I. 糖尿病に対する代謝性外科手術に関する専門家のコンセンサス。
社会の発展や人々のライフスタイルの変化に伴い.糖尿病は「伝染病」として世界中に蔓延しています。 社会の継続的な発展や人々のライフスタイルの変化に伴い.糖尿病は世界的に広がる “伝染病 “となっています。 中国医師会糖尿病部会「中国糖尿病・メタボリックシンドローム研究グループ」が2007年から2008年にかけて行った調査によると.中国の20歳以上の男女の糖尿病有病率はそれぞれ10.6%.8.8%.全体の9.7%に達し.予備軍も15.5%と高い有病率であることが明らかになりました。 糖尿病予備軍の有病率は15.5％と高く.中国の糖尿病患者総数は9240万人.糖尿病予備軍も1億4800万人に達していることになります。 糖尿病の治療は.私たちが注目する緊急の課題となっています。
従来の糖尿病治療は.食事管理.運動強化.経口血糖降下薬.インスリン注射など内科的な治療が中心でしたが.病気とその合併症をより満足にコントロールできる方法はなく.生涯投薬とインスリン注射により患者の長期コンプライアンスが悪くなっています。 近年.海外では肥満手術の効果について.消化器手術を受けた肥満患者が大幅に体重を減らすだけでなく.併発していた2型糖尿病（T2DM）が予想外に寛解したことが分析されており.中国でも同様の報告がされています。
外科的治療による糖尿病の改善・寛解は.Poriesらの発見に端を発する。Poriesが病的肥満の治療として胃バイパス（GBP）手術を行ったところ.T2 DM患者が有意に体重を減らし.血糖降下剤を使用しなくても速やかに正常血糖に戻ることを偶然に発見したのである。 その後.Ferchakらは前向き対照試験において.肥満症を合併したT2 DM患者に対してUBPを施行した場合.非施術群に比べ.血糖降下剤を必要とせず.長期にわたって正常血糖を維持した患者が有意に多く.糖尿病関連の合併症や死亡率も有意に低いことを明らかにした-Aiterburnらも術後収縮期血圧が 2008年.オーストラリアの研究により.肥満のT2DM患者に対する外科的治療は.ライフスタイル10と比較して.T2DMの寛解率を有意に改善することが示されました。 これに加えて.肥満の外科的治療に関する医療経済学的研究により.外科的治療は利益と費用のより良いバランスを実現し.肥満糖尿病患者自身と社会にとっての経済的負担を軽減することができることがわかりました。
数ある肥満外科手術の中でも.GBYは早くから広く研究されており.肥満を伴うT2DM患者において最高の結果を得ている1。2002年7月から2007年12月の香港における前向きコホート研究では.腹腔鏡下調節性胃バンディング（LAGB.57例）.腹腔鏡下胃スリーブ（LAGB）.腹腔鏡下胃バンディング（LAGB）.そして腹腔鏡下胃バンドリング（LAGB）を用いた。 LAGB群における術後2年間の平均体重減少率は34％であった。2年後の平均体重減少率は.LAGB群34％.LSG群51％.LGB群61％であった。 メタボリックシンドローム.T2 DM.高血圧.睡眠時無呼吸症候群など.肥満に関連する病態に有意な改善がみられました。 このうち166人が空腹時血糖調節障害（IFG）.247人がT2DMであった。手術から1年後.T2 DM患者の78.5％.IFG患者の94.7％が空腹時血糖値を正常化し.T2 DM患者の81.5％が糖化ヘモグロビン（HbAl c）レベルを正常化させた。 Pelusoらは.GBYを受けた400名の患者をレトロスペクティブに調査し.肥満に関連する併存疾患を統計的に分析した。12.8（0.3～30.6）ヵ月の追跡調査では.患者の併存糖尿病の80～100％が消失または改善しており.GBPを受けた患者は受けた患者と比較して術後生存の質が著しく改善されると結論付けた。 2010年 US 2010年のDSS（Diabetes Surgery Summit）では.GBPはBMI（Body Mass Index）30kg/m2以上で血糖コントロール不良の肥満糖尿病患者にとって理想的な治療法であるとのコンセンサスが発表された。 Rubino氏は.治療成績だけを見れば.Roux-en-Y胃バイパス術（RYGB）と胆嚢転換術（BPD）は肥満よりもT2DMの治療に有効であると考えており.それゆえ.このような言葉を使ったのである。 メタボリックサージェリー」または「糖尿病手術」という言葉がより適切であると思われ.最近の糖尿病手術サミットでも.LAGBやLSGはRYGBほど糖尿病治療に有効ではないことが明確に述べられている。 肥満型T2DMは病態が悪化すると有効性が低下するため.早期の手術と術前の良好な糖尿病コントロールが原則となります。 最近.国際糖尿病連合（IDF）は.メタボリックサージェリーをT2DMの治療法として公式に認める豆知識声明を発表しました。
