ウイルス性肝炎は.様々な肝炎ウイルスによって引き起こされ.肝実質細胞の変性と壊死を特徴とする.ヒトに深刻な健康被害をもたらす感染症です。
さまざまな肝炎ウイルスによって引き起こされ.肝実質の壊死を主病変とする。 病原体は.A.B.C.D.E.G.輸血の7種類のウイルスである。 B型肝炎は一般的で.妊娠中のどの時期でも発症する可能性があります。 妊婦の肝炎発症率は非妊婦の約6倍.劇症肝炎の発症率は非妊婦の約66倍と言われています。 妊産婦死亡の主な原因の一つです。 妊娠中の複合ウイルス性肝炎は母体の生命を脅かす深刻な病気であり.この病気は妊娠中の複合心疾患に次いで.母体死亡の間接的な原因の第2位となっています。
妊娠中のウイルス性肝炎の患者さんの主な症状は.以下の通りです。
1.血清蛋白 血清蛋白は.血球減少により約半数の症例で60g/L以下となり.主にアルブミンの減少が原因である。
2.血清酵素活性 グルタミン酸-アラニン トランスアミナーゼ.グルタミン酸-オキサリシス トランスアミナーゼは.ほとんどが正常範囲内ですが.妊娠後期に若干の上昇が認められます。 アルカリフォスファターゼは.妊娠前半では軽度の上昇ですが.妊娠7ヶ月以降では非妊娠時の2倍に上昇することがあり.その上昇は主に胎盤からのものです。
妊娠後期には.血漿フィブリノゲンが非妊娠時に比べて50％増加し.凝固因子II.V.VII.VIII.IX.Xがいずれも0.2〜0.8倍増加し.プロトロンビン時間は正常です。
I. 妊娠がウイルス性肝炎に及ぼす影響
妊娠すると肝臓への負担が大きくなり.ウイルス性肝炎に感染しやすくなったり.既存の肝炎を悪化させやすくなり.重症肝炎の発症率が非妊娠時に比べて大幅に増加します。
妊娠中は代謝が著しく上昇するため.栄養摂取量が増え.肝臓のグリコーゲン貯蔵量が減少し.回復に向かわないため.重症肝炎の発生率は非妊娠時に比べて著しく高くなります。
(2) 妊娠中にエストロゲンが大量に分泌され.肝臓での不活性化が必要となり.肝臓での脂肪の運搬や胆汁の排泄ができなくなること。
(3) 胎児の代謝物は母体の肝臓で解毒される必要がある。
(4) 妊娠高血圧症候群の合併症で肝臓が障害されることが多く.急性肝壊死を起こしやすい。
(5)肉体労働.低酸素.分娩時の酸性代謝産物の産生増加は肝障害を悪化させる可能性がある。
ウイルス性肝炎の妊娠への影響について
1.母親への影響
(1)妊娠初期は.妊娠初期反応を悪化させることがあります。
(2)妊娠後期には妊娠高血圧症候群を引き起こすことがあるが.これは肝炎におけるアルドステロンの不活性化の低下と関係がある可能性がある。
(iii) 陣痛中は.肝機能の低下と凝固因子の合成の低下により.産後出血の発生率が高まります。
(iv) 重症の肝炎では.DICを合併することが多く.全身に出血傾向があり.母子の生命を直接脅かす。 ある資料によると.ウイルス性肝炎の妊婦の死亡率は18.3％で.非妊婦の肝炎対照者の5.6％よりかなり高く.うち14例が重症肝炎で.妊娠後期に発症した8例のうち7例が死亡しているとのことです。 また.国内の別の資料では.死亡率は1.7％から8.1％と報告されています。
2.胎児への影響
妊娠初期の中毒性肝炎の場合.胎児奇形の発生率は約2倍となる。
流産.早産.死産.新生児死亡率が有意に高い ②流産.早産.死産.新生児死亡率が有意に高い ③流産.早産.死産が有意に低い 肝機能に異常のある母親の周産期死亡率は4.6％と高いという報告もあります。
肝炎ウイルスが世代を超えて感染することを垂直感染といい.主にB型肝炎ウイルスでみられます。 母子感染は.ウイルスの種類によって異なります。
(1) A型肝炎ウイルス（A型肝炎）は.主に糞口経路で感染する肝炎RNAウイルスで.HAVは胎盤を介して胎児に感染しないため.妊娠中の中絶や陣痛誘発は必要なく.出産前後に母体がA型肝炎ウイルス血症を発症していれば.胎児への脅威となるのみです。
