A年々増加する糖尿病性腎症 吉林大学第二病院 内分泌科 Zhang Chuan氏
糖尿病は.日々の血糖値さえきちんとコントロールすれば.それほど恐ろしい病気ではありません。 しかし.糖尿病は発熱や体の各部の痛みがないため.進行が進んでいる間は様子を見ることを怠る人が多い。 そのまま放置したり.不適切な治療を行うと.5年後.10年後くらいに.重大な合併症を引き起こす可能性があるのです。
通常.糖尿病によって引き起こされる合併症には.神経障害.網膜症.そして今回は腎症があり.これらを総称して糖尿病の三大併存疾患と呼んでいます。 このうち.網膜症は進行すると失明に至る可能性があり.末期腎臓病は腎不全のため.人工透析を行わないと維持できない。
腎臓は.血液によって運ばれた老廃物をろ過し.尿として体外に排泄するという重要な働きをしています。 腎臓病が進行すると尿に変換する機能が低下し.最終的には人工腎臓で腎臓の機能を代替する必要があり.これを透析療法と呼びます。
残念ながら.この国では最近.糖尿病で透析を受ける人が増えています。 現在.全国で27万人が透析を受けていますが.その3割が糖尿病性腎臓病患者です。 そして.最近になって透析を始めた患者さん3万6千人のうち.1万6千人（2007年）が糖尿病性腎臓病患者で.4割以上を占め.透析の理由の第1位になっています。
さらに.糖尿病で透析を受けている患者さんの結果は.他の疾患で透析を受けている患者さんと比較すると.あまり良い結果ではありません。
B 原因は高血糖
なぜ糖尿病が腎臓病を引き起こすのでしょうか？
腎臓はチラコイドという小さな血管の集まりでできています。 このチラコイド体は左右の腎臓にそれぞれ約100万個ずつあり.それぞれのチラコイドが血液中の老廃物をろ過する役目を担っています。
糖尿病性腎症は.高血糖によりチラコイドの細い血管が狭くなり.老廃物を十分に濾過できなくなることで発症します。
私たちは.細い血管に発症する病気を微小血管疾患と呼んでいます。 糖尿病の3大合併症は.すべて微小血管疾患によるものです。 網膜には腎臓と同じように細い血管がたくさんあり.高血糖はこの細い血管の正常な構造を長い年月をかけて変化させ.やがて病気を引き起こすのです。
腎臓病患者は.高血圧.肥満.高タンパク.高塩分.社会生活の圧迫などの悪条件が重なると.病気の発症を加速させることがわかっています。
糖尿病性腎症発症のプロセス。
腎臓の繋留球は.通常の状態ではタンパク質.赤血球.白血球などをろ過せず.尿の主成分となる水.電解質.老廃物などのみをろ過します。 しかし.血糖値が高い状態が続くと.この繋がった球体の血管が硬くなって狭くなり.同時にろ過機能が低下して徐々にタンパク尿が発生し.やがて排尿が困難になって体内の老廃物を排泄できなくなり.尿毒症となります。
C 早期発見が重要です。 微量アルブミン尿の定期的な検査が必要です。
糖尿病性腎症は.自覚症状がないため.知らないうちに少しずつ進行していきます。 尿蛋白検査が陽性で.体がむくんでいるように見える場合は.腎臓病がかなり進行しているので.腎臓病の治療が中心となる。 そのため.腎臓病を早期に発見することが重要です。
腎臓病の早期発見には.微量アルブミン尿の検査が非常に有効です。 この検査は.尿中に含まれる微量のタンパク質を高感度な方法で検出するものです。 新しい検査ですが.検査される方にとっては通常の尿検査と何ら変わりはありません。
一般に.血糖コントロールが不十分な糖尿病患者は.10年程度かけて腎臓病の合併症を発症すると言われています。 一方.2型糖尿病は.いつ始まるかわからないと言われています。 したがって.血糖コントロールが良好な糖尿病患者を含め.少なくとも年に1回はホワイトプリオンの尿検査を行うことが予防の観点から重要である。 また.検査結果が陽性だった人は.血液検査などで腎機能が低下していないかを確認し.年に数回.白内障の検査を受ける必要があります。
D 腎臓病が発見されたとき
腎臓病には大きく分けて5つのステージがあり.顕微鏡的白血球尿の検査で陽性となった段階から透析段階に至るまで.それぞれ病状や治療法が異なります。
腎臓の進行.病気.治療について
シックステージ
ノーマルステージ
微量アルブミン尿ステージ（初期ネフロパチー）
顕性腎症ステージ
腎不全ステージ
透析期
症状の特徴
臨床症状なし
微量アルブミン尿検査が陽性である
感覚なし.この時期は血圧が上昇する人が多い
蛋白尿陽性
腎機能の急激な悪化と透析の導入のイメージ
この間.腫れを生じる患者もいる
