1cが1％低下するごとに.あらゆる糖尿病関連エンドポイントの相対リスクが21％低下し.微小血管合併症のリスクは37％低下することが明らかになりました。 血糖コントロールについては.現在.HbA1cが血糖値到達の目標値法として推奨されています。 2010年8月に中国医師会第9回全国内分泌シンポジウムで発表された「中国成人2型糖尿病患者のHbA1cコントロール目標に関する専門家コンセンサス」によると.HbA1cモニタリングは状態に応じて3～6カ月ごとに実施すればよく.血糖コントロール目標は個人差があるため.個別化する必要があるとされています。 心血管疾患の既往のある高齢の糖尿病患者やリスクの高い患者に対しては.低血糖の発生や死亡リスクの上昇を避けるため.血糖目標値を緩和する必要があります。 グルコース低下薬の選択は.経口スルフォニル尿素薬やインスリンを優先し.腎機能が正常であればビグアナイド薬が適用でき.αグルコシダーゼ阻害薬は副作用が少なく.腎機能に関係なく服用が可能である。 インスリンセンシタイザーの使用は現在より論議を呼んでおり.米国では市場からの撤退が決定しているため.推奨はしていない。 専門家のアドバイス 糖尿病は深刻な健康リスクです。 糖尿病性腎症の発生・進展は.高血圧や高血糖と密接に関係している。 血圧と血糖のコントロールレベルは.糖尿病性腎症の予後に影響を与える独立したリスクファクターです。 血圧と血糖の厳格な管理は.蛋白尿の減少.腎機能の保護.心血管・脳血管合併症の予防に重要です。 さらに.脂質レベルの調整に注意を払い.スタチン系脂質調整薬を積極的に適用し.高尿酸血症をコントロールし.蛋白質の摂取を適切に制限し.腎毒性薬剤の使用を避けなければなりません。 定期的に尿ルーチン.尿蛋白定量.腎機能.血糖値のモニタリングを行い.適時に治療計画を調整し.目標達成に努め.糖尿病性腎症の発症を遅らせ.心血管及び致命的合併症の発生を抑え.糖尿病患者のQOL（生活の質）を向上させる必要があります。