I. 冠状動脈性心臓病とは？
心臓の筋肉に栄養を供給する血管 —– 冠動脈が高度な動脈硬化や痙攣を起こし.冠動脈が狭くなったり詰まったりして.心筋の虚血や酸素欠乏.梗塞を起こす心臓病のことを言います。
次に.冠状動脈性心臓病.あなたはどこから来ましたか？
高血中脂質と高脂肪食：動脈硬化性プラークに大量のコレステロール結晶
喫煙：ヘビースモーカーでは非喫煙者に比べて冠動脈疾患の発生率が2.6倍高い ニコチンは心拍数の増加.血圧の上昇.心筋の酸素消費量を増加させる作用がある
武漢アジア心臓病院循環器科 蘇氏
高血圧症.糖尿病.肥満や運動不足.家族歴など。
禁煙年齢が早いほど.冠動脈性心疾患の予防効果が高い。
第三に.冠状動脈性心臓病に罹患すると………………………感じるようになる。
代表的な症状は.労作時の胸部圧迫感.胸痛.患者によっては左肩.左上腕.左小指に放散し.通常2～3分または5～10分持続.安静またはニトログリセリン等の服用により緩和される。重症例では痛みが強く.長時間持続し.安静時または睡眠時にも起こり.一部の患者では心窩部痛もみられることがある。
最初のステップ
I. 冠状動脈性心臓病をどう予防し.治療するか？
冠動脈疾患の予防
一次予防：冠動脈疾患のない人が冠動脈疾患を発症・進展させないようにすることである。 生活習慣の改善（適切な食事.適度な運動.禁煙.アルコール制限.心理的バランス）.血圧低下.脂質調整.糖質低下.アスピリン。 現在のエビデンスに基づく医学では.アスピリンは最も効果的な一次予防手段の一つであるとされています。
1.血圧.血中脂質.血糖の定期的なモニタリング
2.完全禁煙
3.受動喫煙を避ける
4.有酸素運動(早歩き)
5.体重をコントロールする
6.合理的な食事
二次予防：すでに冠動脈疾患を患っている方の予防で.発症の抑制.合併症の発生を遅らせる.軽減する.悪化を止める.完全禁煙.有酸素運動.体重コントロール.適度な食事.基準を満たす脂質調整治療.血糖値の厳格なコントロール.抗血小板薬などを目的としたものです。
1）.血圧：140/90mmHg以下.DM.心不全.慢性腎臓病を合併している場合は130/80mmHg以下。
2）.脂質：LDL-Cが2.6mmol/l（100mg/dl）以下であること。
3）.血糖値：HbA1c7.0％以下.FS6.1mmol/l以下.食後血糖値7.8mmol/l以下にするよう努力する。
4）.BMI：25以下.25以上の場合はウエスト周囲径が男性90cm未満.女性80cm未満であることが必要。
5）.運動：1週間に5日以上.1回30分以上。
6）.喫煙者は禁煙（受動喫煙を含む）を義務付け
7）.食事管理；総脂肪とコレステロールの摂取を減らし.植物ステロール.食物繊維.魚類を増やす。
8）.禁忌のない患者にはアスピリン（75-150g/日）を経口投与し.禁忌または不耐性のある患者にはクロピドグレルで代用します。
9).MI歴のある人はACEIクラスの薬剤を使用し.すべてのCADに使用するよう勧め.耐えられない場合はARBを使用する。
10).β遮断薬は禁忌のない患者に使用すること。
1.高血圧性疾患の効果的な予防・治療法
(1) 定期的な血圧測定 (2) 標準血圧に下げるための降圧剤の合理的な使用
2.高脂血症の予防と管理
(合理的な食事療法 ②薬物コントロール（合理的な食事療法との併用が必要） 脂質到達度
食品選び：脂質やコレステロールの少ない食品.コレステロール低下作用のある食品を選びましょう。 皮なし鶏肉.赤身肉.赤身魚.牛乳.玉ねぎ.にんにく.チャービル.キュウリ.リンゴなど 調理には植物油を使用する。
3.血糖値の厳格な管理：空腹時血糖値＜6.1mmol/L.グリコシル化ヘモグロビン＜6.5％.食後2時間血糖値＜7.5％。
食後2時間血糖値＜7.8mmol/L
ステップ2： 冠状動脈性心臓病の治療
I. 薬物療法
インターベンション治療
1.インターベンション治療とは？
現在.PTCAをベースに冠動脈病変を救済するインターベンション技術を総称して.経皮的冠動脈インターベンション（PCI）と呼んでいます。 経皮的大腿動脈穿刺により.バルーンカテーテルを大動脈に沿って逆行性に冠動脈病変部へ送り.加圧充填したバルーンの力学的効果により動脈硬化性狭窄部を直接拡張し.血管内径を増大させて心筋への血液供給を改善し.心筋梗塞の緩和と発生を抑制することを目的とするものです。 冠動脈ステント留置術は.冠動脈の病変部に金属製のステントを永久的に留置し.冠動脈の内腔を開いた状態に保つために血管壁を支持する方法です。
