胃がんは中国で2番目に多い腫瘍で.すべての種類の悪性腫瘍の中で死亡率が1位となっています。 中国では.胃がん患者の60％以上がStage-III/IVであるため.手術後の再発が多く.特に悪性度の高い一部の進行胃がんでは.手術後の再発が多く見られます。 手術の難易度.リスク.合併症は初回手術とは比べものにならないほど高いため.手術のアプローチ.手術戦略.手術のスキルが非常に重要です。 ここでは.腫瘍の再発を認めた悪性度の高い低悪性度胃癌の患者さんで.根治療法として二次手術が行われた症例を紹介させていただきます。 患者であるTong XXさん（女性.23歳）は.2010年半ばに明らかな原因のない上腹部の漠然とした痛みが持続し.満腹になると悪化し.悪性の嘔吐や血便・黒色便は伴わないことから.2011年2月に地元の病院で「胃がん」と診断されました。 “2011年2月10日.地元病院にて腹腔鏡補助下根治的遠位胃切除術（BiI型消化管吻合術）を施行した。 この患者は.悪性度の高い低分化腺癌であっただけでなく.若くて代謝率が高いため.術後に腫瘍の再発を起こしやすい状態であったのです。 しかし.2014年10月のフォローアップでは.CEAやCA125などの腫瘍マーカーが程度の差こそあれ増加していることが確認されました。 直後のCT検査で「胃癌の術後変化.胃縁部腫瘤の残存.膵臓表面の不良.脾腫.腹腔および後腹膜に小リンパ節数個.骨盤内に少量の液体」と.胃癌再発を強く疑わせる所見がありました。 さらに胃カメラでは.「Bi-I style術後胃.H. pylori感染を伴う慢性萎縮性胃炎.残存胃の膨らみの性質は調査中」.生検病理では「吻合部低分化型腺癌」と示唆された。 これらの検査により.悪性度の高い「低分化腺癌」の再発が確認されました。 再発胃癌の2回目の手術では解剖学的な困難が多く.まず.患者が23歳と非常に若く.若いほど腫瘍の悪性度が高く.また.この患者は胃癌の中でも最も悪性度の高い低分化型腺癌であったことです。 1回目の根治手術ですでに広い範囲のリンパ節がきれいになっていたため.腹部の大血管や胆道などの関連部位に広範囲に癒着しており.2回目のリンパ節をきれいにする手術では.肝動脈.門脈.腹部幹.左胃動脈.胆道周辺の関連リンパ節を明らかにして徹底的に取り除く慎重なデブリードメントが必要となります。 腹腔動脈や脾動脈の周囲のリンパ節まで露出させて除去しなければならず.手術の難易度は高く.出血や重要な臓器に重大な損傷を与える可能性があります。 次に.この患者さんは1回目の手術で胃と十二指腸の切株をBi-I吻合したため.根治を目指すには2回目の手術で胃全摘が必要でしたが.切除・再吻合後の十二指腸切株は剥離・分離が非常に難しく.胆管や膵管が開口する十二指腸乳頭から十二指腸切羽が短い場合.膵頭部が短い場合などは解剖学的に胃全摘＋膵切羽が必要になってきます このような状態では.胃全摘術＋膵頭十二指腸切除術が必要になることがあります。 腫瘍が総胆管や肝十二指腸靭帯をも包み込み.胆嚢を圧迫している場合は.胆道系や患者さんの全身状態に重大な影響を与える可能性があるため.根治目的で胃全摘術＋膵頭十二指腸切除術が必要となる場合があります。 膵頭十二指腸切除術は.一般外科では肝移植以外の最も複雑な手術であり.必要な胃全摘術と重ね合わせると.より侵襲が大きく.術後合併症も多くなりますが.この患者さんの場合.解剖学的.根治的目的から.このハイリスクで困難かつ複雑な手術を強いられることが必要なのかもしれません。 手術計画についてチームメンバーで慎重に何度も話し合い.そのリスクを家族に伝えるコミュニケーションを繰り返した結果.家族は理解し.同意してくれました。 2014年11月21日.総合病院による外科的探査が行われた。 手術中.慎重に探った結果.腹腔内はひどく癒着しており.当初の正面からのアプローチを続ければ.重大な出血や副傷害を引き起こすに違いないとのことでした。 そこでQiu医師は.より外科的負担の大きい側方からのアプローチを選択しました。Kocher切開で十二指腸第2節の側壁を開き.電気ナイフで十二指腸を徐々に緩め.持ち上げて左上に押し出し.それによって膵臓を徐々に完全に露出させたのです。 この時.腫瘍が肝頭十二指腸靭帯と総胆管を取り囲んでいることがわかり.肝門部組織を強制的に硬く剥離する必要があった。 精密手術のコンセプトのもと.肝動脈.門脈.固有肝動脈.脾動脈までを細血管シース剥離術で丁寧に剥離し.関連する傍大動脈リンパ節も完全かつ徹底的にクリアにしました。 同時に.腫瘍は膵臓の頭部との境界が悪く.密な癒着を伴っていた。 膵臓は解剖学的に特殊な位置と生理機能を持つため.損傷すると重大な結果を招き.修復が困難で.膵頭十二指腸切除術などの超大型手術を行う必要があり.患者さんの全身状態に大きな打撃を与える可能性があります。 外科医は.根治性を得ながら膵臓をできるだけ切除しないように.非常に繊細な手術で.膵臓から腫瘍を完全に切除し.膵臓の外皮をそのまま残しました。 手術時間は3時間.出血量は100ml以下.術後は2度目の消化器外科手術であることを考慮し.胃と再発腫瘍の全切除を行うことができました。 医療・看護スタッフ全員と患者さん.ご家族の共同作業により.合併症もなく術後12日目に退院されました。 術後のパラフィン病理検査では.「胃切除残渣標本」：低分化腺癌に部分的に低分化細胞癌（2部位.膨隆型）.漿膜外線維性組織に浸潤.神経を侵襲.局所的に肝組織が腫瘍の漿表に付着.切開部の上下端に癌浸潤なし.胃周囲リンパ節12個.転移なしと判定した。 小腸の一部」の粘膜の慢性炎症。 二次手術は外科診療の中でも難しいものであり.悪性腫瘍の再発により行われる場合はなおさらです。 この症例では.腫瘍が腹部の重要な臓器や血管のいくつかに浸潤しており.悪性度が高く.手術前の全身状態も悪かったのです。 術前の的確な評価.高度な手術計画.大血管の括約筋剥離などの術中の細かい手技.電気メスの使用や複雑な癒着の細かい剥離の確かな技術.術後の優れたケアにより.この若い患者さんに満足のいく結果を出すことができました。