フィットネスの普及に伴い.スポーツ障害の発生率は高まっており.膝のACL損傷はますます多くなってきています。 ほぼすべてのクリニックで.ACL断裂を検討している患者さんに何人か遭遇しますが.この記事はそのような患者さんの疑問に答えるために書かれたものです。
ACLとはどのようなもので.どのような機能を持つのか？
ACLは前十字靭帯とも呼ばれ.膝関節にあり.大腿骨と脛骨をつないでいます。 その主な機能は.脛骨の過度の前方変位を制限し.膝関節内の他の構造と連動して膝関節の安定性を保ち.身体が複雑で難しい様々な下肢運動を可能にすることにあります。
病気の症状
ACL破断は新鮮なものと古いものでは.臨床症状が異なります。
新鮮なACL断裂（発症3週間未満）は.以下のような特徴があります。
(1) 靭帯の断裂は.断裂音と関節のずれ感.関節内出血を伴い.関節の腫れと痛みを生じ.多くは伸展・過屈曲を制限しても元の動きを続けることができなくなります。
(2)身体検査で浮動膝蓋骨テスト陽性.Lachmanの検査は弛緩し非抵抗性である。
(3) 膝の核磁気検査で.関節内血液の蓄積.前十字靭帯の腫脹または連続性の破壊.切り株.大腿骨顆間窩の外壁または大腿骨上顆の後面の可視化.脛骨高原の対応する骨性打撲の発現が示唆される場合。”
古いACL断裂（発症3ヶ月以上）の主な症状は以下の通りです。
(1）関節の弛緩と不安定性で.運動時に膝のズレや弱い脚で遊んでいるような感覚があり.急に止まったり曲がったりできない.片足支持で患脚を使えないなどです。
(2)運動時に膝関節の捻挫や痛みを繰り返しやすく.さらに半月板損傷を起こした後に連動性を繰り返し起こす。
(3)身体検査：Lachman検査で抵抗なく弛緩.front drawer testが陽性である。
(4）膝のMRIでは.ACLの連続性の崩壊.目に見える切り株.大腿骨上顆と脛骨プラトーの骨挫傷の発現が示唆されている。 長期化すると靭帯の形態が失われ.骨棘の発現が見られるようになります。
(5) KT1000.KT2000は.対側と比較して3mm以上の膝関節の前方変位の度合いを定量的に把握することができる。
(6) 捻挫を繰り返す患者さんでは.二次的に関節軟骨や半月板が損傷していることが多い。
前十字靭帯の再建手術が推奨される理由
ACLは膝関節の前面を安定させる重要な構造であり.断裂すると膝関節が著しく不安定になり.その機能に重大な影響を及ぼす可能性があります。
ACL断裂後の捻挫を放置したり.繰り返したりすると.膝に二次的な損傷を与えやすくなります。
膝の内側半月板と外側半月板の損傷
半月板は.膝関節内の三日月型の繊維軟骨で.脛骨と大腿骨が形成する関節面の間にあり.大腿骨顆部と脛骨プラトーとの接触面積を増やして.膝関節の安定性を高めています。 ACL断裂後.特に捻挫を繰り返すと膝関節の前方不安定性が存在し.半月板の矛盾した動きを生み出し.それが半月板の二次損傷を引き起こします。 損傷の種類によって.縦骨折.横骨折.層状骨折.複合骨折に分けられる。
膝軟骨損傷
慢性的な不安定性と繰り返される捻挫により.膝関節の軟骨は.膝蓋大腿軟骨.内側および外側コンパートメントの軟骨など.退行性変化を起こします。
骨軟骨形成と慢性滑膜炎
膝関節の変性が進むと.変形性膝関節症.特に顆間窩軟骨縁の骨軟骨冗長性の形成.顆間棘過形成の発生につながる。
付録は.2014年米国整形外科学会が推奨するACL損傷の患者さんへの対応です。
免責事項
この臨床実践ガイドラインは.AAOS学際的ボランティアワーキンググループにより.現在の科学的臨床研究および一般的な診断・治療法の系統的レビューに基づいて作成・公表されたものです。 本ガイドラインは.診断や治療に関して画一的なものでなく.患者さんの具体的な状況に応じて適応されるべきものです。 実際の臨床の場面では.治験と同じようにはいかないこともあり.患者さんの診断や治療については.開業医の方が個別に判断される必要があります。
概要
本ガイドラインは.成人および青年におけるACL損傷に関する公表された研究の系統的レビューに基づいている。 本ガイドラインは.治療に関する推奨事項を示すだけでなく.文献上のギャップや今後の研究対象も明らかにしています。
このガイドラインは.ACL損傷を治療するすべての開業医や訓練を受けた外科医.また政策立案者や他の診療ガイドラインの作成者を対象としています。
対象読者
このガイドは.整形外科医やACLを手技で治療する医師を対象としています。 ここでいう整形外科医とは.医学的トレーニング.整形外科医としてのレジデンシー・トレーニングを修了した者.また.整形外科のサブスペシャリティ・トレーニングを修了した者も含む。 また.ACL損傷の治療に関する最新のエビデンスを盛り込んだガイドラインであるため.保険会社.政府省庁.医療政策立案者の参考資料としても活用することができます。 理学療法士.作業療法士.看護師.フィジカルトレーナー.救急医.プライマリーケア医.リハビリテーション医.医師助手など.このような患者と接する医療従事者も.このガイドラインの恩恵を受けることができるだろう。
