胃がんの治療が進化・進歩するにつれて.胃がんにおけるリンパ節転移のパターンに対する理解も進んでいます。 早期胃がんにおける前方リンパ節のナビゲーション手術は.このような理解の過程を経て実現されたものです。 胃のリンパ還流ネットワークは.非常に豊かで複雑です。 サッペイは.初期のころ.胃の粘膜下層.筋層.漿膜下層のリンパ系に水銀を含む溶液を注入して固定し.漿膜などの組織をはぎ取った後.リンパ網が細かい格子状に織り込まれて胃壁全体を覆っている標本が作られていることを示した。 胃壁の外側のリンパ液の逆流も非常に複雑である。 胃への血液供給には.左右の胃動脈.左右の胃卵管動脈.数本の短胃動脈などの幹に加え.後胃動脈.左下横隔動脈も関与しており.非常に豊富な血管系を有している。 胃壁の静脈は.同名の動脈を伴うか.あるいは変種があり.例えば.右胃静脈は胃静脈幹を経て上腸間膜静脈に注入し.左胃静脈の食道枝は下大静脈と吻合している。 腹部臓器へのリンパ還流は主に静脈方向であるが.術中リンパ検査では.胃壁からのリンパ液が動脈方向に還流することもあり.例えば.幽門下リンパ節（6番）を経由したリンパ還流の主方向は上腸間膜静脈（14v）への静脈方向だけではなく.胃十二指腸動脈から総肝動脈（8a）の前リンパ節.そして腹部周囲動脈（9番）への方向であることがわかってきている。 リンパ節(No.9)。 このように.静脈に沿って.異状静脈に沿って.そして多くの動脈に対して走る多くのリンパ管が絡み合い.胃壁の外側に複雑なリンパ還流ネットワークを形成しているのです。 胃壁内の細かい格子状のリンパ網と胃壁外の複雑な逆流路が巨大で豊かな胃のリンパ逆流系を形成しており.この複雑なリンパ網の中に胃がんが転移すると.ランダムで偶然性に富み.決まったパターンを形成することは容易ではありません。 このような心臓の右側のリンパ節転移の発生率は約10％です。 胃のリンパ還流系は非常に複雑で.簡単に記述して一般化することが難しいため.胃癌のリンパ節転移の法則に関する人々の研究と理解は.血液供給が比較的単一で.リンパ還流系が比較的単純である大腸癌のそれに比べて大きく遅れています。 しかし.臨床や研究の現場では.解剖学的に異なる部位にあるいくつかのリンパ節が一般的に同じグループに分類されることに不便を感じることがあります。 例えば.総肝動脈周辺の8番はさらに8aと8p（総肝動脈の前方および後方のリンパ節）.上腸間膜血管周辺の14番はさらに14aと14v（上腸間膜動脈および静脈周辺のリンパ節）に分けられる。 (末梢リンパ節)。 胃の複雑なリンパ還流系は.より詳細なリンパ節のグループ分けでしか表現できず.臨床に応用するには面倒で不便だが.胃癌のリンパ節転移のパターンを研究し明らかにする上で重要な役割を担っている。 広範なリンパ節郭清手術後.「胃癌取扱い規約」に記されたリンパ節群に従って転移リンパ節の分布を詳細に記録し.多数の症例の結果から部位や病態の異なる胃癌の転移リンパ節の分布をまとめ.リンパ節転移のパターンを検討する基本手法となるものである。 また.この調査方法から得られる結果は.最も正確で信頼性の高いものです。 半世紀以上にわたって.早期胃癌の標準的な手術による治療は満足のいく結果を得てきましたが.治療効果を損なわずにいかに手術範囲を合理的に縮小し.外科的外傷を軽減して一部の臓器の機能を温存するかは.胃癌の臨床研究においてホットスポットの一つになっています。 早期胃癌の患者数が多い地域では.このような早期胃癌の縮小手術は.進行性胃癌の包括的治療の研究と同じくらい重要なことなのです。 その結果とリンパ節転移のパターンをまとめ.早期胃がんではリンパ節転移は20％以下であり.遠隔転移はほとんど発生しないことがわかりました。 当初.縮小手術を行う場合.過去の手術結果からまとめたリンパ節転移のパターンや.早期胃癌の位置.大きさ.一般的なタイプ.分化度などの要素から.間接的にリンパ節転移とその範囲を判断することがほとんどであった。 近年.長年にわたるリンパ節転移の理解をもとに.悪性黒色腫.乳がん.特に大腸がんにおけるセンチネルリンパ節の研究・応用の経験を生かし.胃がんに対する縮小手術の概念と組み合わせることで.リンパ節転移の診断が間接判断から直接検出へと発展し.