糖尿病と冠動脈疾患
冠動脈疾患（CHD）は.糖尿病の主要な大血管合併症であり.診断時に72.3％の糖尿病患者がCHDを有し.2型糖尿病患者の約50％がCHDであると言われています。 2001年の全米成人コレステロール教育プログラム（ATP III）の第3次報告書では.「糖尿病は冠動脈性心疾患の危険因子である」と明記された。 2001年.中国医師会の糖尿病学会が北京.天津.上海.重慶の10病院に入院している糖尿病患者の合併症の有病率に関する調査を組織し.高血圧が41.8%.CHDが25.1%.脳血管疾患が17.3%と.複合心疾患有病率が93%と高いことが判明しました。 これは糖尿病でない人の2〜4倍の割合です。 したがって.ある意味.糖尿病の予防と治療の最大の目標は.CHDの発生をできるだけ防ぎ.遅らせることで.糖尿病におけるCHDの死亡率を減らすことである。
冠動脈疾患は.動脈硬化性プラークの破裂や冠動脈の出血・血栓などにより.心筋が虚血・壊死する疾患です。 冠動脈疾患の一般的な臨床型は以下の通りです。
1) 慢性安定狭心症(SAP)。
2) 不安定狭心症（UA）.非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）を含む急性冠症候群（ACS）。 (3) ST上昇型心筋梗塞
3）ST上昇型心筋梗塞（STEMI）または急性心筋梗塞（AMI）。 冠動脈疾患を合併した糖尿病では.病態変化がより深刻であるため.臨床症状.治療.予後が非糖尿病患者とは異なる。
(i) 慢性安定狭心症
狭心症は.胸.首.肩.腰の不快感を特徴とする症候群です。 典型的な症状は.1）胸の不快感は.切ったり刺したりする痛みではなく.けいれん.締め付け感.圧迫感.重苦しさであることが多い.2）胸骨の後ろに位置するが.首.上腹部.左肩や腕に放射することもある.3）数分間続く.4）労作や感情の高まりがしばしば誘因となる.5）安静または舌下ニトログリセリン錠で30秒から数分以内に軽減することが多い.である。 狭心症は.糖尿病患者では非典型的であることが多い。
狭心症は通常.冠動脈の1枝以上に大きな病変がある患者に起こり.発作時に心電図の対応するリードに虚血性変化を伴う。 しかし.狭心症は弁膜症や肥大性心疾患などの他の心臓疾患や.冠動脈の痙攣や内皮機能障害に伴う心筋虚血でも起こることがあります。 食道.胸壁.肺などの非循環器系疾患が狭心症に類似していることもあります。 冠動脈硬化性心疾患における狭心症の診断では鑑別が必要です。
治療の目的
1）心筋梗塞や突然死の予防。
2) 心筋虚血の症候性エピソードを減らし.QOLを向上させること。
治療のポイント
1) アスピリン 75-300mg/日 禁忌でない場合.心疾患死亡率減少効果は糖尿病患者の方が非糖尿病患者より大きい β遮断薬は心筋梗塞の有無にかかわらず使用可能で.その心筋梗塞後の生存率と効果は糖尿病患者の方が非糖尿病患者に比べ大きい。 しかし.β遮断薬は低血糖反応を隠蔽し.耐糖能に障害を与える可能性があるので注意が必要です。
2) 左室収縮不全を有する糖尿病患者には.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）が推奨されます。
3) 冠動脈疾患が確認又は示唆されており.LDL-Cが120mg/dl（3.1mmol/L）以上の患者には.ヒドロキシメチルグルタリルコエンザイムA（HMG-CoA）還元酵素阻害剤等の脂質調整薬により.LDL-Cを＜100mg/dl（2.6mmol/L）にまで下げる治療を行うことができる。
