心療内科では.心理的循環器病態が重要な領域となっています。 現代の心療内科では.心理と生理の相互作用が重要視されています。 病気の発症.進行.退縮において.生理的な要因と心理的な要因の因果関係を切り分けることは困難な場合が多い。 心理的要因のうち.身体疾患に心理疾患が併存していると.臨床情報が複雑になり診断が難しくなる一方.医師と患者のコミュニケーションに困難が生じて治療の継続に影響を与える。また.身体疾患は心理反応に明確な影響を与え.身体疾患が人の認知に影響を与えることで患者に心理的反応が生じ.身体疾患の症状や予後まで悪化させるというものである。 精神医学的要因のうち.うつ状態や不安状態は.心血管疾患患者の身体的障害と相互作用し.さらに治療効果や疾患経過の予後に影響を及ぼす一般的な精神障害である。 気分障害を伴う精神疾患であるうつ病は.心血管疾患において多くの抑うつ症状を伴い.心理的行動と相互作用する不適応な社会的障害として心血管疾患（CVD）の発症と進行に影響を及ぼす。 うつ病は.CVDの病態生理学的進行における独立した高リスク因子であることが研究により示されています。 近年.CVD患者における精神・行動の変化や抑うつ状態の一部が注目され.注目度が高まっているが.本稿では.うつ病とCVDの関係について概説する。 1.CVDに伴う精神疾患 統計によると.慢性体疾患患者における精神疾患の有病率は25％.生涯有病率は42％である。 医師によるうつ病や不安症の認知率は.患者さんが精神的な症状を訴えている場合は72％ですが.身体的な症状を訴えている場合は22％に過ぎません。 循環器疾患に関連する精神疾患には不安障害とうつ病があり.前者は循環器系の症状が強調されることが多く.また.うつ病は冠動脈疾患の発症.経過.予後に大きく影響するため.循環器内科では最も患者数の多い疾患である。 冠動脈疾患患者の約18％に重篤なうつ病が発生し.そのうち16〜22％が急性心筋梗塞を発症しています。 したがって.特に冠動脈疾患の患者には.身体的・心理的外傷.心理社会的問題.ストレス.極度の疲労などの病歴を慎重に聴取する必要がある。胸痛を主訴とする患者には.うつ病を考慮する必要がある。 最近の研究では.大うつ病エピソードは.心臓カテーテル治療介入後12ヶ月の患者における主要な心臓イベントの最も強い予測因子であり.このイベントの関連性は.心臓病の重症度.左心機能.喫煙などの因子とは無関係であることが明らかにされています。 うつ病の3大症状は.「気分の落ち込み・憂うつ」「興味がない・楽しみがない」「疲れやすい・集中力がない」です。 うつ病の中核的な症状は.意欲や願望などの欠如であり.疲労感.気力の低下.興味の欠如.だるさ.無価値感や役立たず感.無力感などが含まれます。 臨床的判断は.標準化されたうつ病診断定量尺度やハミルトンうつ病定量尺度.HAMD-24うつ病定量尺度.ベックうつ病目録（BDI）.Zung自己評価尺度（SDS）のスコアで行いますが.そのうちBDIとSDSは簡単に実施することが可能です。 不安の3大症状は.心因性不安：緊張.パニック.恐怖.運動不安：筋肉の緊張.震え.落ち着きのなさ.植物性不安：動悸.胸のつかえ.息切れ.過度の発汗です。 臨床的判断は.ハミルトン不安定量化尺度（HAMA）およびHAMD-14不安尺度のスコアを用いて行われる。 循環器疾患におけるうつ病は.不安症状を伴うことが多い。 2.うつ病と冠動脈疾患 疫学的研究により.うつ病と冠動脈疾患には密接な関係があり.冠動脈疾患患者のうつ病発症率は一般集団に比べて有意に高く.特に不安定狭心症の患者における発症率は14%～47%と高いことが分かっています。 また.