【要旨】 目的 中国における低侵襲性前外側筋層アプローチ人工股関節置換術をより良く発展させるため.中国人の関連解剖学的構造を研究し.手術の臨床結果を観察し.手術関連手技について議論する。 方法 前外側筋隙アプローチによる低侵襲人工股関節全置換術を16名の患者に行い.臨床結果と手術経験をまとめた。 結果 切開創の長さは7～10cm（平均8.8cm）であった。 術中出血量は250～450ml（平均350ml）で.4例（400ml）に輸血を行った。 7例に大殿筋前縁の筋線維の部分挫傷がみられ.術中に切除した。 経過観察期間は18～39ヵ月（平均27.7ヵ月）であった。 術後のレントゲン写真では.ほとんどの人工股関節の位置は良好であったが.1症例は寛骨臼前傾角が大きく.2症例は寛骨臼の外転角が大きかったが.いずれの症例にも合併症や重大な機能障害はなかった。 股関節ハリススコアは.術前39.1±6.7.術後6ヵ月で80.6±11.3.術後12ヵ月で88.7±9.6.術後24ヵ月で91.4±13.5（11例）であった。 全例で中殿筋の筋力低下は認められなかった。 結論 前外側筋隙アプローチによる低侵襲人工股関節置換術は.アクセスレベルが単純であること.手術外傷が最小限であること.筋肉や腱の剥離や切開がないこと.術後の回復が早いことなどの利点がある。 ただし.大転子の衝撃による大きな前転角や.切開部遠位での軟部組織の制限による寛骨臼の外転角の増大は避ける必要がある。 切開部近位と中殿筋前縁の皮膚は.骨髄ファイルによる挫滅を避ける。 皮膚切開の正確な位置に注意し.低侵襲手技に特化した手術器具を使用する。 キーワード］ 人工関節置換術.人工関節置換術.股関節；手術.低侵襲 人工股関節置換術は.その良好な治療成績のため.ますますポピュラー になってきているが.従来の手術は侵襲性が高く.出血も多く.機能回復に長い時間を要する。 そのため.”低侵襲 “の人工股関節置換術の研究が注目されている [1-3] 。 “低侵襲 “人工股関節置換術とは.筋組織を切除せず.筋腔から入 る新しい外科的アプローチを用いるもので.関節の局所的な生物学 的環境の障害を大きく軽減し.”低侵襲 “人工股関節置換術と呼べるも のである[5]。 後者の方が.低侵襲手術の本当の意味に近いと考えられている。 前外側股関節隙間アプローチは.低侵襲股関節形成術の代表的な術式であるが [6,7].上臀神経の損傷や大腿骨側の操作の困難さなどの問題が残っている。 筆者は.解剖学的研究の結果をもとに.この術式を臨床的に実施したので.以下に報告する。 臨床データおよび方法 I. 一般データ：症例数は16例で.男性12例.女性4例.年齢は51～68歳（平均61.3歳）であった。 その内訳は.大腿骨頚部骨折8例（骨頭下型6例.経頚部型2例）.変形性股関節症を合併した臼蓋形成不全5例.大腿骨頭虚血壊死3例であった。 過度の肥満と筋肉質の症例を除けば.すべて初めての人工関節置換術であり.大腿骨頸部骨折を除いて股関節の動きに明らかな制限はなかった。 手術は全例硬膜外腰椎併用麻酔で行われた。 術前に骨盤と股関節外側のX線写真を撮影し.テンプレートを用いてインプラントの予想サイズと大腿骨モーメントの骨切り位置を計測した。 術後時間.術中出血.術後ドレナージが記録され.全身および局所の合併症が観察された。 股関節機能のHarrisスコアは.術前.術後6ヵ月.12ヵ月.24ヵ月.18ヵ月から39ヵ月（平均27.7ヵ月）の経過観察時に記録された。 使用された人工股関節はBiomet社製で.すべて生物学的根拠に基 づいたものであった。 特殊に設計された低侵襲人工股関節置換術用器具が使用され た（図2）。