この20年間.門脈圧亢進症における食道静脈瘤出血の管理は.蘇生技術.薬物療法.内視鏡的結紮術・硬化術.経頸管肝内門脈シャント.肝移植の進歩など大きな進歩を遂げ.肝硬変における食道静脈瘤出血患者の院内死亡率は20～30％減少しています。 内視鏡的静脈瘤結紮術EVLは.門脈圧亢進症における食道静脈瘤出血の治療に革命的な変化をもたらし.広く臨床で使用されている。
I. 内視鏡的結紮術は.静脈瘤出血の第一選択治療と再出血予防
1991年より.肝硬変門脈圧亢進症の食道胃静脈瘤患者1253例に内視鏡的結紮を行い.うち302例は緊急で結紮.緊急止血率92.7%.連続複数結紮で91%の静脈閉塞率であった。 急性出血状態を早期に終息させただけでなく.最近の出血の再発率も大幅に減少させた。
1.出血後の蘇生時間が短縮され.緊急胃カメラと結紮を行う時間が入院後24時間から4-6時間に短縮され.決定的で効果的な止血措置により出血状態が中止され.最近の再出血が防止されています。
2.重症患者に対しては.ベッドサイドでの結紮が増え.手術室での麻酔下での予防的気管チューブ留置後に結紮を行い.蘇生レベルの向上を図っている。 重症で持続する静脈瘤出血.肝性脳症との合併.酸素飽和度90%以下.既存の吸引性肺炎などは.予防的気管チューブ留置が必要だと考えています。
3.肝硬変の上部消化管出血患者の約20％が入院後48時間以内に細菌感染を起こし.2週間以内に35～66％に増加する。 感染は主要な死因であるが.予防的な抗生物質のルーチン投与により菌血症や自然細菌性腹膜炎の発生率が著しく減少している。
4.出血が止まった患者さんには.近傍および遠隔の再出血を防ぐために.速やかに内視鏡的に結紮する必要があります。 一般に各症例は静脈瘤の閉塞を達成するために38～40点の結紮を3～4回連続して行い.退院後3.6.月.その後1年に1回見直すことが必要です。 新たな静脈瘤が見つかった場合は.再度治療し.静脈瘤の閉塞状態を維持するようにします。
5.結紮と門脈圧を下げる薬の併用は徐々に導入され.オクトレオチドの使用率は1990年で10％.2000年で54％となり.結紮しても静脈瘤を完全閉塞できなかった患者の最近の再発出血率が大幅に減少しました。
技術の成熟と改良が進むにつれ.1990年から2000年以降.バルーンタンポネードの使用率は18％から8％に.緊急手術率は25％から3％に.早期再出血率は54％から3％に.院内死亡率は35％から13％に減少しました。 1253例の再発出血例 静脈閉塞後の再発出血は.15.6％と5.6％で.これは は.長期間の閉塞状態での経過観察と静脈瘤の見直しのおかげです。 長期内視鏡的結紮術は.肝予備機能が低下した肝硬変患者において.肝移植への橋渡しとなる。
II.内視鏡的結紮術は初回出血を防ぐ重要な手段である
肝硬変患者における食道静脈瘤出血の年間発生率は約5%.既存静脈瘤患者では15%.重症静脈瘤患者では最大で30%に増加する。 初回の静脈瘤出血による死亡率は50％.その後の再発出血による院内死亡率は30％であり.静脈瘤出血による死亡率を下げるためには.初回の出血を予防すること（一次予防）が最も有効な方法となります。
どのような肝硬変患者さんに一次予防を行うべきでしょうか？ 肝硬変患者に一次予防を行うべきかどうかは.まず胃カメラで静脈瘤の有無を確認することから始まります。
1.肝硬変の患者さんはいつ胃カメラを受けるべきですか？
①肝硬変と診断された患者は全員.速やかに胃カメラを受けるべきである。
②初回の胃カメラで静脈瘤が発見されなかった患者は.3年の間隔をおいて再度胃カメラ検査を受けるべきである。
③初回の胃カメラで小さな静脈瘤が見つかった場合は.1年に1回胃カメラ検査を行うべきである。
2.どのような肝硬変患者に初回出血予防を行うべきでしょうか？
①高度の静脈瘤と紅斑徴候のある患者.特に紅斑徴候面積（紅斑徴候面積／静脈瘤面積）の比が≧（19.91±5.3％）である場合です。 紅斑面積比が大きいほど.静脈瘤壁の損傷が大きく.出血の可能性が高いと考えられます。
②肝静脈圧較差HVPG>12mmHgは.静脈瘤出血や腹水と関連します。 この検査は侵襲的であるため.多くの病院ではルーチンに行われていません。 近年.食道静脈瘤の圧力が静脈瘤出血の病態に重要な役割を果たし.その値はHVPGと正の相関があり.胃カメラ検査時に静脈瘤の壁に対して測定すれば.出血の独立した予測因子となることがわかってきた。 食道静脈瘤圧が15.2mmHg以上の場合.出血の可能性は78％であり.早期介入の適応となる(7,8)。
③ 中等度の食道静脈瘤と診断され.肝機能がChild Grade Cの場合は.予防的治療を行う必要がある。
④胃静脈瘤は食道静脈瘤を伴うかどうかにかかわらず.予防的に治療する必要があります。
プロプランロールは最も優れた予防薬ですが.βブロッカーは喘息やインスリン依存性糖尿病患者など15％近くの患者には禁忌であり.さらに15％の患者は臨床投与量を守れないとされています。 このような患者には.内視鏡的結紮術が最良の選択となる。 内視鏡的結紮術は.インスリンを用いた対照試験で初回出血率を低下させることが示されていますが.それ以外にも.