4) 狭心症を緩和するためにニトログリセリン錠剤を舌下投与するか.ニトログリセリンスプレーを使用する。 古い心筋梗塞がなく.禁忌もなければ.狭心症の緩和にβ遮断薬を使用することができます。
5) β遮断薬が禁忌の場合は.長時間作用型ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬または長時間作用型硝酸薬を併用することができる。
6) 糖尿病合併冠動脈疾患患者の冠動脈造影ではびまん性冠動脈疾患を示すことが多く.近位前下行病変を含む2病変または3病変があれば冠動脈バイパス術（CABG）の適応となります。 軽度の狭心症や左室機能が正常な単一病変の場合は.薬物療法や経皮経管冠動脈形成術（PTCA）.ステント治療も適応となることがあります。
(7) 空腹時血糖値.食後血糖値.糖化ヘモグロビン（HbA1c）を目標値で集中的に管理すること。
(ii) 急性冠症候群
急性冠症候群の命名法：虚血性胸痛の患者は.心電図上のST上昇を伴う場合と伴わない場合がある。 ST上昇を示す患者の多くは最終的にQ波心筋梗塞（QMI）を発症し.少数派は急性非Q波心筋梗塞（NQMI）を発症する。 ST上昇のない患者は不安定狭心症（UA）やNQMIを発症するが.後者の区別は最終的に血中の心臓マーカー（トロポニンTまたはI（TnTまたはTnI）.クレアチンキナーゼ（CK-MB））が検出されるかどうかにかかっている。 急性冠症候群は.急性心筋虚血によって引き起こされる一群の臨床症状である。
急性冠症候群のカテゴリーには.不安定狭心症.非Q波型心筋梗塞.Q波型心筋梗塞が含まれます。 ここでは不安定狭心症.非Q波心筋梗塞のみを扱い.Q波心筋梗塞については別途急性心筋梗塞の診断と治療に関するガイドラインで扱っています。
糖尿病患者における急性冠症候群は.短期・長期の経過観察にかかわらず.非糖尿病患者に比べ死亡率が高く.予後はより重篤とされている。
急性冠症候群の管理におけるポイント。
1）早期のリスク層別化 冠動脈疾患における急性心筋虚血と心前不快を有するすべての患者を対象に.早期のリスク層別化のための評価を行うべきである。 狭心症の症状.徴候.12誘導心電図.TnT.TnI.CK-MBやミオグロビンなどの心筋障害の生化学マーカー.高感度C反応性蛋白（hsCRP）などの炎症指標に基づいて.急性冠症候群が疑われる患者の致死性および非致死性の心臓虚血イベントのリスクを評価し.低リスク.中リスク.高リスクに分類されます。 狭心症の急激な増加.心筋梗塞の既往.TnTの上昇とhsCRPの有意な上昇を伴う患者は.予後不良であることが多い。 糖尿病患者は.軽微な胸痛.あるいは無症状でも重度の病的変化を示すことが多く.いずれも中等度あるいは高度のリスクとみなされる。
2) 進行性の胸部不快感.心筋傷害の陽性マーカー.新しいT波逆転.血行動態異常.心電図負荷試験陽性を伴う明確な急性冠症候群の患者は.緊急入院が必要である。
急性心筋虚血の治療：虚血および関連症状の迅速な緩和のためにニトログリセリンの舌下または経口吸入の後.点滴を行う。チアノーゼまたは呼吸困難がある場合は酸素吸入を行う。進行性の胸部不快感が禁忌でない場合はβ遮断薬の静脈内投与後.点滴を経口投与する。糖尿病および左室収縮機能障害にはACEIを使用する。