この器具には.小さな半円形の寛骨臼ファイル.偏心距離の寛骨臼ファイル ロッド.クランク寛骨臼ポンドター.偏心距離の大腿骨髄質拡大器.ノッチ付き成形大腿骨頭.Hohmannプーラーが含まれる。 患肢を上側位に置き.人工大腿骨装着時の姿勢操作を容易にするため.手術台の尾側端の後半分を解体する。 切開は大殿筋の前方突出部.すなわち大転子の前縁から.前上腸骨棘から6～8cm後方.患者によっては約7～10cmの位置で行う。切開の1/4は大転子上.3/4は大転子の近位で行う（図3）。 切開線に沿って皮下組織を深筋膜から剥離し.大殿筋前縁と広筋膜張筋の間隙を指で触診する（図4a）。 この筋間隙の外側下部（大腿外側筋前縁付近）は明瞭であるため.この筋間隙を大腿外側筋前縁から内側に離す（図1b）。 上殿筋神経の下枝を保護するため.手術中はこの筋間隙を大殿筋が広筋膜張筋の筋線維に合流するまで離す。 この筋間隙に指を深く挿入することで.股関節包にアクセスすることができる。 患肢を完全に外転・外旋させて大殿筋を弛緩させ.Hohmannプルフックを大殿筋の下（関節包の表面）に置いて静かに引っ込め.もう一方のプルフックを関節包に対して大腿骨頚部のすぐ下に置く。 大腿骨頚部は内側から前方関節包を “U “字型に切開して露出させ.プルフックは関節包内に再位置決めし.股関節を屈曲・外旋させる。 まず.細いのこぎりの刃で大腿骨頭の下を骨切りし.患肢をさらに外旋させ.大腿骨端骨切りテンプレートを用いるか.大腿骨頸部の解剖学的ラインに従って骨切りラインを大転子内に誘導して.術前の測定値に従って大腿骨頸部の低位に2回目の骨切りを行う。 大腿骨頚部骨ブロックと大腿骨頭を除去します（図4b）。 Hohmann引き抜きフックを寛骨臼の前縁と後縁に配置し.後 方のフックは大腿骨を後方に圧迫し.前方のフックは広 範筋膜張筋と関節包フラップを散らし.3番目の引き抜きフック は寛骨臼の近位に配置し.下腿を遠位側に引っ張って外旋させ.寛 骨臼の露出を容易にする（図4c）。 円靭帯を除去し.関節包の滑膜層と寛骨臼関節唇を除去する。 寛骨臼は特殊な偏心間隔の寛骨臼ヤスリを用いて月状窩の深さまで修復する。 人工寛骨臼の位置決めは.寛骨臼位置決めガイドロッドを用いるか.あるいは自家寛骨臼の解剖学的ランドマークを参考に.外転45度.前傾20度で行う。 人工寛骨臼にはクランク状の寛骨臼ポンドを装着し.これをネジ止めして髄腔ソケットの固定を補強し.適切な寛骨臼ライナーを埋め込む。 股関節を後方伸展位.内旋位.外旋位にし.大腿骨を長手方向に近位に押す。 Hohmannフックを大転子後隅に設置し.中殿筋を後上方へ後退させる。 大腿骨近位部を整復し.大腿骨茎部を触診して骨髄の拡 大方向を決定する。 大腿骨髄腔は.ボックスボーンカッターでスロッティングした後.偏心モーメント髄腔ファイルを用いて適切なサイズに整えます。 適切な頚部の長さと関節の締まり具合を決定するために.人工骨 試適型を使用する。 大腿骨ステムとヘッドを適切なサイズに挿入します。 四肢を元の位置に戻し.股関節をリセットします。 関節包の残りの線維層を縫合し.ドレナージチューブを留置し.一層ずつ閉鎖します。 術後の処置：術後は患肢を外転中立位にしてT字型の靴を履かせる。 患者が麻酔から覚醒した後.股関節の運動と患肢の大腿四頭筋の能動的な伸縮を行うことができる。 患者は術後3日目から地面に降りることができ.徐々に患肢に体重をかけることができるようになり.術後4～6週間後には松葉杖を捨てて歩行できるようになった。 切開創の長さは7～10cm（平均8.8cm）であった。 手術時間は60～135分（平均95分）。 術中出血は250～450ml（平均350ml）.