①内視鏡的治療の禁忌がない.
②治療期間が短く.患者に受け入れられやすい.
③不定の内服を必要としないなどの大きな利点があります。 初回出血を防ぐための重要な対策となっている。
III.胃静脈瘤の内視鏡的結紮術の新しいアイデア
門脈圧亢進症の患者の20％は胃静脈瘤を持っています。 一旦破裂すると.胃静脈瘤は門脈圧亢進症の致命的な合併症となる可能性がある。 肝硬変患者568人を対象とした前向き研究では.GoV1（胃食道静脈瘤）が74％と最も多く.GoV2.IGV1（孤立性胃静脈瘤）.IGV2がそれぞれ16％.8％.2％であった。 胃静脈瘤からの2年間の出血リスクは25％.眼底静脈瘤は独自の病理学的特徴を持つ独立したものであり.出血率は最大78％.いったん胃静脈瘤が破裂すると管理が非常に難しく.内視鏡治療の選択肢はいくつかあるが.広く普及しているものはない。 海外では出血性胃静脈瘤に対して結紮術が行われているが.これは静脈瘤径が結紮スリーブの径を超えない場合に限られており.大径静脈瘤を結紮しようとすると壊滅的な出血を来すと考えられている。 わが国では.破裂した胃静脈瘤は内視鏡治療の禁忌とされてきた。
縦断的あるいは横断的な研究により.肝静脈圧較差HVPGをベースラインから12mmHg未満あるいは20％未満に低下させることが.現在認められている門脈圧亢進症治療の目標であり.この目標を達成することにより.腹水.特発性細菌性腹膜炎.肝腎症候群.さらには死亡のリスクが大幅に減少することが確認されています。 が著しく低下することになります。 このことは.すでに臨床で広く使われているバソプレシンやその誘導体の成長阻害剤.そのアナログの成長ホルモン放出阻害剤（ソマトスタチン）などの内臓血管収縮剤の助けを借りて.門脈圧を下げる新薬の開発に理論的根拠を与えているが.静脈瘤の弾性輪結紮による内視鏡治療では門脈圧が低下しないため 内視鏡治療と門脈圧を下げる薬剤の併用により.治療効果が大きく向上し.破裂性胃静脈瘤の治療法として新しい考え方が提案されています。
2003年から2005年まで.破裂性胃静脈瘤出血に対して.成長阻害剤とその類似体であるオクトレオチドを3～5日間静脈内投与し.その後50ug/h.薬剤投与後4～5時間で内視鏡による結紮を行い.通常4～6点ずつ治療を行っています。 合計29例を治療した。 GoV1が10例.GoV2が4例.IGVIが15例.計29例が治療され.1年間の追跡で100％の止血と89％の静脈瘤の縮小または閉塞が確認されました。
1例では.1ヶ月後に出血が再発し.静脈瘤の結紮により止血した。1例では.止血後15日目に手術を希望し.胃底部にピーナッツご飯大の中硬の結節が確認できた。 結節を塞栓し.止血を行った。 結紮術で治療した胃静脈瘤の退縮は.食道静脈瘤のそれとは異なる。 <結紮した胃静脈瘤の治癒期間は食道静脈瘤よりも長く.一般的には3週間程度で再度の結紮が可能で.結紮リングが外れないか胃の外傷が治癒していないと再度の結紮が困難である。
2.結紮は技術的に「盲点」を克服しなければならず.手術の規模も食道静脈瘤より大きいので.許されるなら無痛胃カメラと併用するのが一般的であろう。 しかし.症例数が少なく観察期間が短いため.多くの長期的な研究が必要である。 中国では胃静脈瘤の治療にシアノアクリレートアルキル（a-cyanoacrylate alkyl）注射の使用が増加傾向にあり.最近の有効性はまずまずで.その長期有効性と合併症は注意深く観察されているところです。
IV.内視鏡的結紮術後の静脈瘤再発に対する新しい治療法がある
静脈瘤撲滅後.食道内にいくつかの小さな再生静脈が徐々に現れ.これが再出血の原因であり再出血防止の鍵であり.もう一つの理由は残存静脈瘤の再疎通である。
したがって.再出血の予防には.原則として.