ACL損傷の治療は.医師と患者さんが治療方法について十分なコミュニケーションをとった上で決定します。 患者さんは.すべての選択肢を説明された後.担当の医師と十分に話し合います。 臨床医は.保存療法や外科療法における自らの技術や経験をもとに.患者さんにとって最適な個別治療計画を選択することができる立場にあるのです。
ACL損傷の病歴と検査
ACL損傷の正確な診断を下すためには.病歴の徹底的な聴取とともに.下肢の骨格筋検査を医療従事者が行うべきであることを支持する強い根拠がある。
推薦の強さ：強い
前十字靭帯のX線検査
信頼できる証拠はないが.ワーキンググループは.初期検査で症状（脱力感.痛み.連動性）と徴候（関節液貯留.体重負荷時の関節不安定性.局所圧迫痛.運動制限.病的関節弛緩）を認めた膝損傷例では.緊急管理を要する骨折脱臼の存在を明らかにするために膝正・側面X線を実施すべきであると考える。
推奨強度：コンセンサス
前十字靭帯の磁気共鳴検査
MRIはACL損傷の診断を明確にし.さらに他の靭帯.半月板または関節軟骨の複合損傷を検出することができるという強い証拠がある。
推薦の強さ：強い
小児の前十字靭帯について
骨格が発達している未成年者のACL損傷に対する外科的再建術の必要性を支持する証拠は限られており.それによって機能制限や運動中の関節不安定性の再発を軽減し.さらなる損傷を引き起こす可能性があるのです。
推奨強度：限定的
活動量の多い若年層における前十字靭帯の状態
中程度の強さのエビデンスが.活動性の高いACL断裂を有する若年患者（18～35歳）に外科的再建術を行うべきであると支持している。
推奨強度：中程度
ACLおよび半月板修復
ACL断裂と修復可能な半月板損傷を併発している患者において.ACL再建は半月板修復と同時に行うべきであり.その方が機能を改善できることを支持する根拠は限られている。
推奨強度：制限あり
ACLによる関節の不安定性の再発
関節不安定症の再発に対する非外科的治療とACL再建術を比較した限られたエビデンスは.ACL再建術が関節の病的弛緩を軽減することを示した。
推奨強度：制限あり
前十字靭帯の保存的治療について
活動性が低く.関節の弛緩が重要でない患者に対して.外科的処置を行わないという選択肢を支持するエビデンスは限られている。
推奨強度：限定的
前十字靭帯の手術のタイミングについて
中程度の強さのエビデンスが.ACL再建が必要な症例では.関節軟骨と半月板を保存するために.受傷後5ヶ月以内に手術を行うべきであることを支持している。
推奨強度：中程度
ACLと内側側副靱帯の複合損傷
ACLと内側側副靭帯の両方の断裂がある場合.ACLの再建を支持する根拠は限られていますが.内側側副靭帯断裂の非外科的治療は選択肢の一つです。
推奨強度：制限あり
前十字靭帯と連動する膝
信頼できる臨床的な証拠はありませんが.ワーキンググループは.半月板がずれて関節が連動しているACL断裂の患者は.膝の固定屈曲拘縮を避けるために.すぐに「アンロック」するべきだと考えています。
推奨強度：コンセンサス
前十字靭帯の一本または二本束再建術
関節内ACL再建は.一束再建でも二束再建でも.術後成績は同等であるという強い証拠がある。
推奨強度：強
前十字靭帯自家移植源
関節内ACL再建術は.骨-膝蓋腱-骨移植でもN-腱移植でも.術後成績は同等であるという強いエビデンスが存在する。
推奨強度：強
前十字靭帯の自家移植または同種移植
ACL再建は自家移植でも適切に処理された同種移植でも.術後成績が同等であるという強い証拠があります。 しかし.この結論は.すべての同種移植片や.若年者や活動レベルの高い患者など.すべての患者に外挿することはできません。
推奨強度：強
前十字靭帯に対する大腿骨トンネル法
エビデンスの強さが中程度であることから.大腿骨トンネルを確立する際に.関節内ACL再建術は前内側アプローチでも経脛骨アプローチでも実施可能であり.どちらも同等の結果が得られることが裏付けられている。
推奨強度：中
ACLの術後機能支援
機能的膝装具は.ACL再建術後に単独でルーチンに使用すべきではないことを支持する中程度の証拠があり.その有効性を支持する証拠はない。
推奨強度：中程度
前十字靭帯の予防的装具について
ACL損傷の予防のために予防的装具を使用すべきではないこと.また.予防的装具がACL損傷を減少させないことを支持する限られた証拠がある。
推奨強度：限定的
ACLと神経筋トレーニング
小さなサンプル（109例）から得られた中程度の強度のエビデンスは.神経筋トレーニングがACL損傷を減少させることができることを支持している。
推奨強度：中程度
前十字靭帯の術後理学療法について
中程度の強さのエビデンスが.ACL再建後の早期.加速.非加速のリハビリテーションプログラムの選択肢を支持し.3つとも同様に効果的であるとしている。
推奨強度：中程度
ACLリカバリーエクササイズ
ACL損傷や再建後のスポーツ復帰に.特定の時間や特定の機能を獲得する必要はないことを裏付ける証拠は限られている。
推奨強度：限定的
上記の文章は.私がインターネットと医学関連の知識を統合し.北医科大学と丁香園からの関連情報を参考にして編集したものです.感謝します