術後切開部ドレナージは150～300ml（平均250ml）であった。 輸血は4例に行われた（いずれも400ml）。 術後在院日数は8～25日（平均16日）であり.7例に術中引き抜きによる大殿筋前縁の挫傷がみられ.トリミングまたは縫合した（図4d）。 この群では他に全身的.局所的合併症はなかった。 経過観察期間中.患者は普通に歩行した。 術後のレントゲン写真では.ほとんどの人工関節が良好な位 置にあった（図5）が.寛骨臼前方傾斜が大きかった症例が1例.外転角度が大 きかった症例が2例あった。 股関節Harrisスコアは.術前39.1±6.7.術後6ヵ月で80.6±11.3.術後12ヵ月で88.7±9.6.術後24ヵ月で91.4±13.5であった（11例）。 全例で中殿筋の筋力低下は認められず.Trendelenburg徴候は陰性であった。 考察 人工股関節置換術は.関節手術において最も成功した治療手技の一つである。 しかし.長い切開創.高い手術外傷.出血.審美性に影響する術後の瘢痕.脂肪の液化や感染症への感受性.リハビリテーション運動の困難さ.長い回復時間.患者の心理的負担などの問題がまだ残っている。 そのため.軟部組織の損傷を減らし.術後の回復を早めることを目的とした「低侵襲」人工股関節置換術が広く注目されている[3-7]。 現在.「低侵襲」人工股関節置換術には.前方アプローチ.前外側アプローチ.外側アプローチ.後外側アプローチ.二重切開（三重切開）法などがある[1,3-7]。 このうち.前方アプローチ.側方アプローチ.後 側方アプローチは.器具や手技の向上により手術切開創を減 らすことができたが.これらのアプローチに内在する欠点 を克服することはできなかった。 前方アプローチでは.大腿外側皮神経を損傷し.大腿外側部の可視化と操作が困難で.広範な組織の剥離と解放.あるいは外旋筋の切断が必要になることがある [8] 。 後方アプローチでは.すべての外旋筋の切断と後方関節包の切除が必要となり.股関節の後方脱臼の可能性が高くなる。 術後の外旋筋と後方関節包の修復が.後方脱臼を予防するのに有効かどうかについては.議論の余地がある [9] 。 外側アプローチでは.大転子上の中殿筋付着部線維を部分的に切断する必要があるが.これは股関節を不安定化させ.中殿筋の治癒が不十分な場合には.持続的な跛行や中殿筋の筋力低下を引き起こす可能性がある [10] 。 筋組織を損傷する上記のアプローチは.いずれも低侵襲手技の理論に合致しない [11] 。 ほとんどの著者は.単に切開創を減らすだけでは.低侵襲手技の本質を表していないと指摘している。低侵襲手技とは.筋組織に大きな損傷を与えず.股関節包を温存し.手術による外傷を大幅に軽減し.術後の機能回復を早めるものでなければならない。 したがって.真に「低侵襲」な人工股関節置換術は.前外側（筋肉間）アプローチと二重切開低侵襲人工股関節置換術のみである。 二重切開低侵襲人工股関節置換術は.筋肉の剥離を必要とせず.寛骨臼の露出と操作が容易であるが.大腿骨側の切開を追加する必要があり.人工関節の位置と大きさをX線透視下で確認する必要があるため.広く受け入れられてはいない[12]。 前外側（筋間隙）手術アプローチのすべての手術は.大腿筋膜張筋.中殿筋.大腿外側筋の間の三角形の筋間隙に位置する。 股関節周囲の筋肉を破壊することなく.後方関節包を破壊することなく.さらに切開やX線透視によるモニタリングも不要であり.低侵襲手技のコンセプトに沿ったものである[7,10]。 以上のような要因が.国内集団における前外側（筋肉の隙間）手術アプローチの解剖学的研究を応用し.この手術アプローチを臨床に採用した理由である。 