Review by An Yongping and Liu Zhibing Yan Wenming (Reviewer) 内蒙古医科大学附属病院放射線治療科 Yan Wenming 氏
中国実用医学雑誌.Vol.6, No.24, 2006
胃がんは臨床の場で最もよく見られる悪性腫瘍の一つであり.早期発見と早期治療が予後改善の鍵であり.胃カメラは最も直接的で正確かつ信頼性の高い診断方法である。 胃カメラは最も直接的で正確かつ信頼性の高い診断方法であり.早期胃癌の手術後の10年生存率は90％以上.微小胃癌ではほぼ100％ですが.中・末期胃癌の3年生存率は手術.化学療法.放射線療法などの積極的な治療にもかかわらず30％程度と言われています。 早期胃癌は進行性胃癌になるまでに2～7年かかり.平均3年程度と言われています[1]。 現在.臨床検査に用いられる胃カメラは.一般的な電子胃カメラ.拡大内視鏡.色素内視鏡.蛍光内視鏡.超音波内視鏡.近赤外線電子内視鏡など.さまざまな種類があり.それぞれが早期胃がんの診断に独自の価値と役割を担っています。 早期胃癌の診断率を向上させるために.臨床の場で選択されるべきものである。
1 早期胃がん（EGC）の定義
早期胃がん（EGC）は.粘膜下層を超えない垂直浸潤の胃がんで.転移の有無にかかわらず.すなわち早期胃がん＝粘膜がん（Mがん）＋粘膜下層がん（SMがん）と定義されています[2]。 内視鏡的には.早期胃がんはI型（隆起）.II型（扁平）.III型（陥没）に分類され.II型はさらにIIa型（扁平隆起）.IIb型（扁平）.IIc型（扁平陥没）に細分化される（肉眼分類）。 一般にEGCは直径1～4cmで.0.5cm以下のものは顕微鏡的胃癌と呼ばれています[3]。
EGCの予後は良好で.5年生存率は90％以上.顕微鏡下胃がんではほぼ100％です[4]。一方.進行性胃がんは診断後速やかに手術.放射線治療.化学療法を行っても5年生存率は30～40％にとどまります。 早期から進行期まで約2～7年かかり.平均で約3年です。 したがって.早期胃癌を適時に発見し治療することは.胃癌の治療効果を高めるために非常に重要である[3]。
2 早期胃癌の内視鏡診断
2.1 一般的な胃カメラ 現在.臨床の現場では電子内視鏡が広く使用されており.その撮影は主に内視鏡の先端部に設置されたマイクロイメージセンサー（CCD）で行われ.ビデオプロセッサで画像処理を行った後.TVモニターに表示されている。 EGCの内視鏡的提示は.主に粘膜の荒れ.触ると簡単に血が出る.斑状のうっ血.粘膜のびらんが特徴的ですが.内視鏡医の注意深い観察に主に依存するものであり.特徴的ではありません。 しかし.EGCの内視鏡所見は特徴的ではなく.主に内視鏡医が.小さな隆起・陥没病変や表層びらんに注意を払いながら懇切丁寧に観察を行い.疑わしい部位から生検を行って病理検査を行い.必要に応じて大きな胃粘膜生検を行うことが.EGCの発見の重要なポイントになります[5]。
胃カメラでは.胃の形態変化を直接観察することができ.病変部を生検することができます。 中国では.胃カメラによる早期胃癌の発見率は15％～20％に過ぎない[6] EGCの注意喚起。 40歳以上の原因不明の上腹部症状を有する患者には内視鏡検査をルーチンに行うことができ.慢性胃疾患を有する患者には胃カメラ検査を定期的に見直す必要があります。 胃カメラ生検で中等度から重度の異型過形成が認められた患者は.診断の遅れを避けるために.再度胃カメラと生検を受けるべきである。
内視鏡検査を行う際には.1）粘膜の隆起・陥没.2）潰瘍性・糜爛性変化.3）色相異常.4）粘膜ヒダの異常.5）出血しやすい.6）血管透過性の変化.7）胃壁の硬化・歪みなどに注意が必要である。 しかし.最終的な診断は病理組織所見に基づいて行われ.これらの変化が孤立性あるいは限定的である場合.疑わしい病変の積極的な生検が極めて重要である[7]。