(2）B型肝炎ウイルス（バリアブル肝炎）：肝炎のDNAウイルス。 HBVの母子感染は.（1）胎盤を介した子宮内感染.（2）分娩時の軟産道での母体血液や羊水との接触による感染.（3）母親の唾液や母乳との接触による出生後感染などがあり.重要な感染様式とされています。
HBVの母子感染に関する情報：（1）妊娠後期にB型急性肝炎に感染した胎児は約70％.妊娠中期に急性肝炎に感染した胎児は25％.妊娠初期に急性肝炎に感染した胎児は皆無です。 (2）周産期に感染した乳幼児の85〜90％がウイルスの慢性キャリアとなる。 (3)HBsAg陽性の妊婦の新生児の約半数が陽性である。 ④HBeAg陽性の妊婦は.胎児の大部分が感染している感染期を示す。
(3) C型肝炎ウイルス（バリアブルC型肝炎）：母子感染あり.HCV感染により慢性肝炎.最終的には肝硬変.肝がんに至る.HCVの母子感染の報告：（1）母子間の垂直感染率は4〜7％.（2）胎内感染した新生児の多くは生後1年で自然陰性を呈する。
(4）D型肝炎ウイルス（バリアブルD型肝炎）：欠陥のあるRNAウイルス。 B型肝炎ウイルスの共感染が必須であり.前提条件となります。 母子感染はまれで.HBVとの同時感染やB型肝炎との重複感染もあります。
(5) E型肝炎ウイルス（バリアブルE型肝炎）：感染経路や臨床症状はA型肝炎と似ていますが.妊婦がかかりやすく重症化しやすく.死亡率も高いのが特徴です。 中国のある省では.E型肝炎が流行した際.重症妊婦の数が非妊婦の6倍にもなったそうです。 E型肝炎患者の総死亡率は5.2％で.そのうち妊婦が7〜8割を占めています。 E型肝炎の母子感染に関する研究は少なく.母子感染の事例は見つかっていません。
(6) 輸血感染型ウイルスによる肝炎：主に輸血により感染する。
(7) Varial G型肝炎：特にB型およびC型慢性肝炎の患者さんでは.母子感染が起こる可能性があります。
III. 診断
妊娠中のウイルス性肝炎の診断は.非妊娠時に比べて難しく.特に妊娠後期には他の要因による肝機能異常を伴うことがあり.トランスアミナーゼの上昇のみでは肝炎と診断することは困難です。
(i) 病歴 ウイルス性肝炎患者との密接な接触歴.6ヶ月以内の輸血または注射用血液製剤の投与歴。
(ii) ウイルス性肝炎の潜伏期間 A型肝炎は2〜7週間.B型肝炎は1.5〜5ヶ月.C型肝炎は2〜26週間.D型肝炎は4〜20週間.E型肝炎は2〜8週間です。
(III)臨床症状
1.症状について
1)食欲不振.油っこいものを嫌う.吐き気・嘔吐.腹部膨満感.肝臓付近の痛み.その後脱力感.悪寒.発熱がある。
2)皮膚.粘膜.強膜が黄色に染まり.尿が濃く.糞が淡色になる。
3)全身のむくみ.腹水形成。
4)精神症状
2.身体的徴候
1)肝臓が大きく.肝臓付近の打診痛があるもの(一般的なタイプ)
2)肝臓の収縮が進行し.肝臓の臭いがする。
3.補助的な検査
1)肝機能検査：SGPTとSGOTが上昇.SGPTは最も敏感.黄疸指数.定性・定量ビリルビン.アルブミンの量と比率。
2)肝炎型判定（型を判定すること）。
3）凝固測定：プロトロンビン時間延長.血漿フィブリノゲン減少.オイグロブリン切断時間延長.3Pテスト陽性.血小板数減少。
4) 超音波検査：肝臓の大きさの変化とその波形。
上記のような様々な程度の肝炎の症状や徴候があり.臨床検査で異常所見がある場合に診断が確定されます。
(iv) 妊娠を合併した重症肝炎の診断のポイント
(1）極端な食欲不振.頻繁な嘔吐.腹部膨満.腹水の存在を示す重度の消化器症状。
(2)血清総ビリルビン値が171μmol/L（l0mg/dl）を超える急激な黄疸。
(3)肝臓の悪臭.肝臓の進行性収縮.著しい肝機能異常.酵素と胆汁の分離.アルブミン／グロブリンの逆転などが見られる。
