強直性脊椎炎（AS）は.脊椎関節炎に属する慢性炎症性疾患である（表1）。 主に仙腸関節.脊椎突起.傍脊椎軟部組織.末梢関節を侵し.関節外症状や重症例では脊椎変形や強直を伴うことがある。
ASは.患者さんにも社会にも大きな負担を強いています。 骨粗鬆症は椎体骨折や猫背の原因となり.仙腸関節や脊椎の炎症はやがて骨強直症を引き起こし.いずれも身体機能の低下や.不安や抑うつなどの精神障害をもたらすことがほとんどである。 その結果.職場で支援が必要になったり.病気休暇が増えたり.仕事ができなくなったりすることもあるのです。 それに加えて.患者さんは高額な医療資源を費やさなければなりません。 また.罹患期間が長いほど負担が大きくなることも重要なポイントです。 そのため.予後を改善するためには.早期の診断と治療が不可欠です。
仙腸関節の画像変化はASの特徴であり.患者の90%に見られる。 臨床の場では.ASと臨床診断された患者は.しばしば仙腸関節のX線異常によって裏付けられた診断のさらなる確認を必要とします。 実際.多くの人はASを症状のある仙腸関節炎とみなしています。 しかし.仙腸関節のX線異常はよく見られるものの.初期症状として現れることはない。 また.分類基準（表2）の他の条件（腰椎の運動制限.胸椎の運動低下など）も.病気の初期には発生しない。 そのため.ほとんどの患者さんは20代で発症しますが.診断までの期間は平均して6～8年かかります。
MRIでの急性期の仙腸関節の炎症所見は.後期のX線写真での仙腸関節炎を予測することができます。 初期の典型的なASの患者は.X線写真で明確な仙腸関節の異常を認めないことがあるため.このグループはASの診断から除外されることがあります。 しかし.さらにMRI検査を行うと.仙腸関節の炎症が見つかることがあります。 これらの臨床所見から.ASAS（Assessment of SpondyloArthritis International Society）では.非放射線性軸椎関節炎という用語を提唱しています。軸性脊椎関節炎の分類基準を表3に詳述する。 ASAS調査では.中軸SPAと確定診断された患者の30％が仙腸関節のX線異常によりASと診断され.残りの2/3がnr-axSpAと診断されました。興味深いことに.nr-axSpAの疼痛レベルや疾患負荷はASと同等であり.生物学的治療を早期に受けるほど臨床結果が良く.また.早期 axSpAは.経過の長い患者さんに比べて.投与中止後の再発率が低くなっています。 したがって.ASとnr-axSpAは現在.同じ治療プロセスと原則に従っています。
腰痛は.日常診療において非常によく見られる臨床症状であり.人口の80％が発症していると言われています。 ASの炎症性腰痛は.機械的腰痛とは区別され.臨床ではあまり認識されていません。 炎症性腰痛の特徴の一部を表4に示すが.AS疾患の家族歴を持つHLA-B27陽性患者に注意することが重要である。 ASPECT研究（Ankylosing Spondylitis Patients Epidemiological Cross-section Trial）では.AS患者の58％のみが関節外症状を示さず.22％が肺.骨.腎臓を侵すぶどう膜炎を有していることが明らかになりました。 特にぶどう膜炎は.従来の治療では症状を抑えるだけで.根本的な炎症を抑えることができないため.再発しやすいと言われています。 治療が不十分な場合.前房内膿瘍.虹彩の癒着.白内障.緑内障.失明に至ることもあります。