うつ病患者では冠動脈疾患のリスクが有意に高く（相対リスクHR 1.5-2.0）.心臓疾患による死亡の割合はうつ病でない患者の3〜4倍とされています。 Prattらは.心臓病のない1551人を対象に.うつ病（大うつ病エピソードと過去2週間の悲嘆にくれる出来事による過敏性不安を含む）のある人とない人に分けてベースライン調査を実施した。 13年間の追跡で64例に急性心筋梗塞が発生した。 Wulsinらは.うつ病が.特に男性においてCVDによる死亡リスクを高めることを明らかにした。 Abrahamらは.うつ病は冠動脈性心疾患と総死亡の独立した危険因子であり.うつ病のスコアとともにリスクが上昇し.5ポイント上昇するごとに冠動脈性心疾患のリスクが15％上昇することを見いだした。 冠動脈疾患患者1250名を対象に.自己評価式抑うつ尺度（SDS）で抑うつ度を評価し.予後死亡率について19.4年間追跡調査した結果.原疾患の重症度と治療で補正した後.SDSスコアは心イベントによる死亡と追跡時の総死亡率の上昇と関連することが示されました。 心疾患による死亡率および全疾患による死亡率は.うつ病でない人に比べて.中等度および重度のうつ病患者ではそれぞれ69％と78％高くなった。 5年後.10年後の心イベント死亡リスクは.うつ病でない人に比べ.中等度.重度のうつ病患者でそれぞれ84％.72％高かった。 うつ病と冠動脈疾患の相互作用のメカニズムとしては.心臓疾患患者のカテコールアミンの血中濃度の上昇とうつ病患者のノルエピネフリンの血中濃度の上昇が両者を相乗させ.疾患を増悪させることが考えられる。 うつ病患者は.白血球.CRP.インターロイキン-6（IL-6）.腫瘍壊死因子（TNF）などの炎症マーカーが増加し.炎症反応を引き起こし.冠動脈疾患に発展することがあります。Ladwigらは.健康な集団において.抑うつ気分がCRPレベルを増加させ.抑うつ気分を持つ人の高感度CRP（hCRP）の組み合わせが将来を予測することを発見しました。 冠動脈性心疾患のイベント（HR2.91）。 近年の研究により.うつ病は主に生物行動学的および病態生理学的な2つのメカニズムによって冠動脈疾患の予後に影響を与えることが分かってきました。 このような患者さんは.冠動脈疾患の発症を促進するメタボリックシンドロームを発症するリスクが高くなります。 うつ病は.視床下部-下垂体-副腎軸の機能障害を引き起こし.患者のグルココルチコイドレベルを上昇させ.さらに体幹肥満.高トリグリセリド血症.高コレステロール血症.高血圧.心拍数増加の原因となります。 また.うつ病患者では.ストレス条件下で.血小板内のカルシウムイオンの移動性の増加.カルシウムイオン濃度の著しい上昇.アデニル酸活性化酵素活性の低下.プロテインキナーゼ細胞の活性化.血小板表面の糖タンパク質IIb/IIIa受容体の発現増加.血小板凝集の増加.血小板からのトロンボキサンA2および血小板因子IVの放出が見られ.冠状の収縮.血栓形成.心筋虚血が増加し.できる。 Ladwigらは.7年間の追跡期間中に冠動脈性心疾患.脳卒中.新生物を発症しなかった6239人（45〜74歳）の研究において.うつ病と肥満の相互関係は決定的に有意であり［HR1.73；P=0.06］.冠動脈性心疾患の多くの危険因子において両者は相乗的に作用していることを見出した。 Laforetらは.臨床状態（CHDの有無）を補正した上で.うつ病患者は非うつ病患者よりも線溶酵素活性化因子（PAI-1）活性が高いことを証明した（P=0.006）。 喫煙.高血圧.高コレステロール濃度.肥満度（BMI）.PAI-1活性はうつ病患者で高いままであった（P=0.03）。 Carneyは.同じ程度の心筋虚血であれば.うつ病の人の方が狭心症を感じやすいことを発見した。 