そのため.メタボリック手術はT2 DMの治療の選択肢の一つとなっていますが.メタボリック手術には一定のリスクがあり.いかに手術治療を標準化し.T2 DMの患者さんが標準化された治療のもとでより恩恵を受けられるか.注目する必要があります。
糖尿病治療におけるメタボリックサージェリーの適応は
1.減量/メタボリック手術は.BMIが35kg/m2以上で.合併症の有無にかかわらずT2 DMの亜集団において検討することができる。
2.BMI30-35kg/m2でT2 DMのアジア人集団において.ライフスタイルや薬物治療が血糖コントロールや併存疾患に有効でない場合.特に心血管危険因子がある場合は.減量／消化管代謝手術は治療法の選択肢のひとつとすべきである。
3.BMIが28.0～29.9kg/m2のアジア人集団において.T2 DMを合併し.求心性肥満（女性でウエスト周囲径85cm以上.男性で90cm以上）で.さらにメタボリック症候群の基準（中性脂肪高.HDLコレステロール値低.血圧高）を少なくとも2つ満たす場合。 また.上記の患者さんには.減量／消化管代謝手術も治療法として検討されます。
4.BMIが40kg/m2以上または35kg/m2以上で重度の併存疾患があり.15歳以上で骨格が成熟し.Tannerの発達分類が4または5の青年には.LAGBまたはRYGBを治療選択肢として.患者さんのインフォームドコンセントにより検討することができます。
5.BMIが25.0～27.9kg/m2のT2DMの患者様。 手術は.患者さんのインフォームドコンセントのもと.研究プロトコルに厳密に則って行われること。 しかし.これらの手順の性質は.事前に倫理委員会の承認を得たパイロット研究の一部としてのみ純粋に考慮されるべきであり.広く普及させるべきではありません。
6.60歳未満または全身状態が良好で.手術のリスクが低いT2 DM患者。
糖尿病治療のための代謝性外科手術の禁忌事項
1.薬物・アルコール依存症や精神疾患のコントロールが困難な方.メタボリック手術のリスク・効果・予想される結果を理解する能力が不足している方。
2.1型糖尿病と明確に診断された患者さん。
3.膵島β細胞の機能がほとんど失われているT2 DM患者。
4.凝固異常と心肺機能の異常を併せ持ち.手技に耐えられない患者。
5.BMIが28kg/m2未満で.薬物療法とインスリン療法で十分な血糖コントロールが可能な患者さん。
妊娠糖尿病などの特殊な糖尿病は.一時的に外科治療の対象から除外されます。
IV.代謝外科手術の臨床的危険性
(i) 手術による死亡のリスク
米国肥満外科学会が認定した肥満外科治療センター272施設のデータによると.GBPの術後30日死亡率は0.29％.90日死亡率は0.35％だった］ Buchwaldらは肥満外科の総死亡率のメタ分析を行い.術後30日の死亡率はLAGSで0.1％.GBPで0.5％だった。 したがって.肥満手術による死亡リスクは一般的な手術のリスクより低いものの.ある程度の罹患率と死亡率が存在することに変わりはありません。
(ii) 最近の術後合併症
国内のある研究では，172例の単純肥満患者をLAGB後に追跡調査した結果，術後早期合併症として埋没ポンプ部の切開感染4例（2.3％），長期合併症として埋没ポンプ部の遅延感染2例，調整ポンプの皮下回り込み2例（1.2%）.術後著しい体重減少による調整ポンプ露出による非治療潰瘍1例（0.6%）.7例（4.1%）の症例で，LAGBを行った。 4.1％に胃包皮の拡張.1名に術後1年の慢性腸閉塞.1名に軽度の脱毛がみられた。 したがって.T2DMの代謝外科手術では.術直後および長期の合併症は無視できない問題である。
1.腸閉塞：open GBP後の腸閉塞のリスクは1.3～4.0％.腹腔鏡手術後のリスクは1.8～7.3％と高く.そのうち腹腔内疾患に続発する小腸閉塞の発生率はLAGB後2.6～5.0％と.術後遠隔期に多く発生する合併症です。 . 胃腸バイパス手術後の腸閉塞の主な原因は.腸管癒着.腹腔内欠損.出血性胃腸結石.腹部テンプル埋没.腸閉塞などである。
2.吻合部漏れ：吻合部漏れはGBPの最も一般的な合併症である。 発生率は1.5％～5.5％で.吻合部周辺やL1型爪から発生する漏出が最も危険とされています。 患者は.頻脈や敗血症の様々な症状を呈し.手術直後または手術後7日から10日目以降に発症することになります。
肺塞栓症：肺塞栓症は.吻合部漏出症に次ぐ重症度の肥満手術の急性合併症の一つで.発生率は1～2％だが.死亡率は20～30％であり.術前・術後に寝たきりが多い患者では発生率が大きく増加する。
4.深部静脈血栓症：中等度肥満の患者.特に手術前の運動不足の患者にとって.深部静脈血栓症はどの肥満手術の後にも起こりやすいものです。