早期胃がんに対するセンチネルリンパ節ナビゲーション手術が開始されました。 早期胃癌のセンチネルリンパ節の研究は.早期胃癌のリンパ節転移の法則を高度に俯瞰するものであり.長年にわたる胃癌のリンパ節転移の法則の探求の過程を昇華したものと言える。 センチネルリンパ節とは.腫瘍からのリンパ液の逆流を最初に受けるリンパ節を指します。 1977年.南米のCabanasが陰茎癌症例のリンパ節転移のパターンを調べるためにリンパ管造影法を用い.造影剤がまず腹壁の表在リンパ節に流れ込むことを発見した。 1992年のMontonによる悪性黒色腫のセンチネルリンパ節に関する研究.1993年のKragによる乳癌のセンチネルリンパ節に関するラジオアイソトープ研究の結果は.学界の注目を集め.多くの固形癌の治療においてセンチネルリンパ節ナビゲーション手術はますます重要となってきています。 このため.多くの固形がんの治療において.ますます重要な役割を果たすようになっています。 また.胃がんの治療では.早期胃がんに対するセンチネルリンパ節ナビゲーション手術が大きく発展しています。 胃癌のリンパ節転移は非常に複雑で.そのパターンを把握することは容易ではなく.単純に一般化することは難しい。 リンパ節転移の発生率が低く.パターンを把握しやすい早期胃癌の治療にのみ適しています。 現在.前方リンパ節の検索にはトレーサー法が主に用いられており.病巣の近くにトレーサーを注入して原発巣のリンパ転移経路を示し.トレーサーが最初に集積するリンパ節を前方リンパ節として採取し.迅速生検でリンパ節の転移の有無を判定しています。 胃癌のリンパ還流経路の術中観察には.主にトレーサーが従来から用いられている。 トレーサーには色素法とアイソトープ法があり.メチレンブルー.パテントブルー.インク.インドシアニングリーン.微粒子活性炭などの色素を用い.術前に内視鏡的に病巣周辺の粘膜下層に注入し.または術中に病巣周辺のプラーク下層に注入して最初に染色されたリンパ節を探し出すことが可能である。 胃は腹腔内の臓器なので.膵臓や直腸などの後腹膜や腹膜間の臓器と異なり.胃全体をあまり離さず観察できるため.色素法は胃癌の前リンパ節を探る上で簡便であるという利点があるのだそうです。 しかし.色素は時間の経過とともに拡散・退色するため限られた時間内に観察しなければならないこと.染色結果の観察には主観が入ること.色素の注入量が多いとリンパ節が多く表示され.注入量が少ないとリンパ節の表示が少なくなるなど.臨床応用にはまだ多くの問題点があります。 ラジオアイソトープ法は.リンパ組織に吸収されやすいコロイドをラジオアイソトープで標識し.局所的に注射して.検出器でリンパ節を見つける方法です。 また.胃がん用のラジオアイソトープ標識モノクローナル抗体を局所または静脈注射し.原発巣や転移巣に集積させ.携帯型検出器で検出することで.厚い脂肪組織に覆われた深いリンパ節を検出でき.より客観的な結果を得ることも可能である。 また.2つの方法を組み合わせることで.さらに検査の精度を高めることができると考えられています。 現在.日本では色素法とラジオアイソトープ法に関する2つの大規模な多施設共同前向き研究が行われており.この研究の結果が良好であれば.センチネルリンパ節生検は開腹手術の重要なステップとなる可能性があります。 また.前方リンパ節の検出結果は.乳がんや大腸がんとは異なる胃がんにおけるリンパ節転移の複雑さの多くを示しています。 ほぼすべての報告が.胃癌の前方リンパ節は単一ではなく複数であることを示唆しており.これはまた.単一のリンパ節でまとめることができない.細かくメッシュ状になったリンパ還流系における胃癌リンパ節転移の多方向性とランダム性を示している。 また.前方リンパ節は必ずしも原発巣の周辺に現れるとは限らず.左胃動脈や総肝動脈周辺のリンパ節など2局リンパ節に直接現れることもあり.場合によっては3局リンパ節にも現れることがあり.胃癌のリンパ節が部分的にジャンプする現象と一致している。 検出手段が不十分な場合.例えば色素法で注入する色素の量が不十分な場合.ジャンプ転移を示すリンパ節を見逃すことになり.重大な結果を招くことになる。 その他.検査時の結果の精度には多くの要因が影響します。 