動脈硬化性出血性疾患（ASO）は.血管外科でよく見られる疾患で.四肢虚血の重要な原因であり.高齢者の身体障害の主な原因の一つである。 近年.中国ではインターベンション技術の発展に伴い.動脈硬化性閉塞に対する内視鏡的治療が広く行われるようになりました。 これにより.患者さんの痛みが大幅に軽減され.切断の割合が減りました。 2004.2～2012.9に当院で内腔インターベンションが行われた患者数は157名（166肢）であった。 結果は良好であったので.以下に報告する。
1.臨床データ
1.1
一般的な情報です。
この157名の患者には166肢（下肢158.上肢8）があり.男性101名.女性56名であった。 年齢45-86歳.平均年齢68.5歳。 入院時，安静時痛を有する患者は62名であり，そのうち46名は足部の感染症または乾性壊疽であった．82名は間欠性跛行を有し，そのうち72名は200m以下の足を引きずっていた． 病歴は.高血圧が124例.糖尿病が68例と複合的であった。 156肢の身体所見：患肢の橈骨動脈.足背動脈.後脛骨動脈は拍動せず.患肢の皮膚温は低下していた。
1.2
術前検査
全例に術前にCTアンギオグラフィーを実施し，左上腕動脈閉塞1例，鎖骨下動脈閉塞7例，腸骨動脈閉塞51例，総大腿動脈・表在大腿動脈閉塞81例，膝下の前・後脛骨動脈閉塞に伴うものが46例，国動脈以下の閉塞26例であった． 全例.内腔インターベンション前に動脈造影で確認した。
1.3
外科的アプローチ
91肢で患側が.67例で対側が穿刺点として選択された。 鎖骨下動脈および上腕動脈が閉塞したすべての患者において.右大腿動脈を穿刺部位として選択した。 大腿動脈の穿刺に成功した後.ガイドワイヤーを挿入し.ガイドワイヤーに沿って造影カテーテルを入れ.病変を明確にしてから病変を作る。 ガイドワイヤーとカテーテルは閉塞部に通します。
病変に応じて内膜干渉の方法を決定します。 腸骨動脈閉塞50例.総大腿動脈閉塞20例に対して.直径8mmのバルーンで拡張した後.8mmのステント（Bard.Beltran.EV3.Intec）を設置し.約14cmの閉塞が1例.10cmと8cmのステントを1例ずつ設置した。表在大腿動脈34例.鎖骨下動脈7例.上腕動脈閉塞1例に対しては6mmのバルーンで拡張し 6mmステント。
表在性大腿動脈閉塞23例，国動脈閉塞7例ではバルーン拡張術のみを行い，1例は表在性大腿動脈が高度閉塞，深部大腿動脈が初期閉塞のため，深部大腿動脈にバルーン拡張術を施行し，2例は表在性大腿動脈閉塞，国動脈閉塞とした． 膝下の前脛骨動脈または後脛骨動脈の閉塞を伴う大腿動脈閉塞症46例のうち，27例は大腿動脈閉塞後に前脛骨動脈または後脛骨動脈を直径2.5～3mmのDeepバルーンで拡張し，国動脈以下の閉塞症26例は2.5～3mmのDeepバルーンで拡張を行った． インターベンション治療終了前に.全員が全体的に再撮影を行った。 穿刺部には圧迫包帯を施した。
1.4
術後管理
全例に術後2～5日間低分子ヘパリンによる抗凝固療法（40mg q12h日）を行い.その後ワルファリン経口投与に切り替えた。 定期的に凝固画像を確認して投薬量を調整し.PT-INRは2〜3の間でコントロールした。
2.実績
117肢で足背，後脛骨，橈骨動脈の脈動が回復し，157肢で皮膚温の上昇がみられた． 成功したすべての症例で安静時痛が消失した。 7例は加圧シリンジによる加圧拡張後に拡張部位に血腫が発生したが.保存的治療により改善した。
4例は小さなプラークの脱落により個々の足指の虚血が発生したが，拡張術後に改善した。 術後の入院日数は2～12日で.平均2.59日であった。 3～40ヵ月のフォローアップで.8人がステント内血栓症により閉塞し.そのうち2人は再バルーン手術で拡張.4人は抗凝固療法と血栓溶解療法で四肢を温存.2人は四肢を切断された。 その他の患者さんでは.虚血症状の改善や消失がみられました。
3.ディスカッション
ASOは動脈硬化による慢性閉塞性疾患で.高齢者に多く.腸骨動脈.大腿動脈.国動脈.鎖骨下動脈.総頚動脈などの大・中動脈に発生する。 進行すると.間欠性跛行.安静時疼痛.遠位肢の壊疽を起こすことが多い。 高齢者の障害原因の一つであり.重症の場合は壊死した四肢から毒素や感染症を吸収し.生命を脅かすこともある。
慢性虚血肢に対する従来のアプローチは.動脈バイパス術と内膜切除術であるが.高齢の患者や心肺疾患を合併した患者は.手術と麻酔のショックに耐えられないことが多く.また膝下の吻合による動脈バイパス術は長期開存率が満足できるものではなかった。 1964年にドッターが初めて経皮的血管形成術（percutaneous transluminal angioplasty）を導入して以来