2.服薬指導
クロピドグレルとアスピリンの併用は.術後の血栓症の発生を有意に減少させ.早期および長期の予防効果をもたらし.死亡.心臓病再発.脳卒中のリスクを低減します。 そのため.ステント留置後の抗血栓療法における標準的な治療法となっています。
一般的なステント留置後。
1. アスピリン 0.3g 1日1回を1ヶ月間.0.1g 1日1回を終生投与。
2. クロピドグレル75mgを1日1回.1ヶ月間投与する。
薬剤溶出性ステント留置用。
1.アスピリン 1日1回0.3gを3ヶ月間.1日1回0.1gを生涯投与。
2.クロピドグレル75mgを1日1回.少なくとも12ヶ月間投与する。
3.生活指導
1992年.WHOは「心血管疾患を予防するワクチンはないが.健康的なライフスタイルが最高の予防である」とし.心臓の健康のためには.適切な食事.適度な運動.禁煙とアルコール制限.そして心理的バランスの4つを基本に据えるとしています。
1)
無理のない食事：食べ過ぎないこと.できれば軽くてバラエティに富んだ食事.低塩.低脂肪.低コレステロールの食事.少量で頻回の食事が望ましい。
2)
患者さんやご家族に長期間の高血圧や高血糖の危険性を認識していただき.血圧や血糖を正常値にコントロールするための治療を積極的に行ってください。
3)
3) 喫煙は冠動脈疾患の発症率と死亡率を2～6倍に高める。退院前に.患者に喫煙の危険性を認識させ.完全禁煙に移行するまで禁煙または喫煙量の低減を決意させる。
術前術後の冠動脈疾患の程度.術前の機能状態.年齢.入院中の運動トレーニングなどに基づいて.院外での運動プログラムを作成する。 リハビリテーションの運動は主にウォーキングで.階段昇降やサイクリングなど.同等の強度のトレーニングを組み合わせることができますが.いずれもモニターなしです。 退院後は週1回のモニター付きリハビリテーションを行い.退院後6ヶ月間は2ヶ月ごとに心機能評価を行い.次の在宅リハビリテーションプログラムを調整します。 術後残存病変が3または2個.術後合併症がコントロールされている患者.糖尿病.高齢.全身状態が悪い患者は高リスク群とみなし.低強度のリハビリテーションプログラムを採用する必要があります。 リハビリテーションの過程で.心臓の前部不快感.動悸.息切れ.心拍数の著しい上昇.活動後のめまいやふらつき.疲労.血圧の上昇・低下などが生じた場合は.活動を中止するよう患者やその家族に助言すること。
4.心理的指導
現代医学では.冠動脈疾患は心身症であり.行動・心理・社会的要因が冠動脈疾患の発生・発症・退縮に深く関わっており.ストレスや気分の落ち込みが冠動脈スパズムを誘発し.心筋の酸素消費量を増加させると考えられています。 患者さんが病気ときちんと向き合い.穏やかな姿勢を保つことができるよう.心理的なサポートを行い.ネガティブな感情を軽減することが必要です。
5.繰り返しの指示
患者には.心房部に違和感がある場合は.速やかに医師に相談するよう指導すること。 特に.患者さんとそのご家族には.勝手に薬を止めない.薬を用法・用量を守って服用する.医師の指示に従って定期的にフォローする.血中脂質や肝機能のチェック.絶食をお願いするなどの教育をしてください。
3.外科的治療
1.バイパス手術とは何ですか？
バイパス手術とは.狭窄した冠動脈の遠位端と大動脈の間に患者自身の体から採取したチューブで通路を作り.狭窄部の遠位端に血液がより良く供給されるようにする手術です。
2.生活指導
栄養・ダイエット
減塩.低脂肪.低コレステロールの食品を指示通りに厳守する。
パーム油.ココナッツオイルを含む食品を控える
肉類.卵黄.魚介類など.脂肪分やコレステロールの多い食品を制限する。
食用油として.ひまわり油.オリーブ油.ピーナッツ油を使用する。
減塩ダイエット
肉.魚.野菜は保存食や缶詰ではなく.新鮮なものや冷凍品を選ぶ。
調理時に加える塩・しょうゆの量を減らす
高繊維食
新鮮な野菜と果物を食べる
オートミール.豆類.ふすま.全粒粉のパン.モルトを食べる
アルコールの摂取を制限する
男性：1日あたりワイン2杯またはビール1缶
女性：1日にワイン1杯または缶ビール1本
過剰な体重は心臓に負担をかけ.術後の長期予後に影響を与えるため.体重を管理する。
モビリティ／リカバリー
通常の活動に戻った後.3ヶ月間は軽い活動を続けること
極端な疲労を避けるため.活動の合間に準備をする
禁煙
押す.引く.重りを持ち上げるなどの激しい運動や.懸垂.腹筋.過度の胸部伸展は避けてください。