表1 浸潤深さによる胃癌の分類
早期胃がん
M癌：粘膜に限局した癌。
SM癌：粘膜下層に浸潤している癌腫
進行性胃がん
MP癌：固有層への浸潤
SS carcinoma/プラズマ下層に浸潤している。
S carcinoma/細胞膜に浸潤している。
2.2 超音波内視鏡検査（EUS） 早期胃がんは.種類によって超音波検査が異なる。 EGCと進行性胃癌の鑑別におけるEUSの精度は70～80％と言われており[4].肉眼では容易に識別できないEGC.すなわち粘膜表面に明らかな形態的・色彩的変化がなく粘膜下層に限局した癌に対しても.EUSは明確に判断することができます。 Liu Jun[8]は.早期胃癌119例（粘膜浸潤癌64例.粘膜下浸潤癌55例）をEUSで検討し.病理標本と比較したところ.適合率は93.4％であった。 巣の平均サイズは24.7×21.3mmで.病理標本との有意差はなかった（P>0.05）。37例が手術を受け.術前EUS検査でのリンパ節転移は25例が陽性.12例が陰性で.粘膜切除と術後病理検査の遵守率は95.2%であった。 EUSは早期胃癌の浸潤深度とリンパ節転移を正確に把握でき.癌巣の浸潤範囲の診断が通常の内視鏡検査より優れており.病理標本との一致率が高いことが明らかになった。 さらに.最近の研究では.3次元内視鏡超音波（3D-EUS）が早期胃癌の腫瘍浸潤の深さを評価するための良好な画像を提供できることが示されている[3]。
超音波内視鏡は.内視鏡の先端に小型の高周波超音波プローブを設置し.内視鏡を通して内腔の形態を直接観察し.さらにリアルタイムで超音波スキャンを行うことで.胃壁の層や周囲の隣接臓器の超音波画像を得ることができ.病変の位置や範囲.浸潤深さ.隣接臓器の浸潤有無.周囲のリンパ節腫脹有無などが判断できるようになります。 Mancinoらが行ったレトロスペクティブな調査[9]では.79名の患者の術前超音波胃カメラと術後に行われた病理組織学的解析を比較し.早期胃癌では87.3%.進行胃癌では91.1%の適合率を示した。 進行性胃癌のコンプライアンス率は91.1％であった。 しかし.超音波胃カメラでは低エコー病変を腫瘍や炎症・線維と区別することが難しく.超音波内視鏡下での細針吸引生検に頼ることがこの問題を解決する有効な手段である[5]。
また.浸潤部が潰瘍を形成している場合や潰瘍性癌の場合.潰瘍の奥に炎症反応や線維化病変があるため浸潤深度が過大評価され.早期胃癌を進行性と診断してしまうことがあります。 日本の報告によると.EGCと進行性胃癌の識別におけるEUSの総合的な精度は80％以上であり.粘膜に限局した癌病巣.粘膜下層への浸潤.漿膜への侵入という3種類の癌病巣の精度率は.それぞれ80.4%.78.8%.60%であったという。 EUSは早期胃癌の浸潤深度とリンパ節転移を正確に判断でき.癌巣の浸潤範囲を診断する上で通常の内視鏡検査よりも優れており.病理標本との一致率が高いことが明らかになった。 さらに.最近の研究では.三次元内視鏡超音波法（3D-EUS）が早期胃癌の良好な画像を提供し.その結果.腫瘍の浸潤深さを評価できることが示されている[10]。
2.3 色素性内視鏡 胃粘膜に薬剤を噴霧して染色し.粘膜色の変化を観察することにより.早期胃がん診断の精度を向上させることができる[6]。 色素性胃カメラの利点は.良性病変と悪性病変の染色の違いから鑑別診断がしやすいこと.がんの部位を正確に判断でき.胃がんの生検陽性率を高めることができること.胃の細胞の大きさや形.配列が観察できること.粘膜表面の小さな凹凸の変化がわかることなどが挙げられます。 早期胃がんは通常の胃カメラでは発見しにくく.見逃されやすいため.染色することで診断率を高めることができます[3]。
