1.1 患者の術前栄養状態の調整 青海大学附属病院腫瘍科 Yan Xiu 氏
胃がん患者は.消耗.貧血.低タンパクといった栄養代謝のさまざまな変化を伴うことがほとんどです。 栄養評価は生化学検査で行うことができ.手術に適さない患者には術前の栄養状態調整を行う必要がある。 一部の医師がこのように理解していない理由は多岐にわたる。(1)患者の栄養状態は腫瘍を除去することでしか変えられないという考えと手術の緊急性.(2)術前の栄養状態評価のための信頼できる指標がなく.栄養療法に適している患者を正確に選択できない.(3)術前の栄養療法が腫瘍の成長を促進し手術時期が遅れてしまう.(4)外科的合併症に伴う外科的栄養補助具の存在。 (4)手術合併症の場合.手術用栄養剤は患者を保護することができる。 しかし.これには大きなリスクがあり.患者さんの経済的負担を増やすことになります。 術前の栄養補給は.手術の安全性を高め.術後の合併症を減らすことができます。 栄養状態が変われば.術前に切除不能とされていた腫瘍を切除できたり.緩和手術が根治手術に変わったりすることもあります。 では.どのような患者さんが術前栄養療法に適しているのでしょうか。 簡単な指標としては.体重や栄養状態を客観的に測ることができるBMI（Body Mass Index）があります。 軽度の栄養不良の場合は.手術の5日前から経腸栄養剤（EN）を投与し.重度の栄養不良の場合は.2～3週間の栄養療法を行う必要がある。 従来の栄養療法は.十分なエネルギー源とアンモニアを供給することでしたが.研究の進展に伴い.疾患指向型の経腸栄養剤が登場しています。 胃がんは.栄養不良や免疫不全を伴うことが多い。 グルタミン.アルギニン.ヌクレオチド.N-3脂肪酸などの免疫介在性基質をEN製剤に添加し.消化管粘膜をバリアとして保護することを「イミュノトライション」（EN）という。 TPNは.手術前に経腸栄養を行うことができない患者.または栄養状態が非常に悪い患者に投与されるべきである。 軽症の場合は手術の3日前からTPNを実施し.重症の場合は全身TPNを実施する必要があります。
1.2 術前の呼吸機能の調整
喫煙歴.慢性呼吸器疾患.高齢.肥満などのリスクファクターとして.禁煙や抗炎症.気道の除染.呼吸機能訓練などが対応となります。 術前低呼吸の患者には.術中・術後の呼吸器系合併症と治療対策について準備しておく。
1.3 循環器疾患への対応
一般的な循環器系疾患には.虚血性心疾患.冠動脈疾患.弁膜症.不整脈.高血圧症などがあります。 手術前に関連診療科や麻酔科と相談し.手術前の治療と安定化を図ること。 治療後も危険因子がある場合は.手術中や手術後に綿密な観察と対策の準備を行うこと。
1.4 糖尿病患者に対する術前準備
術前に食事療法で血糖コントロールされている患者さんには.術前に血糖値およびケトン体の検査を行い.術後の血糖値の変化に応じて適量のインスリンを使用すること.術前に経口血糖降下剤を服用する患者さんには.術前に常用量のインスリン12～20u/日を3日間に分けて投与し.術当日と術後の血糖値変化に応じてインスリンを投与すること.また 術前にインスリンで血糖コントロールされている患者さんには.術前3日間に同量のインスリンを投与して血糖コントロールを行い.アシドーシスやイオン障害を是正し.術中・術後の血糖の変化に応じてインスリン量を調節します。
一般的に空腹時血糖値は.手術前は7.25～8.34mmol/L.手術中は11.1mmol/Lを超えないようにするのが安全だと言われています。 高すぎる血糖値（13.9mmol/L以上）はケトアシドーシスを誘発し.低すぎる血糖値（2.8mmol/L以下）は手術のリスクを高める。 膵体尾部複合切除の場合.膵B細胞が大量に破壊されるため.術後の糖尿病のリスクが高くなる。 血糖値は3.9～6.1mmol/Lでコントロールし.血糖値の変化をよく観察し（30～60分）.インスリン投与量を適時調整する必要があります。
2 胃癌のTNM病期分類
UICC.AJCC.JCCは.多くの臨床的検証と長年の議論の末.1997年にTNM病期を改訂し.世界的に普及させた。
T – 腫瘍の発生
Tis : 非浸潤性がん
T1 : 粘膜・粘膜下層への浸潤
T2：固有層および漿膜下層への浸潤
T3：細胞膜への侵入
T4：隣接臓器への浸潤
TX : 不明
N – リンパ節
N0 : 所属リンパ節に転移がないこと
N1 : リンパ節転移が1～6個。
N2 : リンパ節転移7～15個
N3 : 15個以上のリンパ節転移がある。
NX : 不明
M – 遠隔転移
M0 : 遠隔転移がない
M1 : 遠隔転移のあるもの
MX : 不明
胃がんのTNMステージのうち.最も議論の多いのがNステージです。 従来は病巣からの転移リンパ節の距離によってN1.N2.N3に分けられていましたが.現在は転移リンパ節の数によってN1.N2.N3に分けられ.1例につき15個以上のリンパ節を検出することが要求されています。 これは.実際には難しいことです。 また.既存の検査技術では.術前のN-stagingが困難であり.術前にリンパ節の転移状況を正確に把握することが難しく.治療計画の設計に一定の困難さが伴います。 中国ではスパイラルCT.MRI.超音波内視鏡などを組み合わせて検出することで.手術適応の選択の参考とする部隊もあり.一定の成果を上げています。 術前のTNMステージにより.次のような手術計画が立てられる。 ステージIA：内視鏡的粘膜切除術（EMR） ステージIB：腹腔鏡手術または開腹手術（D1）。 ステージIIとIIIAは.D2またはD3手術の最適な適応となります。 ステージIIIB.IV：併用療法（術前化学療法＋手術＋術後併用療法）。 表 3-1 に示すとおりである。
表3-1 TNMステージ
0
ティス
N0
M0
I A
I B
T1
T1
T2
N0
N1
N0
M0
M0
M0
II
T1
T2
T3
N2
N1
N0
M0
M0
M0
IIIA
T2
T3
T4
N2
N1
N0
M0
M0
M0
アイ・アイ・ビー
T3
N2
M0
点滴
T4
T1.T2.T3
任意のT
N1.N2.N3
N3
任意のN
M0
M0
M1