アキレス腱の関節内骨折に対するチタンプレート内固定術の経験。
目的
踵の関節内骨折に対するチタンプレート内固定術の手術効果を明らかにすること。 方法 2002年8月から2006年7月までに，関節内骨折に対してチタンプレート内固定術を施行し，sanders typingによる完全データを得た35例：type II 14例，type III 18例，type IV 3例であった． 術中のルーチンX線透視は.Böhler角とGissane角の回復を観察するために側位で.後方関節面の回復を把握するためにbroden位で踵の透視が行われました。 骨移植をした人はいない。 結果 追跡データが揃った35例をレトロスペクティブに分析し.7～24ヶ月.平均9ヶ月の追跡調査を行った。
治療成績はMaryland foot scoreにより評価され，Excellent 21例，Good 10例，Enable 3例，Poor 1例であり，Excellent率は88.6%であった． 結論 踵の関節内骨折に対してチタンプレート内固定術を行うことで.踵骨の解剖学的構造をより良く回復させ.崩壊した距踵関節後面を修復し.機能回復に良い条件を提供することができる。
材料と方法
1.臨床データ
男性30例.女性4例の計35例で.うち男性1例は両側踵骨折であった。 年齢：26〜43歳.平均34． 原因：高所からの落下による負傷25件.交通事故による負傷9件。 骨盤複合骨折3例.不完全麻痺を伴う腰椎圧迫骨折1例.大腿骨骨幹骨折1例.足関節骨折2例であった。 全例が閉鎖骨折であった。 術前に.患者側の踵の側面X線写真.足関節のオルソパントモグラム.踵の冠状および水平位置のCTスキャンがルーチンに撮影された。
Sandersの病期分類基準では.II型が14例.III型が18例.IV型が3例であった。
2.治療
踵の骨折は腫れが大きく.緊急手術には適さない状態でした。 すべての症例で.広い側方切開が使用されました。 フラップ全体を踵骨の外側面に沿って鋭く剥離し，腓骨，距骨，趾骨の髄腔に3本のKirschnerピンで順に穴を開け，踵骨の外壁と下腿骨の後方関節面を露出させてフラップを非接触で後退させた． 踵結節に1本のKirschner’s pinで穴を開け.踵結節を再配置する。 崩れた外側関節面を下腿距骨関節面を基準にこじ開け.Cアームで踵外側を透視してBöhler角とGissane角が混在しているかどうか確認しながらピンを仮固定する。 踵と腓骨の間隔が回復する。 再ポジショニングが良好であれば.踵の外壁を再ポジショニングし.適切な踵チタンプレートを側方に配置し.順次ネジ止めし.少なくとも1本のネジは強固な距骨にネジ込みました。 全例で骨移植は行わなかった。
切開部にはドレナージストリップをルーチンに設置した。 Sanders IV骨折では.術後3～4週間の短下肢のギプス固定後に機能訓練を開始し.それ以外の症例では.術後すぐに足首を積極的に動かし.3週間後に切開部を除去.3ヶ月後に部分的な体重支持を開始した。 術後は1ヶ月.3ヶ月.6ヶ月.1年後に経過観察を行った。
結果
追跡期間は8カ月から28カ月で.平均は10カ月でした。 3足に切開部皮膚縁の初期壊死が発生したが.ドレッシング交換後.かさぶたの下に治癒した。 腓骨音は2足で損傷し.対症療法で徐々に減少した。 切開部の感染症や腓骨筋腱の損傷はなかった。 メリーランドフットスコア基準による治療効果の評価：優21例.良10例.可3例.不可1例.優率88.6
ディスカッション
踵骨の特殊な解剖学的形態と複雑な機能から.踵骨の関節内骨折を保存的に治療するか.切開して内固定するかという議論がありました。1990年代以降.切開して内固定することで良い結果が得られたという報告が多数あります。 踵骨折の手術の目的は.踵の解剖学的形状を復元し.後距骨関節面を再配置することで.術後早期の動きを可能にし.骨折が患者に与える影響を最小限に抑え.患足の機能を回復させ.痛みのない生活への復帰を可能にすることである。 Sandersのstaging type II type III and type IVに対して.切開式リポジショニングチタンプレート内固定術を使用しています。
手術では.踵の幅の回復と距骨下の後方関節面の回復に注意を払う必要があります。 踵の後期関節内骨折の合併症として最も多いのが痛みであり.患者の歩行機能の回復に重要な要素となる。 関節内踵骨折の晩期残存踵痛の場合.痛みの大部分は足裏と外くるぶしより下にあります。 これは.踵の幅が矯正されず.踵と腓骨の隙間が狭くなり.踵の外壁にある骨ブロックやプレートネジが腓骨筋腱を挟むことで起こる踵腓骨インピンジメント症候群による痛みによるものです。 距腓関節も痛みの原因として多いので.踵幅の軸位X線写真で踵腓ギャップの回復を観察し.術中に予防しています。 距骨後方関節面の回復は晩期障害の予防に有効な手段であり.当院では術中に軸位フィルムで踵幅と踵腓隙の回復を観察し.全例で効果的に予防することができました。 転子下関節炎も痛みの原因としてよく知られています。 距骨後方関節面の再位置決めや固定がうまくいかないと.踵の軸や負重心線が変化し.距骨下関節炎を引き起こす可能性があります。 後発痛の予防には.転子下関節面の修復が有効である。 当院の全例において.術中に側方フィルムでBöhler角とGissane角の回復を確認し.Broden位で変位した後距骨関節面の回復を確認し.踵骨の長さと高さを回復し.外観上も足弓を再建し.満足な再ポジショニング後に固定し.有痛性下腿骨関節炎の発症を有効に予防することができました。
踵の骨折後に海綿骨が崩壊し.後距骨関節面をこじ開けて骨欠損が生じたが.骨移植が必要かどうかはまだ議論されているところである。 骨欠損の部位は中央の三角形で.通常は海綿骨であることは.Letournelと同じ考えです。 そのため.いずれの症例も骨移植は行わず.経過観察中も関節後面の崩れの再発は認められませんでした。 しかし.踵の粉砕が激しいSanders type IVの骨折は3例しか見られなかった。 骨移植を必要とした経験はなく.二次的な関節面の崩壊を防ぐため.術後4週間は石膏ギプスを使用しました。
踵骨折の術後壊死性感染症や切開部皮膚の治癒不能は頻度の高い合併症であり.治療成績に直接的な影響を及ぼす。
私たちの予防策は
(1) 手術に適した時期を選ぶ。 これは通常.受傷後7～10日前後です。
(2) できるだけ全厚の皮膚面を使用し.鋭く剥がし.フラップを伸ばし過ぎない。 術中に踵の表面に沿って鋭く剥離し.カーフィングニードルを用いて非接触でフラップ牽引を行います。 縫合糸は皮膚の緊張を緩和するために2重に入れ.皮下の血液を排出するために切開部の下にドレナージストリップを入れることが日常的に行われています。
(3) 肥満.喫煙.糖尿病などの切開治癒に影響を与える因子を減らす。 このグループでは.3足の切開部に皮膚壊死が発生したが.感染症などの重篤な合併症を起こすことなく.ドレッシング交換により順調に治癒した。
結論として.踵の関節内骨折に対するチタンプレート内固定術は.早期に活性化し.踵骨の解剖学的構造をより良く回復して.崩壊した後距骨関節面を再建することができ.機能回復に良い条件と満足できる臨床結果を提供することができます。 現在では.踵の関節内骨折の治療の主な術式となっています。