(4)凝固機能障害および全身性出血傾向。
(5)肝性脳症症状の急激な発現.過敏性.嗜眠.昏睡。
(6) 急性腎不全を呈する肝腎症候群。
(E) B型肝炎ウイルスの血清マーカーとその臨床的意義
分子生物学的手法の発達に伴い.ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）などが徐々に臨床の場で広く使われるようになってきています。 ウイルスのDNAやRNA断片を検出することは.ウイルス性肝炎の診断に正確で効果的な手段です。 検査が陽性であれば.体内でウイルスが複製されていると考えられます。
鑑別診断
1.妊娠中の激しい嘔吐による肝障害
(1)軽度の黄疸と軽度のALT上昇。
尿中ケトン体陽性。
酸塩基平衡異常.水分・電解質異常の改善により.速やかに改善される。
4.肝炎ウイルス抗原系の血清学的マーカーが同定に役立つ。
2.妊娠高血圧症候群による肝障害
(1)ALT及びAKPの軽度又は中等度の上昇。
胃腸の症状が明らかでない。
(3) 高血圧.蛋白尿.浮腫.HELLP症候群の患者では溶血と血小板減少を併発することがある。
(ⅳ)妊娠の終了後.疾患が速やかに消失すること。
ただし.妊娠性肝炎は妊娠高血圧症候群と合併することが多いので.注意が必要です。
3.妊娠性肝内胆汁うっ滞症(ICP)
(1)家族歴や経口避妊薬使用後のこれらの症状の既往があることが多い。
(ii) 妊娠28週頃に.そう痒症と軽度の黄疸を呈する症候群。
(iii) ウイルス性肝炎に次いで多く.妊娠中の黄疸の5分の1以上を占めている。 肝小葉の中心部の毛細血管胆管に胆汁が蓄積して発症する。
臨床症状は.全身の痒みとそれに続く黄疸で.分娩後速やかに回復するが.その後の妊娠で再発することが多い。
(5）胎盤組織の胆汁うっ滞も.絨毛膜絨毛の腫脹や間質性浮腫.胎盤の灌流不全を引き起こし.胎児苦痛.早産.流産.死産.周産期死亡率上昇の原因となる。
(6)全身状態が良好で.消化器症状がないこと。
(7) 血清直接ビリルビンの上昇を伴う閉塞性黄疸で.ほとんどが102.6μmol/Lを超えないもの。
(viii) ALTは正常または軽度の上昇を示す。 早期診断は血清胆汁酸の測定に依存し.正常例では≦5μmol/Lであるが.本疾患例では有意に上昇する。
4.妊娠中の急性脂肪肝
(i)妊娠後期に特有の病気である。
(ii)妊娠初期の女性や妊娠高血圧症候群の患者に多く見られる。
(3) 重症肝炎に類似した消化器症状.黄疸.出血傾向.肝・腎不全があり.急性重症肝炎と誤診されることがある。
(iv)病因が不明である。 黄疸は著しいが.尿中のビリルビンはほとんど陰性であり.これは糸球体基底膜が厚くなりビリルビンが濾過されないことと関係していると思われる。
(5) Bモード超音波検査で.強いエコー原性を示す「明るい肝臓」を確認。
(6)CTで肝臓の大きな低濃度領域があれば.極めて有用である。
(7) 肝生検の小葉中心部の肝細胞の急性脂肪症は.急性重症肝炎の肝細胞の広範な壊死とは全く異なるものである。
5.妊娠中の薬物性肝障害
(i) 肝細胞障害性薬剤（クロルプロマジン.フェノバルビタール.エリスロマイシン.イソニアジド.リファンピシン等）の適用歴がある。
肝炎の曝露歴がなく.肝炎の典型的な症状もない。
主な症状は.黄疸と ALT 上昇です。
発疹.皮膚のかゆみ.好酸球の増加がみられることがある。
(5)ほとんどの患者さんは.薬を止めると回復します。
V. 予防
妊婦は栄養を強化し.高タンパク.高炭水化物.高ビタミンの食品を摂取する必要があります。 身の回りの衛生や食事の衛生に気を配る。
1.周産期医療の強化 妊娠中のモニタリングに注意を払い.肝機能検査と肝炎ウイルス血清抗原・抗体検査を定期的な出生前検査として取り入れ.定期的に見直す。