そのメカニズムは.エンドルフィンの調節機能の変化と5-ヒドロキシトリプタミン（5-HT）受容体レベルのダウンレギュレーションに関連している可能性があります。 スコアとテストの結果.狭心症患者の血漿中のß-endorphin値は.うつ病スコアが高いほど安静時に有意に高く.活動時に低いことが判明したため.狭心症発生はß-endorphin反応の遅延または欠如に関連しているのではないかと推測されます。 Huang Zuoらは.冠動脈疾患患者におけるうつ病の発症率は.欧米諸国に比べて中国で低いことを明らかにしたが.これは文化的背景.感情表現.生活リズムの違いに関連している可能性があるという。 冠動脈造影の結果をもとに.冠動脈病変の程度を表すLeamanスコアとうつ病自己評価尺度スコアの相関を調べたところ.両者の間に相関は見られなかった。 このことから.当院の冠動脈疾患患者さんでは.うつ症状と冠動脈疾患の程度に相関はないことがわかりました。 うつ病を有する冠動脈疾患患者の予後不良.重篤な症状.死亡率の有意な増加は.うつ病患者の血小板活性の上昇.心拍変動の低下.患者の治療コンプライアンス不良.動脈硬化性病変の悪化と関連している可能性が示唆されます。 また.うつ病は糖尿病（DM）患者の予後に影響を与える可能性がある。 Bruceらは.2型DM患者1273人を調査し.7.8±3.4年の追跡調査において.うつ病患者の31.5％は.うつ病でない患者に比べてDM期間が長く.心血管危険因子.冠動脈疾患.脳血管疾患.微小血管疾患の合併率が高く.全死亡率と追跡時の心疾患も高率であるとした。 全死因死亡率と心臓疾患死亡率は追跡調査時に高くなった。 本研究では.うつ病はDMの全死亡および心臓死亡の独立した危険因子ではないが.特に大血管および微小血管疾患との関連でDM患者の予後に影響を及ぼすと結論付けている。 3.うつ病とHRVおよび不整脈 交感神経系の活動の増大.迷走神経緊張の低下.HRVの低下.血圧の上昇.冠動脈の痙攣によって証明されるように.自律神経異常もうつ病が冠動脈疾患に影響を与える方法の一つである。 の増加は交感神経活動の増加を反映し.減少は交感神経活動の増加を反映する。 後者は心室活動の閾値を下げ.致命的な心室性不整脈を誘発する可能性がある。 HRV が低下するメカニズムは不明ですが.心筋虚血.低酸素症.心室壁の形態変化による心臓受容体の刺激の結果.交感神経緊張が高まり.迷走神経活動が抑制され.神経体液調節に対する洞房結節の感受性が低下するためと思われます。 Carneyらは.Holterで冠動脈疾患が確認されたうつ病患者は.うつ病の冠動脈疾患を持たない患者と比較して.HRVが有意に低い（90±35ms 対 117±26ms.P<0.01）ことを見出した。 心臓の自律神経機能は.血圧や心拍変動の調節に重要な役割を担っています。 自律神経機能の変化は.冠動脈内皮機能に影響を与え.冠動脈内皮傷害.冠攣縮.心筋の血液および酸素供給量の減少.狭心症の症状増強を引き起こす可能性があります。 同時に.うつ病患者はさまざまな刺激に対する知覚の閾値が低く.自分の身体症状に敏感であるため.早発などの不整脈による不快感を察知しやすく.パニックや不安を引き起こしてうつ病症状を悪化させ.悪循環を形成して治療の難易度を高めてしまうのです。 アドレナリンの分泌増加.心臓の受容体の活性化.プルキンエ線維の自己調節の増加.再分極の分散増加.心室異所性興奮の閾値の低下などを経て.最終的に心室性不整脈の発生に至る。 dickensらは.心筋梗塞の前と12ヵ月後のうつ病と8年後の追跡調査での心臓死との間に相関を認めなかった。心臓死を予測する因子としては.年齢.