この症例群の結果から.低侵襲人工股関節全置換術における前外側筋隙アプローチには.以下のような利点があることが示された。 このグループの切開創の長さは7～10cm（平均8.8cm）であり.従来の約20cmの切開創より有意に小さかった。②出血が少ない。このグループでは.術中出血250～450ml（平均350ml）.術後切開創ドレナージ150～300ml（平均250ml）が記録された。 (3)手術は外傷が少なく.手術アプローチの解剖学的レベルも単純であったため.筋組織の剥離や破壊.その結果生じる股関節周囲の軟部組織の低緊張.脱臼しやすい.長期臥床.回復に時間がかかるなどの問題を回避することができた[13]。 筋組織の破壊や.その結果生じる股関節周囲の軟部組織の低張力.脱臼しやすさ.長期のベッド上安静.回復の遅さといった問題は回避された[13]。 この症例群では.股関節は3日で機能的な運動ができるようになった。 ほとんどの場合.人工股関節置換術を受ける患者は高齢であり.自身の臓器に疾患や変性を抱えている可能性があるため.手術のリスクが高くなる [14] 。 前外側筋隙アプローチによる低侵襲人工股関節全置換術は.外科的外傷を軽減し.体内環境への障害や全身合併症のリスクを軽減する。 もちろん.低侵襲人工股関節置換術にも限界がある。 手術視野が狭く.解剖学的ランドマークが明 確でないため.人工股関節を不正確な位置に設置しやす い。 例えば.寛骨臼を削り.人工寛骨臼を設置する際.関節包の解放が十分でないと.大転子が強く反発し.寛骨臼ヤスリやマウンティングロッドにぶつかるため.寛骨臼をヤスリで削り.修復する際に大きな前方転位角が生じる。 皮膚切開は正確に位置決めしなければならず.偏心間隔の寛骨臼ファイルやマウンティングバーなどの特殊な器具を使用しなければならない。 この手技を大腿骨に行うのは難しく.特に.切開の位置が正確でなく（多くの場合.外科的切開は前方である）.被膜が十分に解放されていない場合が多い。 大腿骨の後方伸展と内方後退が制限されているため.骨髄ヤスリが切開部近位の皮膚や大殿筋前縁を損傷する可能性がある。 したがって.この手技がすべての患者に適しているわけではないことは明らかである。 例えば.過度の肥満.筋肉質.股関節の硬直.寛骨臼の重度の変形.人工関節の再置換などは.この手技には適さない。 また.先天性股関節脱臼.臼蓋形成不全.骨粗鬆症の場合も.慎重に行わなければなりません。 低侵襲人工股関節全置換術では.以下の点に注意する必要がある。 術者は局所解剖に精通し.日常的な人工股関節置換術の経験が豊富であること。 小切開を行う場合.十分な術野露出を確保するため.適切な特殊手術器具を用意すること。 (4)上殿筋神経下枝を傷つけないように注意する。 三角筋間隙の上部内角の筋線維連結部を保護することで.上殿筋神経下枝の損傷を避けることができる。 術野の出血を少なくし.小切開部での良好な視野を確保するために.術中の繊細さと注意深い止血が必要であり.必要に応じて特殊な照明を使用する。 (6)術後早期から床への移動は可能であるが.短期間は足を組んだり.腰を90°以上曲げたり.極端なプロネーションを行わず.徐々に機能訓練を行う。 (7)低侵襲手術の場合.術後の移動が早くなるため.術後の鎮痛治療にも注意が必要である。 低侵襲人工股関節置換術にはまだいくつかの問題点があるが.低侵襲手技が整形外科の将来の発展トレンドであることは間違いない[15]。 前外側筋隙アプローチによる低侵襲股関節形成術は.筋肉を傷つけず.術後の機能回復が早く.患者の満足度も高いため.全国的に比較的規模の小さい患者にはお勧めの術式である[7,10]。