①静脈瘤の再形成を防ぐこと.
②小静脈瘤が大静脈に進展しないこと.
③大静脈が破裂して出血しないこと.の3点を目標とする必要があるのです。 大きな静脈瘤の再根治は.選択的に繰り返し行うことができますが.①と②についてはもう選択肢はありません。 結紮を繰り返すと局所の瘢痕化が顕著になり.結紮の再吸引が困難となり.さらに肝硬変が進行すると門脈圧がさらに上昇するので.残存静脈瘤は再充填.再拡大.壁の薄化が進み.再出血の危険が大きくなります。 このため.レーザーによる光エネルギーで細い血管の機械化を想定しています。
まず.下大静脈を結紮し.その下に側方門脈大静脈吻合を行い.その後門脈を段階的に結紮して門脈高血圧症のイヌモデルを作製したところ.6～8週間後の食道静脈瘤発生率は100％であった。 型取り後.胃カメラ下で食道下部5cmにiudo cyanine green ICGを5-6ml注入し.出力10Wの石英光ファイバーを接続し.生検孔からICG注入部位に局所的に白く変性するまでレーザー照射を行った。 食道粘膜へのレーザー照射後.小血管が広範囲に機械化され.治療手順が安全であることが確認された。
1.結紮治療後の食道粘膜は島状の線維斑として線維化されていた。
2.レーザー照射後.粘膜と周囲の小血管を直接破壊し.局所血管壁を損傷し.内部血栓を形成して血管を閉塞させた。
3.治療後2週間で.残存静脈瘤は完全に消失し.EVLの効果が大幅に向上しました。
4.レーザー治療後.熱効果により局所の神経終末が破壊されるため.施術後の痛みや発熱がなく.食事が早く回復する。
食道静脈瘤に対するEVL＋レーザー治療は.静脈瘤の再発予防の面からも将来性があると思われます。
V. 内視鏡的結紮術と従来の手術の併用で成績向上
約8～10％の患者さんでは.結紮療法で急性静脈瘤出血がコントロールできなかったり.初期の静脈瘤再発予防に効果がなく.我々の経験では以下のいずれかの場合は早期の外科治療を行うべきであると考えています。
1.2回以上の結紮治療を行っても急性静脈瘤出血がコントロールできない場合。
2.胃静脈瘤出血が結紮治療でコントロールできない。
3.門脈圧亢進症による胃出血で.非外科的治療でコントロールできない場合。
4.内視鏡的に治療した静脈瘤から短期間に再発した出血で.内視鏡的結紮術ではコントロールできない場合。
内視鏡治療.TIPSS（経頸静脈的肝内門脈シャント）が失敗した患者さんには.中国では膵周囲血管剥離術が好まれており.門脈シャントを効果的に遮断して静脈瘤の出血率を減少させることができます。 しかし.近い将来や遠い将来.出血の再発があることも臨床的にわかっています。 我々は.115名の患者を治療法に応じて無作為に3群.すなわち内視鏡的結紮群54名.膵周囲血管剥離群30名.膵周囲血管剥離＋内視鏡的結紮群31名に分け.マイクロプローブ超音波を用いて食道下部の静脈構造の状態を調べる前向き研究を実施しました。
カラードップラー超音波で奇静脈の血流動態の各種指標を調べ.施術前後の比較検討を行った。 施術後.結紮群では粘膜下静脈瘤が消失し食道周囲静脈は残存.解離群では食道内腔の静脈瘤は縮小し食道周囲叢は消失.複合群では粘膜下叢も食道周囲叢も消失し.奇静脈の血流は3群とも31%, 32%, 43%の低下であった。 43%それぞれ減少した。 このことから.食道周囲血管の腔内・腔外剥離＋内視鏡的結紮術の併用は.単独治療よりも良好に肝門部シャントを遮断できることが示唆された(10)。 この方法は簡便であり.患者に受け入れられやすく.耐え難い合併症の心配もない。また.心窩部血管周囲剥離後の近・遠方での再発出血に対しては.内視鏡的結紮が最良の選択であることが示唆される。