発症から10年以内の介入が予後を左右する。 変形性股関節症.ESR30mm/H以上.NSAIDs反応不良.腰椎制限.手指（足指）蝋化.単関節炎.16歳未満の発症の7項目が2年以内に認められる場合は重症と判断する。 AS治療の目標は.痛み.朝のこわばり.疲労を減らし.良い姿勢.身体機能および精神機能を維持することである。 患者教育（病気についての包括的な説明）は.患者のコンプライアンスの基礎となるものである。 1日数回.15～30分程度のうつぶせ寝をすると.猫背の傾向が改善されます。 日中は硬めのベッドで仰向けに寝て.頭に低い枕を置くとよいでしょう。 運動は治療の鍵であり.週2回.3時間のハイドロセラピー.エクササイズ.身体活動が推奨されます。 まずは熱いお風呂が一番です。 脊椎が癒合している場合や骨粗鬆症の場合は骨折の危険性が高いため.患者さんは激しい運動や衝撃を与えるスポーツを避ける必要があります。 注意すべきは.自宅で行う運動は運動をしないよりも望ましいこと.ガイド付きグループ運動は個人で行うよりも望ましいということです。 患者会や自助グループは.重要な情報や社会的なサポートを提供することができます。
NSAIDsの長期投与は.脊髄の可動性.急性クロノトロピック蛋白.放射線学的進行を改善する可能性があります。 どちらが良いか悪いかを示す証拠はありません。 十分な治療が有効でない場合は.切り替えを行いますが.同じ期間に2つ以上のNSAIDsを使用しないでください。 選択的COX-2阻害剤は.長期投与を必要とする消化管出血のリスクのある患者さんに使用することができます。 サラゾスルファピリジン.メトトレキサートなどのDMARDs系薬剤は.内側関節病変に対する有効性を支持するエビデンスはなく.そのうちサラゾスルファピリジンは末梢性関節炎に対する治療薬として使用される可能性があります。 NSAIDsが無効な場合.中軸の著しい病変には抗TNF阻害剤を追加し.末梢関節優位の病変にはグルココルチコイド局所注射とDMARDs（サルブタモールを推奨）で十分に治療し.それでも無効な場合は抗TNF阻害剤を検討します。 再発性虹彩炎のような重度の関節外症状では.モノクローナル抗TNF阻害剤を優先すべきですが.それ以外では利点も欠点もありません。 ある生物学的製剤が効かず.他の薬剤に置き換えることもあります。 使用中は感染症.特に結核のリスクに注意すること。 急性ぶどう膜炎は.炎症と瞳孔の拡張を抑えるホルモン剤の点滴と.虹彩の癒着を予防・軽減するアトロピンで治療します。AS発症時に.急性ぶどう膜炎はどの段階でも起こりうることを患者さんに説明する必要があります。 股関節への浸潤は予後不良の指標となり.進行期には年齢を考慮することなく股関節全置換術が可能であり.手術成績も良好である。
以上より.炎症性腰痛などの早期臨床症状.疑い患者への仙腸関節MRIの使用.nr-axSpAの認知度向上が.AS患者の適時診断と早期治療の基礎となることが示されました。 薬物療法に加えて.患者教育や合理的な機能運動を重視し.患者の予後やQOLを向上させるために.リウマチ専門医による長期的なフォローアップが必要であるとされています。
付録
表1 脊椎関節炎の疾患領域
内側型脊椎関節症.末梢型脊椎関節症.強直性脊椎炎.放射線学的変化のない内側型脊椎関節症.反応性関節炎.乾癬性関節炎.炎症性腸疾患関節炎.未分化型脊椎関節症。
表2 強直性脊椎炎のNY基準改訂版（1984年）。
臨床的な基準
1.腰痛が3ヶ月以上続いていて.活動すると楽になるが安静にしていると楽にならない。
2.腰椎の前額面及び矢状面の動きの制限。
3.胸郭の可動性が.対応する年齢と性別の正常値より低いこと。
4.両側仙腸関節炎グレード2～4。
5.片側仙腸関節炎グレード3または4。
強直性脊椎炎で確定。
片側のグレード3または4.あるいは両側のグレード2～4のX線仙腸関節炎に加え.少なくとも1つの臨床的基準を満たすこと。
表3.ASASによる中軸SPAの新診断基準：3ヶ月以上の腰痛.発症年齢＜45歳。
仙腸関節炎の画像証拠。
≥SpAの特徴が1つ以上ある.またはHLA-B27が陽性である。
≧2 SpAの特徴。
SpAの特徴
1.炎症性腰痛。
2.関節炎
3.腱鞘炎(かかと)。
4.指・足指の炎症。
5.ぶどう膜炎
6.乾癬による皮疹。
7.クローン病／潰瘍性大腸炎。
8.NSAIDsに良好な反応。
9.SPAの家族歴。
10.HLA-B27陽性。
11.CRP値の上昇。
仙腸関節炎の画像診断。