腎臓が血液をろ過することができず.尿毒素が血液中に留まり.細胞の働きが衰えている状態です
尿毒症
貧血症
脱力感
尿毒症性神経痛
夜間手足痛
肌のかゆみ
硬化性ネフローゼ症候群
慢性的な体のむくみ
尿蛋白3.5g以上
(時には10-15gまで)
注：一見すると糖尿病が治ったように見えるが
インスリン依存性薬物療法の場合.腎機能低下による分解遅延のため.体内での効果の持続性が長くなること
治療の特徴
治療の目的 – 予防
1 血糖値コントロールへの取り組み
2 塩分やタンパク質の過剰摂取を控える
食塩を1日10g未満に制限する。
(日本人は1日13g程度)
タンパク質 1日あたり体重1kgあたり1g
3血圧を下げるようにする
血圧計で血圧を測る習慣を身につける
治療の目的 – 病気の進行を抑制すること
1 血糖値の厳格な管理
2 血圧の管理
必要に応じて降圧剤を服用する。
3 試験の摂取を再確認する
(1日7gを限度とする)
治療の目的 – 病気の進行を遅らせること
1 血糖値の厳格な管理
2 血圧の管理
3 食物療法への切り替え（腎臓病の治療の中心はこれです）
塩分とタンパク質の摂取を制限する
塩分 1日5g未満
タンパク質は1日あたり体重1kgあたり1g以下
(できれば0.8gが目標です）
4 むくみを抑える
必要に応じて.利尿剤を服用する
治療の目的 – 病態のコントロール
1 腎臓病の治療は.食事療法に重点を置くべき
塩分とタンパク質の摂取を制限する必要がある
塩分1日3g
体重1kgに対して1日あたり0.6gのタンパク質
2 血圧コントロールの継続
3 低血糖の発生に気をつける
4SU剤からydsへ
5 水を制限する
E血液透析.腹膜透析
具体的な透析方法は.大きく分けて2つあります。 一つは血液透析で.もう一つはCAPDとして腹膜透析と呼ばれるものです。 日本の病院で行われる透析は.血液透析が90％を占めています。 透析を開始する時期や方法は.病状に応じて担当医が決定します。
血液透析は1日3回.4～5時間かけて病院で行われます。 入院して行わなければならない血液透析とは異なり.腹膜透析は持ち運びができるため.時間や場所の制約がありません。 しかし.カテーテルは腹膜の網目から挿入する必要があるため.衛生面に気をつけないと簡単に腹膜炎を起こす可能性があります。
透析を始めると.透析の方法に応じて食餌療法が変わります。 この段階までは.タンパク質の摂取制限の必要性がやや緩和される。 また.水分は体内に蓄積されやすいため.透析を行わない日は水分摂取をコントロールすることが重要です。
末期腎不全の場合は.透析療法に加えて腎移植も可能です。 腎臓移植は成功率が高く.社会復帰・生活復帰の面でも透析より有効です。 糖尿病性腎症に対する腎移植は.現在.日本ではあまり行われていません。
腎臓透析を受けながらでも社会復帰は十分可能ですし.国内旅行はもちろん.病院間のネットワークもあり.最近では透析を受けながら楽しく海外旅行される方も増えています。
F 糖尿病性腎症予防のポイント
糖尿病性腎症の最大の原因は高血糖である。 腎臓病の予防面では.血糖値をしっかりコントロールすることが大切です。
一方.腎臓は病気でなくても.肺や心臓など他の臓器と同様に老化して機能が低下し.これに過食や高タンパク食などが加わって.さらに腎臓の機能を低下させる要因となります。 しかし.腎臓病は食事に十分注意することで予防できます。 日常生活では.太り過ぎ.塩分の取り過ぎ.肉などのたんぱく質を摂り過ぎないように注意することが必要です。
また.加齢とともに腎臓の機能が低下することもあり.50歳を過ぎると性差が顕著に現れます。 女性のちょっとした変化に比べ.男性の変化はより顕著です。 逆に言えば.男性は腎臓の病気を発症しやすいということです。 同様に.家族に腎臓病の人がいる男性は.遺伝的な要因に加え.環境や食習慣が似ているため.腎臓病になりやすいと言われています。 これは気をつけなければならないことです。
G 腎臓病患者にはゆとりのある生活を
腎臓病の症状のひとつに「むくみ」がありますが.これに気づいたときには腎臓病は進行しており.人工透析を導入する段階になっているのです。
また.腎臓病が合併すると食事療法はさらに難しくなり.さらに糖尿病では食事のコントロールが必要であること.腎臓の健康に有害な塩分やたんぱく質のコントロールなど.腎臓病によって判断されることが多いのです。
何も感じなくても.血糖コントロールをしっかり行い.定期的に尿検査を行い.食事で塩分やタンパク質を摂り過ぎないように注意し.腎臓に負担のかからない生活を実践することが.糖尿病性腎症の予防に重要です。