これまでの研究で.胃壁に活性炭を注入してリンパ還流路を観察すると.転移のあるリンパ節の黒染め率は転移のないものに比べて低く.一般的なリンパ還流路はがん転移により塞がれて閉鎖され.一般的ではない還流路は黒染めしやすいことが判明しています。 組織学的に転移したがん細胞は.リンパ節が黒く染まる前の2/3以下を占めており.色素で染まったリンパの戻り方向は.がんのリンパ転移の方向を完全に表しているわけではありません。 これが.報告されている多くの結果で偽陰性を示す主な原因の一つであろう。 術中迅速生検も前リンパ節の検出精度を高めるために重要な役割を担っている。 従来のリンパ節癌転移の診断方法は.HE染色後にリンパ節の最大断面を観察するものであったが.この方法ではリンパ節転移を検出することができない。 近年.免疫組織化学.RT-PCR（逆転写ポリメラーゼ連鎖反応）.シリアルセクショニングなどの技術により.従来の方法でがん転移陰性と診断されたリンパ節の多くに.がんの微小転移があることが判明し.従来の診断方法の不十分さが指摘されています。 リンパ節の病理状態の診断は.手術の判断や患者さんの予後に直結するため.術中迅速生検の精度を高めることも非常に重要です。 手術中に前リンパ節を検出するために.迅速な免疫組織化学の使用が報告されている。 胃癌のセンチネルリンパ節診断に関する国内外の多くの報告の精度は95％以上ですが.偽陰性もあり.癌の再発リスクと引き換えに.リンパ節郭清範囲の縮小.術後の早期回復.QOL（生活の質）の向上が期待できます。 偽陰性という結果は患者にとって深刻であり.前方リンパ節へのナビゲーションとしては許されない。 理論的には.どんな固形がんでも.がん組織から最初にリンパ液を採取するセンチネルリンパ節が.たとえ同時に複数存在したとしても存在し.このセンチネルリンパ節こそが.がん転移の病理診断において真のファーストストップリンパ節となるべきもので.転移の有無を表すことができるのだそうです。 しかし.胃癌のリンパ節転移の病理過程を真に明らかにし.リンパ節転移のパターンを根本的に把握し.センチネルリンパ節をすべて明らかにできる理想的な臨床検査はまだ存在しません。 現在使われている様々なトレース方法は.胃の局所的なリンパの流れ経路を示すだけで.癌の転移の真の経路を必ずしも代表するものではなく.不完全なものである可能性が高いのです。 半世紀以上にわたって.胃癌のリンパ節転移の根本的な病態を真に把握することはできず.転移を観察するためには胃のリンパドレナージシステムを解剖学的に詳細に.グループやステーション単位で記述する必要があったのである。 もし.胃癌のリンパ節転移の病理学的過程を真に可視化できる非常に優れた臨床試験があれば.前方リンパ節ナビゲーションは胃癌のすべてのリンパ節郭清に適用でき.リンパ節の様々な解剖学的グループ分けやステーションは意味をなさないでしょう。 胃のリンパ還流系は複雑で.現在のセンチネルリンパ節検出法には多くの欠点があるため.胃がん手術におけるセンチネルリンパ節ナビゲーションの実施は.リンパ節転移の少ない早期胃がんの治療に限定し.まだ非常に慎重にならざるを得ず.多くの課題が研究段階にあると言えます。 センチネルリンパ節ナビゲーションを臨床に普及させるためには.まず.センチネルリンパ節検出と迅速生検のすべてを含む検出方法の精度を向上させる必要があります。 次に.現在の検出方法については.手術の安全性を高め.偽陰性のリスクを減らすために.必要に応じて過去の手術の経験や結果も参考にし.過去の一括症例の統計結果から早期胃癌の部位.大きさ.一般型.分化度からリンパ節転移の状態を間接的に推測し.検出方法の不足を補うことが必要である。 また.前方リンパ節の検出にかかる時間が長すぎてはならず.処置が長引くことは.縮小手術の本来の目的に反する。 センチネルリンパ節という概念は.胃癌のリンパ節転移のパターンを高いレベルで概観するものである。 これまでのリンパ節転移のパターンの解剖学的観察に基づき.リンパ節転移のパターンを病理学的転移経路の観点から検討することが第一歩である。 検出方法の精度の向上と前方リンパ節の詳細な研究により.前方リンパ節ナビゲーションは胃がん治療において良い発展の見通しを持つことができます。