血小板と抗凝固療法：抗血小板療法を速やかに開始し.できればすぐにチュアブルアスピリンを投与して継続する；アスピリンにアレルギーがある場合や胃腸障害で不耐性の場合はクロピドグレルを用いる；糖尿病患者の抗血小板療法は非糖尿病患者よりも死亡率を下げる；抗凝固剤は通常のヘパリンまたは低分子ヘパリン（LMWH）があり.通常のヘパリンよりLMWHが優秀；血小板糖タンパク受容体拮抗剤（GpII)である 拮抗薬（GpIIb/IIIa受容体拮抗薬）は.非糖尿病患者における効果と同様である。
(iii) 経皮的冠動脈形成術（PTCA）と冠動脈バイパス術（CABG）の選択：糖尿病患者はほとんどがハイリスクである。 CABGが望ましいが，近位前下行病変が有意でなく2病変あり，生存心筋の面積が大きい場合はPTCAも選択可能である。
退院後の管理：不安定狭心症や非ST上昇型心筋梗塞は.急性期の2～3ヶ月後に心筋梗塞に進行することが多く.また心筋梗塞の再発や死亡のリスクも高くなります。 急性期から1〜3ヶ月後のほとんどの患者の臨床経過は.慢性安定狭心症と同様である。 患者さんへの教育.リハビリ.投薬の順守.フォローアップが必要です。 また.糖尿病の厳格な管理も重要である。
(ST上昇型心筋梗塞（STEMI又はQMI） ③ ST上昇型心筋梗塞（STEMI又はQMI）。
急性心筋梗塞の診断と治療に関するガイドラインをご覧ください。 また.急性心筋梗塞で血栓溶解療法の適応がある場合.糖尿病患者の方が非糖尿病患者よりも有益であることも強調されるべきです。 糖尿病患者における初回PTCAの成功率は非糖尿病患者と同様であるが.再狭窄率および長期予後は非糖尿病患者より悪い。2.3冠動脈病変はCABGで治療することが多い。aspirin.β-ブロッカー.ACEIはいずれも非糖尿病患者より有益に使用される。
糖尿病と脳血管障害を併発した場合
脳血管障害とは.様々な脳血管障害によって引き起こされる脳病変のことです。 臨床的には.脳血管障害の病態推移により.脳出血やくも膜下出血などの出血性脳血管障害と.一過性虚血発作や脳梗塞（塞栓性脳梗塞.血栓性脳梗塞.ラクナ-性脳梗塞を含む）などの虚血性脳血管障害に分類されています。 脳卒中は.突然発症し.局所的またはびまん性の脳機能障害を共通の特徴とする一群の脳血管疾患である。
糖尿病患者の脳血管疾患の有病率は非糖尿病患者より高く.脳出血の有病率は非糖尿病患者より低く.脳梗塞の有病率は非糖尿病患者より4倍も高くなっています。 中国医師会糖尿病学会が2001年に行った.過去10年間に中国の30省・市で入院した糖尿病患者の合併症に関する調査によると.糖尿病を合併した脳血管疾患の有病率は12.2％と高いことが判明しています。 多くの症例対照研究および前向き疫学研究により.糖尿病は虚血性脳卒中の独立した危険因子であり.糖尿病患者では非糖尿病患者に比べ死亡率.障害率.再発率が高く.回復が遅いことが明らかにされています。 糖尿病性脳血管障害は.患者さんのQOLを著しく損ない.医療費を著しく増加させ.個人.家族.社会にとって大きな負担となっています。
(A) 臨床症状.診断.鑑別診断
1.脳出血性疾患
激しい運動.アルコール依存症.感情的な興奮の後によく起こります。 発症は突然で.急性のものです。 頭痛.中枢・末梢神経障害の症状がしばしば見られ.意識障害の発生率も高い。 発症後2〜3日で徐々に安定することもありますが.徐々に悪化する場合は予後不良です。
2.虚血性脳血管障害
虚血性脳血管障害は.早朝に血糖値や血液濃度が高くなるため.午前4時から9時の間に発生し.朝は血圧が高くなることが多いのです。
初期の病変はより限定的であるため.症状は軽く.あるいは明らかな意識症状はない。 最初の症状は.起床時の片方の手足の脱力.随意運動の制限.筋力の低下などが多いようです。 比較的短期間で大きな緩和がある場合もあります。
