距骨の骨軟骨損傷は.距骨滑走の限定的な骨軟骨損傷と定義され.深部軟骨下骨の関与を伴う局所的な関節軟骨の剥離として現れるものである。 BerndtとHartyは1959年に早くも距骨剥離性骨軟骨炎の症例を詳細に記述し.X線所見に基づく病期分類と損傷機序の検討を行った。 後の文献では.距骨剥離性骨軟骨炎は.距骨骨軟骨症.距骨横断骨折.occult osteochondral fractureとも呼ばれている。 これらの疾患は.症状.徴候.画像所見において鑑別が困難であり.また.治療の原理.方法も基本的に同じであるため.現在では.ほとんどが距骨骨軟骨損傷と呼ばれています。 距骨の骨軟骨損傷は保存的治療が有効でないことが多く.従来の切開手術では通常.距骨頂部の骨軟骨損傷を露出させるために足首の内・外骨切り術が必要となり.外傷が強く.術後の回復が遅く.合併症も多く.予後に影響する。 低侵襲技術の発達により.海外では距骨の骨軟骨損傷の治療に関節鏡視下手術が日常的に適用されるようになりました。 中国では.距骨の骨軟骨損傷に対する関節鏡視下手術の使用は.開始時期が遅く.公表文献にもまだ報告されていません。 本研究では.2000年1月から2005年12月までに当院に入院した距骨の骨軟骨損傷患者34例の症状.徴候.画像所見.低侵襲関節鏡手術法.手術成績についてまとめ.解析した。 I. 臨床データ 今回の距骨の骨軟骨損傷患者34名は.男性21名.女性10名.平均年齢31歳（14～56歳）.うち6名はスポーツ選手であった。 発症から受診までの期間は.1日～12年でした。 34例のうち.外傷歴が明らかなものは28例で.その内訳は内反捻挫20例.外反捻挫4例.外旋捻挫1例.不特定捻挫3例.外傷歴が明らかでないものは6例であった。 全例.足首に体重をかけた歩行後に痛みが生じ.ランニングやジャンプなどの運動で悪化する症状を呈し.うち5人は足関節の連動性を有していた。 身体検査では.足関節の腫脹は様々な程度で.関節腔の圧迫痛があることもあり.足関節の屈伸時に削れる感覚を持つ患者もいました。 全34例において.術前に足関節の正面および側面のX線検査を行い.13例は異常なし.21例は距骨の骨軟骨損傷の徴候を認めた。 距骨の骨軟骨損傷のX線写真の外観は.距骨の頂点の低密度領域または剥離した骨軟骨の塊で特徴付けられる。BerndtとHartyは.X線写真の外観により.この疾患を4つのステージに分類している。 ステージIが2例.ステージIIが5例.ステージIIIが11例.ステージIVが3例であった。 足首のMRIでは.T1強調画像で距骨軟骨下の低信号域が明瞭に.T2画像で高信号が確認でき.表面の関節軟骨の有無.軟骨下の嚢胞の有無.分離した骨軟骨塊の有無も確認することができます。 治療は.保存療法が無効な場合.I期では外科的治療を.II期では全例外科的治療を行う必要があります。 私たちのグループでは.34例すべてが術前に足関節のMRIを受け.6例がI期.28例がII期でした。 34名全員が足関節鏡視下手術を受けた（ステージIの6名は.安静.患肢の体重負荷なし.または部分的な体重負荷などの保存療法を6週間行った後.障害が発生した）。 手術は腰椎内麻酔で仰臥位とし，患側大腿根部に300mmHgの圧力で止血を行い，直径4.0mmの30°関節鏡を用い，足関節の前内側と前外側にアプローチして行われた． 関節鏡検査では.34足首全てに様々な程度の炎症性滑膜過形成が認められました。 距骨骨軟骨損傷の大きさは7mm×7mmから20mm×15mmで.グレードはBが2例.Cが4例.Dが13例.Eが11例.Fが4例で.Chengらによる距骨骨軟骨損傷の関節鏡グレードではDとEが22例（71％）となっている。 11例では.過形成滑膜の切除.遊離体の除去.軟骨スクレーパーによる病変縁の不安定軟骨の除去.距骨骨床表面の石灰化軟骨層のデブリードマンが行われました。 足首を底屈させ.専用のマイクロフラクチャー器具で距骨床に穴を開ける18。病変部を洗浄し.マイクロフラクチャー器具の先端を距骨床に垂直に.深さ5mm.間隔3mmでマイクロフラクチャーする。穴開けまたはマイクロフラクチャー後.駆血帯を緩めて深さが適切かどうかを確認することが可能である。 骨穴から血がにじむようであれば.穴の深さは適切であり.そうでなければ.穴を深くする必要がある。 術後は患肢を厚手の綿で巻いて圧迫し.