要旨】生体肝移植のますますの発展に伴い，最も完全な病変除去，最小限の外傷，最大の肝機能保護，最速の健康回復を伴う精密肝切除の概念が肝臓外科医に受け入れられ習得され，その関連技術は日常の肝臓手術にますます広く使用されるようになってきている。 特に.肝腫瘍の根治切除率や手術の安全性の向上.手術による外傷の軽減.合併症の発生率の低減が期待でき.肝外科手術患者の予後やQOLのさらなる向上が期待できます。 Langerbuchによる世界初の肝切除術の成功以来.肝臓の解剖学や機能についての理解が深まり.肝切除術の技術が絶えず向上しているため.肝臓手術の手術禁忌はもはや存在せず.肝臓手術の周術期死亡率は1～5％に減少しています。 しかし.手術の徹底と安全性の確保を前提に.腫瘍に対する根治的な肝切除や.肝予備機能が限られた特殊な解剖学的部位に対する複雑な肝切除をいかに幅広く行うかが.現代の肝臓外科医に高い要求を突きつけているのです。 1989年.世界で初めて小児の左外葉ドナー肝を用いた生体肝移植に成功した。 1996年.樊商大は右半門脈（MHV）を用いた初の生体肝移植に成功した。 これらの成功の背景には.肝臓の構造と機能についての理解が深まり.肝臓手術の技術がさらに向上したことがある。 近年.中国本土では生体肝移植が急速に発展し.累計で1,400例以上が完了しています。 生体肝移植を成功させるためには.ドナー肝臓の解剖学的構造を慎重に分析・評価し.ドナーとレシピエント双方のニーズに合わせて肝臓の分割と再建を正確に計画し.肝臓の二つの部分が最小限の外傷と最大の機能保護を受けるように.決められた計画に整然と従う能力が必要であり.最終的には手術の成功を保証するものである。 生体肝移植の概念と技術を日常の肝切除.特に複雑な肝切除に応用することは.非常に重要なことである。 2.1 術前評価と手術計画の重要性 生体肝移植と同様に.患者の肝臓の解剖学的特徴や病変の術前画像診断.肝予備機能の正確な評価など.術前の正確な評価は肝切除成功のための必須条件である。 現代の画像技術は外科医に「第三の目」をもたらし.手術前にCTやMRIの3D再構成画像を使って.肝臓の解剖学的構造.病変.周囲の重要な構造との関係を多角的に「透視」することができるようになりました。これらの情報をもとに.手術計画を事前に立て.コンピューターによる仮想肝切除を行い.その結果を評価します。 肝細胞癌に対する肝切除の場合.腫瘍の位置とその葉によって解剖学的切除範囲を決定し.切除する肝臓の体積を算出する。 例えば.中肝静脈に隣接する腫瘍に対して右肝切除が提案されているが.患者の肝予備力がMHVを伴う右肝切除に耐えられない場合.根治治療を確保しながらMHVを慎重に分離保存するか.MHVを一部または全部切除して静脈ブリッジで戻り経路を再構築し術後の左肝セグメントIVへの戻り障害で有効残存肝機能が不十分とならないように手術する必要があります。 これは.術後の左肝分節Ⅳの逆流閉塞を回避し.肝不全の原因となる可能性があるためです。 正常な肝臓は強い機能的予備能と再生能力を持っているので.切除した体積の75％から80％に耐えることができ.術後2週間から4週間で急速に再生することができます。 脂肪肝は肝臓の予備機能の低下につながるため.生体肝移植のドナー肝臓の質を評価する際に.ドナー肝臓の潜在的な脂肪浸潤の程度を分析することが多く.ドナー肝臓の切除計画はこれに基づいて行われます。 従来の肝切除術を必要とする肝臓の大半は.様々な程度の慢性損傷や肝硬変を有し.その予備機能や再生能力は大きく低下しています。 インドシアニングリーン排泄試験（ICG）は.肝機能の定量的判定に重要な方法で.従来のChildによる肝機能分類よりも正確に.肝臓の予備機能や肝切除の安全域を判定することができます。 ICG 15分滞留率（ICG?R15）と3次元CTによる肝容積計算を併用することで.安全な肝切除限界の根拠となる信頼性の高いデータを提供します。 