気が済んだら.セックスを再開してください。 不適切なパンティングや疲労を避ける。 何か問題があれば.医師に相談してください。
コンタクトスポーツをしない（例：テニス.サッカー.アメフト.ラグビーなど）
糖尿病を患っている方
意識する必要がある。
低血糖症状：震え.心拍が早くなる.発汗.不安.めまい.空腹感.視力低下.疲れやすい.頭痛.イライラ感
高血糖の症状：極度の喉の渇き.頻尿.皮膚の乾燥.空腹感.目のかすみ.眠気.嘔吐
手術前と同じように血糖値を測定する。
ヨウ素剤を勢いよく使って傷口を優しくこすり.かさぶたが落ちるまで乾燥させる
傷口を常に清潔に保ち.乾燥させる
傷口にタルカムパウダー.クリーム.ローション.軟膏をつけないこと
などの感染症の兆候に注意する。
38℃以上の発熱
傷口の赤み.腫れ.分泌物
退院後3ヶ月間.胸部バンドによる固定を継続する。
手術した手足のケア
手足に負担をかけると血行が悪くなるため.避けてください。
長時間.同じ姿勢で座ったり立ったりしないようにする。
座っているときや横になっているときは.手足を高くしてください。
手足の状態を毎日チェックする。 手足の腫れがひどくなったり.赤く腫れて痛くなったりした場合は.医療機関を受診してください。
4～6週間.圧迫ストッキングの着用を続ける。 靴下はむくみの解消に役立ちます。 入浴後の靴下は毎日交換する。
5.心理的指導（インターベンション治療と同様）
6.フォローアップ指導
次のような症状が出た場合は.次のステップの治療を受けるようにしてください。
息切れ.長引く疲労感.食欲不振.治らない持続的な胸痛.3ヶ月で5KG以上の体重増加.徐脈や頻脈.傷口の赤み.腫れ.出血.発熱.異常点状出血.その他激しい不快感など。
退院後3ヶ月は特に違和感なく.また違和感があればフォローアップのために外来にお越しください。
ステップ3：冠状動脈性心臓病の生活指導
1.食生活の指導
低コレステロール食品
減塩.低脂肪.低コレステロールの食品を指示通りに厳守する。
パーム油.ココナッツオイルを含む食品を控える
肉類.卵黄.魚介類など.脂肪分やコレステロールの多い食品を制限する。
食用油として.ひまわり油.オリーブ油.ピーナッツ油を使用する。
減塩食品
肉.魚.野菜は保存食や缶詰ではなく.新鮮なものや冷凍品を選ぶ。
調理時に食材に加える塩/醤油の量を減らす
外食の際は.スープの量を減らす
高繊維食品
新鮮な野菜と果物を食べる
オートミール.豆類.ふすま.全粒粉のパン.モルトを食べる
アルコールに関する言及を制限する
男性：1日あたりワイン2杯またはビール1缶
女性：1日にワイン1杯または缶ビール1本
過剰な体重は心臓に負担をかけるので.体重を維持すること。
禁煙：喫煙は冠動脈硬化の主要な危険因子であるだけでなく.冠動脈疾患を悪化させる独立した危険因子である。 喫煙は狭心症を悪化させ.血圧上昇の引き金になります。
2.エクササイズの指導
”人生は運動 “食事も大切ですが.運動も欠かせません。 定期的に運動している人と.長期間運動していない人の2つのグループを比較すると.前者の有病率は後者より有意に低く.後者の冠動脈疾患の発症率は前者の2-3倍であることがわかった。 運動は強度よりも一貫性が重要です。 若い人たちは.適度なリズムやゆっくりしたリズムで.長く続けられ.繰り返しできる有酸素運動を好みます。 例えば.ラジオ体操.太極拳.社交ダンスなどです。 体が動くと.脈拍が増え.呼吸が速くなる。 この息切れは.運動を止めてから5分以内に緩和されるはずです。 5分以内でも呼吸が速い場合や.胸の痛み.激しい空咳.めまい.失神などがある場合は.すぐに病院に行って原因を調べてください。
数週間から数カ月かけて徐々に運動量を増やし.規定の強度に達するようにすることが重要である。
運動の選択は.自分の体調.興味.趣味.職場環境の性質などを考慮して行うことが望ましい。
長時間密着させる。
3.心理的指導
強化栽培 強化栽培は.全体像から物事を見て.より多くの社会.集団などの利益を考慮し.少ない個人の利益を.計算.個人主義の小さな円のうち.心配や不安.より満足と喜びされ.悪いことに遭遇し.また自己解決されるでしょう。 オープンマインドであること。
仲間を作り.仲間と語り合い.気持ちを伝え合い.不満を吐き出し.孤独感や寂しさを解消し.不安や悩みを解消し.楽しくリラックスした気分を維持するのに役立ちます。
性格を変える オープンで.寛大.ハッピーでリラックスしたムードを保つには.競争的で.せっかちで.攻撃的で.忍耐力がなく.はっきりとした緊張感を持つ自分の性格を変える必要があります。