5.門脈損傷：門脈損傷の合併症は.肥満手術では稀である。 しかし.ひとたび発症すると.死亡の危険性が大きく高まります。 海外文献では.肥満手術後に門脈損傷を起こし.肝移植後に死亡した症例が3例報告されている。
6.呼吸器系の合併症：肥満手術は呼吸器系疾患を合併することが多く.これは手術後の地域社会での管理方法と関係があると思われる。 肥満手術後に持続陽圧換気（CPAP）を使用することで.術後の無気肺や肺炎のリスクを低減できることを報告している臨床施設は少数派である。
(iii) 長期的な術後合併症
1 のシステム病気より除去: 胆石の形成に終って急速な減量のために肥満の外科の後で.従って術後の結合された胆石症の発生率は 3%-30% です.ライン GBP が調査に従ってダンピング症候群によって複雑にすることができた後ライン GBP の患者の 70% に胃軽いまひのさまざまな程度.主に食後の腹部の膨張.腹痛として明示されるあります。
2.栄養失調：栄養失調は.どのような種類の肥満手術の後にも起こりうる合併症である。 術後は管理栄養士による指導を受け.生涯にわたってフォローアップする必要がある（1} 鉄欠乏性貧血と葉酸欠乏：GBPに関する1件の前向き研究では.術後に女性の36％.男性の6％が貧血になり.女性の50％と男性の20％が体鉄を減らし.18％の患者が葉酸貯蔵量を減らしていることが判明した。 また.レトロスペクティブな研究により.鉄と葉酸の欠乏についても同様の結果が得られ.月経のある女性では値が低くなることが分かっています。 (2) ビタミンB12（VitB12）欠乏症：術後のVitB12欠乏症の発生率は70％と最も高いことが報告されている。 GBP後のVitBl2欠乏は.当初は内因性因子の減少によるものと考えられていたが.現在は胃酸の減少や食事からのVitB12の放出が減少するためと考えられている。 栄養失調。 栄養摂取量の減少が原因かもしれません。 手術後.特定の栄養素を多く含む食品を不耐性のため食べられない場合があります。 (3) カルシウム・ビタミンD（VitD）欠乏症：カルシウム・ビタミンD欠乏症は.主に腸管バイパス開放部でのカルシウムとVitDの吸収不良が原因であり.その結果カルシウムの吸収不良が起こります。 カルシウムが相対的に不足すると.副甲状腺ホルモン（PTH）値が上昇し.骨からカルシウムが放出され.骨粗鬆症のリスクが高まります。
V. メタボリック手術の管理
1.術前スクリーニングと評価：内分泌学を専門とする内科医が.内科的治療の効果が不十分な糖尿病患者をスクリーニングし.代謝外科の適応となる患者の術前評価を行い.代謝外科の資格を持つ総合診療科に代謝外科を推薦します。
2.代謝外科：T2DMの外科治療は.患者の特殊な状況や治療過程.周術期管理などにより.複数の異なる臨床分野が関わることがあるので.レベル2以上の総合医療ユニットで手術を行うことが推奨される［術者は.一般外科で長く診療しており.各種手術の治療原理や手術指針を理解している中級以上の肩書を持つ消化器外科医が望ましい］。 この操作は.体系的な指導と訓練を受けてから行う必要があります。
3.術後フォローアップ：外科治療の効果を確実にし.術後の長期合併症を回避し.患者さんの術後の不快感を改善するためには.肥満外科医とネリーアイ医師.この分野に精通した栄養士のチームによる術後フォローアップが不可欠である。 不快症状の対策としては.十分な量の水分を摂ること.十分なタンパク質を摂ること.必須ビタミン・ミネラルを補うことなどが挙げられます。 その方法は以下の通りです。
(1) 低糖質.低脂肪の食事 (2) 食べ過ぎを避ける (3) 1回の食事に20～30分かけてゆっくり食べる (4) ゆっくり噛んで.固いものや大きいものを飲み込まない (5) タンパク質の多いものを先に食べ.高カロリーのものは避ける (6) 術式によっては.指示通り毎日必須ビタミン剤やミネラル剤の補給が必要 (7) 毎日確実に摂取すること (7) 1日の水分摂取量を十分に確保すること。 炭酸飲料を避ける I 減量手術を受ける妊娠可能な年齢の女性は.可能であれば術後1年間は妊娠を避け.妊娠した場合は.術後の栄養不良を防ぐために栄養状態を観察する必要がある。
また.様々な内科的治療や外科的治療の評価とコントロール.長期的なフォローアップのための大規模な臨床研究が必要であり.エビデンスに基づいた医療から得られる証拠により.糖尿病の合理的かつ効果的な治療のために.内科的治療と外科的治療のより良い相乗効果を可能にするプロトコルを開発するために役立ちます。
VI.おわりに
糖尿病治療の基本は内科的治療であり.糖尿病治療全体を通じて使用されるものであることは今も変わりません。その上で.内科医と外科医が積極的かつ効果的に分業し.糖尿病による患者さんの苦痛や負担を最小限に抑えるために協力することが必要なのです。