ICG?R15が10％未満の場合は60％の全肝量切除.ICG?R15が10～20％の場合は30～40％の全肝量切除.ICG?R15が20～30％の場合は20～30％の全肝量切除.ICG?R15が30％以上の場合は腫瘍の部分切除または核出術のみ可能です。 2.2 生体肝移植に伴う手術手技の適切な使用は.生体肝移植と従来の肝切除の両方で.これらの目標を達成するためのものである。 肝切除後の残存肝機能を最大限に保護するためには.保存される肝臓の部分に対する虚血再灌流障害を可能な限り回避する必要があります。 したがって.プリングル式全肝流ブロックは一般的に避けるべきでしょう。 術中出血を減らすために.切除する部位の肝臓への流入の一部だけを遮断し.中心静脈圧を5cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）以下に保ち.肝静脈系からの出血をできるだけ妨げないようにすることが可能です。 右肝切除では.右肝静脈が完全に閉塞している場合は.肝切除時に右肝静脈から腫瘍が戻ってこないように右肝静脈を遮断し.ほぼ無血状態で右肝を切除できるように検討します。 また.実質分離の際にMHVシステムからの出血が多くなります。 これらの処置にもかかわらず出血が多い場合は.肝臓への完全なアクセスによる虚血再灌流障害を最小限にするために.肝臓の一部への肝動脈流または門脈流のさらなる遮断を試みることができる。 CUSAやスパイラルウォータージェットなど.多くの高価な器具がありますが.クランプ法は依然として実質的な剥離のための最も費用対効果の高い技術です。 重要なことは.虚血性時間の制約を受けずに整然と手術を行うことであり.手術創からの出血や胆汁漏れがないように.電気凝固.チタンクリップ.縫合などの方法を使い分け.直径の異なるそれぞれの肝内管構造を丁寧に露出し正確に治療する必要があります。 中国では.肝細胞がんの患者さんのほとんどがB型肝炎を基盤に発症しているため.肝組織の組織が比較的硬く.CUSAやウォータージェットで正常な肝組織を分離すると.時間がかかり.出血しやすくなります。 一般に.肝臓表面から1～2cm以内に重要な構造物がない場合は.クランプを主体として用いることができますが.大きな血管などの重要な構造物が近くにある場合は.CUSAを用いて丁寧に解剖し.構造を確認した上で切断・分離することが可能です。 筆者の考えでは.肝実質の剥離方法は多岐にわたり.設備や器具も多様であり.術者は自分の病院で得られる条件や.さまざまな手術方法や器具に慣れていることによって.柔軟に対応することができる。 残存肝機能の保護は.術前の画像診断と手術計画.術中の肝血流コントロールと実質的な剥離.そして残存肝の管理など.手術プロセスの重要な要素である。 肝内管構造を管理するための繊細で厳密な技術が実質的な郭清に用いられた結果.残った肝臓は通常平坦になり.それ以上の縫合は必要ありません。 MHVとその主要な枝の再建は.生体肝移植でよく用いられる手法である。 MHVとその主要分枝の再建は生体肝移植では一般的な手技であり.通常の肝切除ではほとんど必要ない。 しかし.肝部分切除後に残存肝の予備機能が重要となる症例では.残存するすべての肝に有効な血液供給と静脈流出路を確保することが特に重要です。 筆者は.凍結死体再血行再建術を用いて.半月板切除後のMHVの拡張を試み.良好な結果を得ている。 生体肝移植の発展とともに.この手術コンセプトはより多くの肝臓外科医に受け入れられ.習得され.関連技術は日常の肝臓手術にますます使用されるようになっています。 私たちの初期の経験から.ルーチンの肝切除.特に複雑な肝切除術において精密肝切除技術を用いることで.肝細胞がんの切除率や手術の完全性が向上し.全身性炎症反応や肝組織の損傷などの手術外傷が減少するため.より多くの患者さんが肝腫瘍の根治切除にアクセスでき.さらに手術安全性や手術合併症を低減できることが分かってきております これにより.より多くの患者さんが肝腫瘍の根治切除術を受けられるようになり.手術の安全性がさらに向上し.手術の合併症が減少することで.より多くの患者さんに恩恵をもたらすことが期待できます。