狭心症/梗塞の既往.Killip分類.Bブロッカーの使用などが挙げられた。 このように.うつ病と心筋梗塞後の死亡の関係は複雑であると考えられており.うつ病と炎症がCHD患者における重症CVDの独立した発症予測因子であること.CHDを持たない健康な集団において炎症因子の上昇がうつ病と関連していることが実証されています。 しかし.Whooleyらは.CHD患者984名において.白血球数.CRP.フィブリノゲン.インターロイキン-6（IL-6）などの炎症因子の上昇は見られず.むしろ低下していることを明らかにした。 CHD患者における重篤なCVDの発生とうつ病との関連は.炎症では説明できない。 5.循環器系うつ病の治療 循環器系疾患におけるうつ病の治療は重要であり.放置すると非常に深刻な結果を招きかねない。 治療的介入は.心理社会的介入.運動療法.抗うつ薬の投薬という3種類のアプローチで行われます。 精神療法は.うつ病の治療法として最も重要なものの一つです。 その目的は.患者さんの心理的ストレスを軽減し.予後を改善することです。 患者さんは入院当初はうつ病の発症率が高く.できるだけ早い段階で心理的な介入を行う必要があります。 患者さんと看護師のコミュニケーションを深めるためには.不快な症状.セルフケアの程度.病気に対する理解度.心理・感情的反応.ソーシャルサポートなど.患者さんの状態を総合的に判断することが必要です。 冠動脈疾患.特に急性心筋梗塞の患者さんにおいて.積極的かつ合理的な心理的介入は.患者さんの即時および長期予後を著しく改善することができます。 心理的介入には行動療法.対人関係療法.認知療法などがあるが.これらは専門的な要求が高く.心理学や精神医学の専門家と循環器専門医の協力が必要である。 運動療法は.うつ症状の改善と冠動脈疾患の危険因子（高血圧.高脂血症.インスリン抵抗性.自律神経失調症など）のコントロールの両面から.冠動脈疾患を持つうつ病患者に対して有効な治療法です。 適切な運動療法を行うことで.この患者さんの心臓死の発生率を31％減少させることができます。 抗うつ薬は.ほとんどのうつ病患者さんに選択される効果的な治療法です。 現在の抗うつ薬には.三環系抗うつ薬（プロメタジン）.選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬（SSRI：プロザック.ゾロフト.セロクエルなど）.モノアミン酸化酵素阻害薬.ベンゾジアゼピン（アルプラゾラム）などがあります。 抗うつ剤は.心筋梗塞の患者さんの死亡や再梗塞のリスクを大幅に低減し.予後を改善することが研究で明らかにされています。 しかし.冠動脈疾患とうつ病の併存は.うつ病の治療の難易度を高める。 抗うつ薬治療は.冠動脈疾患を悪化させるリスクを減らすために.心臓への毒性が低い抗うつ薬を選択する必要がある。 従来の三環系抗うつ薬は.IA様抗不整脈薬と同様の作用があり.姿勢低揚.心伝導の延長.早期心毒性.また眠気.口渇.便秘など抗コリン作用が強く.心筋虚血を悪化させることもあり.特に高齢者には慎重に使用する必要があります。 現在.選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害剤は.NE受容体やドーパミン受容体に大きな影響を与えず.循環器系の安全性が高く.うつ症状をよりよくコントロールできるため.うつ病を伴う冠動脈疾患の治療薬として選択されています。 結論として.うつ病を合併した循環器疾患は.患者さんの健康や生活に深刻な影響を与えるため.私たち医療従事者はもちろん.医療スタッフや社会保健制度がこれらの患者さんに対する包括的かつ効果的な治療防御システムを構築することに真剣に取り組む必要があります。