内視鏡下で特定の色素を使用して粘膜組織を染色することは.拡大内視鏡の重要な補助手段であり.病変をより明確に把握することができます。 特に.メチレンブルー染色では.腸瘻や異型過形成は薄く.がん粘膜は濃い青色に染まり.正常粘膜や潰瘍.びらん辺縁などの炎症性病変は染まらないため.EGCの発生部位の特定やその範囲の判定がより正確になり.生検が効率的に行える[11]。
早期胃癌の診断によく用いられる色素性胃カメラ法としては.透視胃カメラ.外来性蛍光物質注入法（フルオレセインナトリウム染色.ヘマトポルフィリン誘導体蛍光検出法など）.自家蛍光診断.胃癌診断用フルオレセイン標識CEAモノクローナル抗体.Brilliant Blue染色.コンゴレッド2 USブルー併用染色.インジゴカルミン腹腔内動脈注射.インジゴカルミン口腔内染色およびスプレー染色.US blue 口腔内染色法.トルイジンブルー染色法.メチレンブルー2インジゴカルミン染色法.コンゴレッド2エバンスブルー染色法等。 上記の様々な染色法の中でも.ブリリアントブルー染色法と蛍光法がより効果的である[12]。 ブリリアントブルー染色は.良性病変と悪性病変の色調が対照的で.良性病変は青い内視鏡色.悪性病変は赤色を示します。 蛍光透視法に加え.蛍光を利用した胃カメラや消化管分光法の最新技術を駆使し.外因性蛍光物質の注入や自家蛍光診断により.確実な結果と病気の進行の監視を実現します。 色素増感型胃カメラの使用により.早期胃癌の発見が大幅に改善され.広く普及しています。 胃がんに対するモノクローナル抗体は.胃がん細胞に特異的に結合し.胃カメラで容易に可視化できるように.色または蛍光で標識されていることが理想的である。 高感度かつ特異的な顔料の研究が進めば.顔料を用いた胃カメラはさらに有望視されるでしょう[3]。
2.4 拡大内視鏡検査 拡大内視鏡を用いて胃粘膜のわずかな変化から病変を判断する試みは.古くから行われている。 拡大内視鏡は.レンズがズーム式であるため.消化管粘膜の微細構造の変化を観察し.病変の良悪性の判断.組織型の鑑別.病変の深さ・範囲の把握を行うことができます。 胃の場合.ピットパターンと微小血管パターンの2つが主な観察領域となる。 胃の窪みの分類については.確立された統一基準がないため.EGCの窪みの特徴的な表現についての報告は様々である。 田尻ら [13] は.拡大内視鏡下で.膨らんだEGCでは窪みは不整形で.管状腺癌の粘膜微絨毛は過形成ポリープや腺腫のそれよりも不整で太く短い.乳頭状腺癌の微絨毛は長く蛇行している.それに対し 陥凹型EGCでは.窪みの形状は不規則で管状が多く.窪みの大きさは周囲の粘膜に比べて小さく.低分散型EGCの微小血管は細かく網目状で螺旋状であった。 (2) 不規則な形状 (3) 顕微鏡的な形態の消失と不明瞭さ.主に低分化腫瘍に見られる。 丹羽ら[15]は.小さな凹型のサイズ.可変的な形態.不規則な樹枝状形状.不規則な形の腫瘍血管がEGCに特徴的であると報告した。 Nakayoshiら[17]は.早期胃癌の局所微小血管の形態は.主に.(1)細かい網目.(2)らせん状.(3)不規則の3種類であると報告した。 上記の所見は完全に一致するものではありませんが.小さな凹みと不規則な形状.そして正常な粘膜集水静脈と真の毛細血管網が消失し.不規則な直径と形状の腫瘍新生血管が出現することが.EGCのより特徴的な内視鏡症状であることがわかります。
これは.腫瘍の新生血管が少ない初期には.低分化癌では癌細胞のびまん性浸潤により正常血管が損傷するのに対し.高分化癌では正常血管の損傷は明らかでないためと考えられる[18,19]。 腫瘍の浸潤の深さを知るには.一般に粘膜下層のがんが集散静脈や真性毛細血管のパターンにどの程度影響を与えるかが.固有層内のがん細胞の密度に関係すると考えられており.粘膜内のがんは集散静脈や真性毛細血管への影響が比較的少ないことが明らかである。 もちろん.これはあくまで判断の材料に過ぎない。 EGCの診断において.プレーン内視鏡に対する拡大内視鏡の優位性は多くの報告で確認されているが.診断基準が統一されていないこと.拡大内視鏡は消化管運動や呼吸運動の影響を受けやすく.またズーム倍率が異なることから画像解析に影響があり.拡大内視鏡はまだ研究の初期段階でありさらなる経験が必要である[11]。