2.A型肝炎の免疫予防 A型肝炎と密接な接触をしたことのある妊婦は.接触後7日以内にガンマグロブリンを2〜3ml筋肉内投与し.その新生児は出生時と生後1週間にガンマグロブリンを1回注射して感染を予防することが可能です。 A型肝炎の急性期には授乳は禁止されています。
3.B型肝炎の免疫予防には.HBIGやB型肝炎血液製剤の注射が有効である。 中国では.出生後の新生児に予防接種を行うことが日常的に行われています。
1）出産前の予防
(1) 母子感染の予防は妊娠前から始めるべきであり.急性肝炎の妊婦は肝炎が治癒してから少なくとも6ヶ月.できれば2年待ってから妊娠させる。
(2)パートナーの一方が肝炎である場合.相互感染を避けるためにコンドームを使用すること。
(3) すべての妊婦は.両方のパートナーのHbsAgをスクリーニングし.無症候性キャリアについてはさらに血清マーカーを確認する必要がある。
(4) HBsAg.HBeAg陽性妊婦の場合.出産時の傷害.新生児傷害.羊水吸引等を防ぐため.出産時に厳格な無菌隔離システムを実施し.垂直感染を減少させる。
2）出産後の予防
(1) 積極的な免疫：新生児には.生後24時間以内にB型肝炎ワクチン30μgを筋肉内接種し.さらに生後1ヶ月と6ヶ月後にそれぞれ10μgを接種します。新生児はワクチンに対する免疫反応がよく.体内でHBsAbが作られるので.HBV感染から肝臓を有効に保護でき.免疫率は75%に達します。
(2) 受動免疫：新生児に出生直後にB型肝炎免疫グロブリンHBIG0.5m1.その後.出生後1ヶ月と3ヶ月に各0.16ml/kgを接種することにより.HBVの肝臓への侵入を抑制・防止でき.接種率は71％。
(3)混合免疫：上記と同様にB型肝炎ワクチンを接種し.HBIGに代えて0.5m1を生後48時間後に1回筋肉内注射する。 受動免疫は.能動免疫が確立される前に得られる。 これにより.有効保護率は94％となります。
4.C型肝炎の予防 C型肝炎ウイルスに対する特異的な免疫法はありません。 C型肝炎は.主に医療機関からの感染です。 日本では.輸血による急性肝炎の感染経路の95％がC型肝炎であるといわれています。 C型肝炎の予防には.医療機関への感染を減らすことが重要です。
(1)ガンマグロブリンによる集団の受動免疫で感受性を有する人々を保護する。
(2) 1歳前の免疫グロブリン注射は.HCV陽性の母親の乳児に対して予防効果が期待できる。
VI. 治療
(1) 妊娠中のウイルス性肝炎の管理原則
1.休息に注意を払い.栄養.高ビタミン.高タンパク.十分な炭水化物および低脂肪食を強化する。
2.薬剤を塗布し.肝庇護治療を積極的に行う。
3.黄疸のある人は.直ちに入院し.重症肝炎として治療すること。
4.肝臓にダメージを与える可能性のある薬物（鎮静剤.麻酔剤.エストロゲン）の塗布を避ける。
5.陣痛時の感染予防に留意し.消毒を徹底する。
6.内因性感染による肝性昏睡を防ぐため.広域抗生物質を使用する。
(b)妊娠中の重症肝炎の管理のポイント
1.肝臓保護療法：グルカゴン-インスリン-グルコースの併用は.アミノ酸とアンモニアの代謝異常を改善し.肝細胞の壊死を防ぎ.肝細胞の再生を促進する効果があります。
グルカゴンとインスリンの併用：グルカゴン1～2mg＋インスリン6～12U＋10％ブドウ糖500mlを1日1回点滴.2～3週間を1クールとして実施。
2）肝細胞再生療法を推進する。
(1) ヒトアルブミン5g＋10％グルコース250mlを週2～3回静脈内投与。
(2) 新鮮な血漿200～400mlを週2～4回静脈内投与する。
(3）メントール酸カリウムマグネシウムの適用：メントール酸カリウムマグネシウム40ml＋10％ブドウ糖500mlをゆっくり点滴し.1日1回.カリウムイオンが存在するため.高カリウム血症肝炎患者は慎重に使用する。