1964年にDotterが経皮的血管形成術（PTA）を初めて臨床に導入して以来.インターベンション材料の開発とともに急速に発展してきました。 PTAは低侵襲で再現性が高いため.血管疾患の治療において重要なツールとなっています。 現在.一部の膝上動脈病変では.バルーン拡張術や内膜ステント留置術が動脈バイパス術より優れています。
ASOの患者さんは.動脈閉塞の部位や長さが異なるため.インターベンションやステント治療の選択は血管外科医の問題であり.患者さんの四肢の虚血が改善されるかどうかに直接関わってきます。 腸骨動脈や大腿動脈の短時間閉塞（5cm以内）に対するPTAの長期開存率は.もはや動脈バイパス術と有意差はなく.動脈バイパス術より高いという情報もある。
このような閉塞に対して.PTAは徐々に動脈バイパス術に取って代わられてきました。 腸骨動脈や大腿動脈の長区間閉塞の場合.PTA後の開存率は動脈バイパス術よりも低いため.患者の全身状態に応じてインターベンションを選択する必要があります。
国民動脈や脛骨動脈の閉塞の治療は.従来から血管外科の難題であり.閉塞率が高いため動脈バイパスが保存的治療になりがちであった。 このグループの53例の国動脈閉塞症では.DEEP small balloonを使用し.良好な結果を得ることができました。
N動脈より下の動脈は口径が小さいため.ステント留置後の開存率は不満足であり.単純なバルーン拡張による治療の繰り返しがあるため.ステント留置は論外である。 上腸骨動脈と大腿動脈の閉塞区間は2～15cmで.バルーン拡張後に閉塞区間が後退するため.ステント治療が必要だと考えています。 このグループのステント治療例では.最長閉塞区間は14cmで.バルーン拡張後に2本のステントが挿入された。
しかし.腸骨動脈や大腿動脈の閉塞区間が2cm未満で.拡張後の後戻りがない場合.ステント治療は患者の治療費を大幅に増加させる一方.長期開存率の差は有意ではなく.ステント治療の必要性には疑問が残ります。 腸骨動脈や大腿動脈の長大部（15cm以上）の閉塞や.国民動脈や脛腓動脈などの閉塞には.一般的にステント留置は勧められない。
動脈硬化性閉塞の患者さんでは.深部大腿動脈が四肢温存に重要です。 表大腿動脈が閉塞すると.深部大腿動脈と表大腿動脈の間に側副血行路が形成され.遠位肢への血液供給が増加します。 表在性大腿動脈が開通できない場合.深在性大腿動脈の閉塞と狭窄を解消することで.四肢を温存できる患者さんもいます。
ASOに対する介入の成功は.閉塞部位や長さだけでなく.術者の経験や術後管理にも依存する。
介入時および術後には.以下の点に注意する必要があると考えています。
(1) 術者はインターベンションの手技に習熟し.術中に適切な穿刺部位.カテーテル.ガイドワイヤーを選択すること。
(2) 操作中は必要な忍耐力を持ち.乱暴に操作しないこと。
(3) 穿刺中に巻き込まれた場合は.ガイドワイヤーの向きを慎重に変え.その周囲を静かに探り.常に造影して.大部分が真のルーメンに再侵入するようにする。
(4) バルーンは拡張した部位に応じて適切な径のものを選び.短いバルーンでの連続した拡張を避けるため.バルーンの長さはできるだけ閉塞部位の長さを超えるようにする。
(5) 動脈硬化性閉塞に対する血管手術は.遠位の血液供給のみを対象とし.動脈硬化自体は加齢とともにさらに進行し.高齢者の可動域が小さいため.軽い虚血であれば患者の生命に影響はないため.手術中の画像診断を過度に完璧に追求し.不必要な損傷や合併症を招かないようにすること。
(6)同様の理由で.limp距離が200m以上の高齢者では介入は勧められず.まず薬物療法による保存的治療が推奨されます。
(7)術中ヘパリンは抗凝固のために静脈内投与し.使用量は0.8mgkgとします。
(8) インターベンション終了前に.開存性.遠位血栓や動脈塞栓につながるプラークの脱落がないか.全過程の再撮影を行う。
(9) 糖尿病で脛腓動脈閉塞の患者では.1本の動脈の開通では不十分な場合があり.できるだけ多くの動脈を開通させる必要がある。
(10）PTA後の長期開存のためには術後の抗凝固療法が必要である。 術後は低分子ヘパリンを2日間（4000u q12h）投与し.その後ワルファリンによる抗凝固療法を長期的に経口投与する方法を採用しています。 これは.ステント内血栓症の可能性を低減するためです。
ASOのための管腔内インターベンションは.低侵襲で再現性が高く.患者の治療に伴うリスクや外傷を軽減できることから.臨床的にますます評価されています。 患者さんの術後入院日数を短縮し.このグループの平均術後日数は2.59日で.同時期にバイパス手術を受けた患者さんの平均入院日数8.4日に比べ.大幅に短縮されました。 新しいインターベンション技術や材料の出現により.PTAの使用はさらに拡大し.長期開存率が向上することが予想されます。