従来の電子胃カメラにはある程度の倍率がありますが.内視鏡の倍率は数倍から最大170倍まで様々です。 増殖性病変.腺腫様病変.がん性病変の区別が可能になり.扁平がんや硬結早期がんの発見率も向上しています[20]。 生検の目的性を向上させ.不必要な生検外傷を回避することができます。 胃粘膜の微細構造は.点線状A型.短線状B型.帯状C型.網目状D型に分類され.不規則なD型構造は胃癌の特徴的な変化である[21 ]。 小型胃がんやEGCの診断における拡大内視鏡の感度は96.0％.特異度は95.5％と報告されており.それによって観察される微細な粘膜構造や微細血管の特徴は.病理組織学的診断と高い相関がある[22～24]。
胃がんの拡大内視鏡検査では.粘膜表面の微細な構造や微小血管のパターンを観察する必要があります。 小さな陥没.異なる大きさの陥没.不規則な枝分かれした陥没.不規則な血管が.早期胃癌の表面構造を特徴づけている。 小さな陥没は分化型早期胃癌に多く（88％）.未分化型は比較的まれ（50％）であった。 0.1%インドシアニンを用いた拡大内視鏡観察では.微小血管のパターンや微細な表面構造の解析が重要である。 胃粘膜染色の上に拡大胃カメラを使用することで.EGCの検出率を向上させることができます[10]。
2.5 蛍光内視鏡検査 生体組織は光の励起により蛍光を発することができ.腫瘍組織の蛍光スペクトルは正常組織と異なる。 Xiao Shudongら[25]は.内視鏡下で生体内の胃がん組織の蛍光スペクトルを研究し.胃がんと一部の慢性萎縮性胃炎患者の自家蛍光スペクトルが異なることを発見した。
腫瘍組織の内因性蛍光群とレーザーによって誘導される特異的な蛍光信号から.組織の性質を判断した。 初期の消化管腫瘍や前がん病変を迅速かつ容易に検出でき.生検のガイドにもリアルタイムで役立ちます。 内視鏡蛍光観察法は.理論的には内視鏡で観察されるすべての組織の中から疑わしい部分を検出することができる.という利点がある。 その結果.内視鏡透視は内視鏡医の経験に左右されにくくなりました[26]。 胃の良性・悪性疾患患者52例における計54病変（EGC33例.良性病変21例）を透視で検出し.陽性率は85％（28/33）.診断感度・特異度はそれぞれ94％・86％であった。 現在の内視鏡的固有蛍光生検法は.固有蛍光スペクトルの特性から組織を自動的に同定・診断することができ.検査対象の組織が正常か良性病変か早期胃がん組織かを即座に判断することができる。
2.6 カプセル内視鏡
カプセル内視鏡は.ワイヤレスカプセル内視鏡とも呼ばれ.2000年4月にGIVEN Imaging社がGIVEN diagnostic imaging systemの商品名で製造・発売し.2001年8月に米国食品医薬品局（FDA）から.2002年4月には中国国家食品薬品監督管理局に臨床使用の承認を得ています。 画像診断装置GIVENは.2001年8月に米国食品医薬品局（FDA）.2002年4月に米国国家食品医薬品局（SDA）から臨床使用の承認を得ています。 カプセル内視鏡検査は.主に消化管の潜血反応やその他の小腸疾患に適応されますが[27].その他にも従来の内視鏡検査やその他の検査に完遂.我慢.協力できない消化器疾患の疑いのある患者さんにも適応されます[28]。 カプセル内視鏡は胃腔が大きくヒダが多いため.粘膜ヒダの一部しか描出できず死角が大きく.カプセル内視鏡カメラの焦点距離も数ミリしかないため.胃内病変の診断には限界があります。
2.7 近赤外線電子内視鏡装置
近赤外光は.従来の内視鏡の光と異なり.組織の奥深くまで入り込みます[29]。 In vivo分光測定の結果.赤外光が腹部や胃壁を透過する波長は620-820 nmであることが判明した