MRが活発な（急性の）炎症を示し.SPAに伴う仙腸関節炎を強く示唆する.あるいは改訂ニューヨーク基準で定義された明確なX線仙腸関節炎を示す。
感度82.9％.特異度84.4％.調査症例数649例。
表4 強直性脊椎炎と内側型脊椎関節症の炎症性腰痛の特徴 1.45歳以前に発症。
2.慢性腰痛症（症状が3ヶ月以上続くもの）。
3.腰部にある痛み
4.股関節のあたりが交互に痛む。
5.夜間.痛みで目が覚める。
6.朝のこわばりが30分以上あること。
7.インコグニートの発症
8.活動後の安心感。
9.安静にしていても改善しない。
10.NSAIDsに効果的。
ASの診断に寄与するその他の特徴：滑膜炎（下肢.非対称性）.付着点炎（踵.足底）.急性前部ぶどう膜炎など。
表5 強直性脊椎炎に対する治療推奨事項
AS治療の全体的な目標：炎症の抑制.放射線学的変化（構造破壊）の遅延.患者さんのQOLの改善と向上。
臨床症状は多様であり.多職種連携が必要です。
治療方針は.患者さんとリウマチ専門医の共同決定に基づき.薬理学的治療と非薬理学的治療を組み合わせて行う必要があります。
1.一般的な治療法
治療方針は.患者の
現在の病状（中関節.末梢関節.付着部.関節外症状・徴候）.病変の範囲.予後に影響する因子など。
一般的な臨床的特徴（年齢.性別.併存疾患.併用薬.精神的要因）。
2.疾病のモニタリング
モニタリングの頻度は.疾患の進行度.重症度.治療法に応じて個別に設定されるべきである。
3.非薬物療法。
非薬物療法の基本は.患者教育と定期的な運動です。運動しないよりは自宅での運動が望ましく.個人での運動よりはガイド付きのグループ運動が望ましく.患者会や自助グループが役に立つかもしれません。
4.関節外症状および併存疾患。
関節外の症状（虹彩炎など）については.適切な専門医と連携して受診する必要があり.心血管や骨粗鬆症のリスク上昇に注意する必要があります。
5.NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）。
AS患者における関節の痛みと朝のこわばりの第一選択薬。 活動性のAS患者における長期使用と安定したAS患者における必要に応じての使用。
心血管系.消化器系.腎臓関連のリスクを考慮する必要があります。
6.鎮痛剤
パラセタモールやオピオイドは.推奨されたレジメンが有効でない場合や禁忌.忍容性が困難な場合に代替鎮痛薬として使用することができます。
7.グルココルチコイド
筋骨格系の局所炎症には.グルココルチコイドの局所注射が考えられるが.ホルモンの全身投与を支持する証拠はない。
8.DMARDs薬。
サラゾスルファピリジンやメトトレキサートなどのDMARDs系薬剤の内側関節病変への有効性を支持するエビデンスはない。 サラゾスルファピリジンは.末梢性関節炎の治療薬として使用されることがあります。
9.抗TNF阻害剤。
NSAIDs*による治療が奏功しない場合には.抗TNF阻害剤を追加する必要があります。
中軸病変を支持する証拠がない患者は.抗TNF療法に先立ち.または同時にDMARDsで治療する必要があります。
内側軸関節炎.末梢関節炎.癒着炎に対する薬物療法に現在のところ優先順位はないが.関節外の病変が認められるもの（例えば.虹彩炎の再発）には.効果がなく交換可能な場合は受容体融合タンパクよりもモノ抗生物質が望ましいとされる。
10.外科的治療
難治性の疼痛や機能障害.画像上の構造的損傷がある場合は.年齢に関係なく人工股関節全置換術を検討する必要があります。
重度の後弯などの変形は.選択的脊椎骨切り術で治療することもあります。
椎体骨折を呈したAS患者は.脊髄外科医の診察が必要である。
NSAIDs*の無効性：1種類のNSAIDsを4週間.または2種類のNSAIDsを合計4週間.連続して投与しても効果がない.または耐えられない.または禁忌である場合。 効果なし：ASAS20の寛解基準を満たさず.医師が判断する痛みの改善度が50％未満の場合。