頭蓋内圧が大きく上昇しないことがほとんどであるため.頭痛は重くなったり大きくなったりしないことがほとんどです。
塞栓性脳梗塞は.病態や影響因子については脳血栓性脳梗塞と同様であり.高齢の糖尿病患者さんで.長期間おとなしくしていた方.特に寝たきりの方に多く見られ.発症は突発的です。
3.診断と鑑別診断
脳出血性疾患と虚血性脳血管障害では治療法が大きく異なるため.鑑別診断が重要である。 典型的な臨床症状に加えて.診断は主に画像診断（CT.MRI検査など）に頼っています。 病変の性質.位置.範囲は.発症後6時間のスキャンで明らかになることが多く.2～3日後に病変が安定しているか進行しているかを確認することができます。
(ii) 治療
(1) 重症患者の呼吸・循環バイタルサインの監視.気道確保.低酸素血症の予防.原因疾患の積極的治療.体温上昇の抑制.感染の予防と制御.栄養補給に留意する。
2）血圧を速やかに管理し.特別な場合を除き正常範囲内に保つとともに.血圧を下げる過程で盗血の防止に留意すること。
3）インスリンで徐々にゆっくりと血糖を下げる。 血糖値を急激に下げると.頭蓋内圧の上昇や低血糖を誘発するおそれがあります。
4) 頭蓋内圧や血液量の上昇に伴う血圧の上昇や心不全を防ぐために.血液中のナトリウムを正常範囲の下限に保つよう調節する。
5) 急性ストレス不全の適時発見と管理に注意する。
6) 脳梗塞発症後3～6時間以内にL-カルニチン.p-フェノベンゼンスルホン酸カルシウム.血栓溶解療法を十分量投与すること。 遺伝子組換え組織型フィブリノゲン活性化因子（rt-PAなど）は.頭蓋内出血が確定的に除外された後に使用することができます。
7) 神経成長因子.ニューロモジュリンが使用可能な場合は使用することができる。
8) 大きな脳出血や生命維持に必要な部位が圧迫されている場合は.早急な外科的治療を考慮すること。
9）早期リハビリテーション：発症後1～3ヶ月以上経過した古い脳卒中に対する治療は.大きな効果を得ることが困難です。
10) 頭蓋内圧の上昇を速やかに把握し.治療する。
(iii) 予防
1) 血糖値.血圧.脂質などの血液レオロジー指標.脳血管抵抗性.インスリン感受性.各種血管内皮因子を可能な限り正常範囲内に維持すること。
血糖値.血圧.血中脂質を下げることができる薬がすべて良い薬というわけではありません。 例えば.血圧と血管抵抗を下げ.血圧のピーク・ヴァレー比を下げることができる長時間作用型変換酵素阻害薬は.血管事故のリスクを65％以上低減することができ.低血圧の患者さんには少量で効果があり.選択すべき薬剤と言えます。 スタチンの中には.コレステロールを下げるだけでなく.血流を改善するものもあります。 一方.ジアゼパム.グリベンクラミド.チアジド系利尿薬.ビグアナイド系薬剤など.腎血流を低下させる薬剤や心筋に影響を与える薬剤で乳酸生成を促進するものは注意が必要である。
3）抗血小板療法：アスピリンの使用は.脳卒中や一過性脳虚血発作の再発抑制に有効であり.二次予防として使用することができる。 また.アスピリンは.大血管障害のリスクのある糖尿病患者の一次予防として使用することができる。 アスピリンが適さない患者さんには.代替薬としてクロピドグレルが使用されます。
4) 生活習慣の改善：常識的な食事.良好な運動習慣.理想的な体重の維持.大量の飲酒の禁止.禁煙。 これらの対策は.糖尿病性脳血管障害の予防に効果を発揮します。