関節内にドレーンを入れないようにします。 術後8週間は患肢に体重をかけず.術後3週目から足首の屈曲・伸展運動を開始します。 患者さんは日常生活を再開することができ.術後3ヶ月目から徐々にスポーツをするようになりました。 結果 31名の患者を12ヶ月から59ヶ月まで追跡調査し.平均28ヶ月であった。 術前のAOFAS（American Foot and Ankle Surgery）後肢スコア（AHS）は70.9±7.6（34-75）.術後は90.8±9.4（65-100）であった。 術後スコアの平均値は術前スコアより19.9ポイント高く.統計的に差があった（t検定.t = 9.147, P = 0.000）。術後スコアが80点以上の症例は24例あり（80点以上を優秀とした）.優秀率は87.1％であった。 自覚的疼痛スコア（VASスケール，0-10）は術前7.5±1.3（5-10），術後2.4±2.3（0-9）で，術後平均スコアは術前より5.1ポイント低く，統計的に有意差があった（t検定，t = 10.853，P = 0.000）． 患者主観的満足度調査の結果は，Excellent 15例，Good 12例，Fair 3例，Poor 1例であり，Excellent率は87.1％であった。 このグループの34例では.傷口や関節の感染症.下肢の深部静脈血栓症などの術後合併症はなかった。 考察 距骨の骨軟骨損傷の病因は不明であり.外傷や虚血に関連していると考えられる。 我々のグループでは.28例（82.4%）が外傷の既往があり.これは文献で報告されている75%〜92%の割合と同様であった。 距骨の骨軟骨損傷には特異的な徴候や症状がないため.診断は主に画像診断に頼ることになります。 このグループの38.2％（13/34）の症例では.X線検査では異常が見られなかったが.MRIで距骨の骨軟骨損傷が検出され.さらに関節鏡手術で確認された。 MRIは診断の見落としを減らし.診断の精度を高めるだけでなく.病変の位置.範囲.性質などを正確に示すことができ.治療計画の選択・立案に役立てることができるのです。 また.治療法の選択・開発にも役立ちます。 距骨骨軟骨の損傷は.通常.距骨の後内側または前外側に位置する。BerndtやHartyなどの従来の見解では.前外側の損傷は外傷と密接に関係し.症状が強く.予後が悪いのに対し.後内側の損傷は外傷と関係なく.軽度で予後が良いとされている。 しかし.外傷歴や予後については.後内側損傷と前外側損傷で大きな差がないこと.距骨の骨軟骨損傷の予後に影響を与える主な要因は.それぞれ患者の年齢（骨端が閉じているかどうか）と表面軟骨の状態であることも明らかにされています。 思春期で骨端が閉鎖していない患者さんや.関節軟骨が無傷（軟化のみ）の患者さんは予後が良く.通常.外科的な治療は必要ないとされています。 Mingらの研究では距骨の内側が77％.Schumanらの研究でもほとんどが内側.Pettineらの研究では外側が多く.他の研究でも内側と外側の割合が同じであることがわかりました。 Mingらの研究では.術後のAHSスコアは外側損傷群で92.1.内側損傷群で93.7であり.両群間に統計的な差はなかった。 本研究における術後AHSスコアの平均値は.内側群90.3点.外側群95点であった。 外側群の人数が少ないため.損傷部位の予後への影響について統計的な解析を行うことは困難であった。 距骨の骨軟骨損傷に対する保存的治療は.安静.患肢の部分的な体重負荷.ギプスによる固定など.通常.青年期およびX線病期がステージIまたはIIに分類される患者に適応されます。 しかし.Lettsらの研究によると.思春期には保存的治療は有効でなく.24人中9人しか良い結果を得られなかったという。 成人患者における保存的治療の成功率は.動作の修正.部分的な体重支持.またはギプス固定によって45％であった。 従来の足関節切除術と病変部のデブリードマンでは.40％～62.5％と優秀な成績を収めています。 しかし.損傷が大きいため.通常は内くるぶしまたは外くるぶしの骨切り術が必要となり.術後数週間はギプスで固定する必要があり.通常の生活や仕事への早期復帰には不向きな状況です。 関節鏡視下手術は.外傷が少なく.手術が比較的簡単で.成績が良いことから.徐々に距骨の骨軟骨損傷に対する主な治療法になってきています。 文献によると.距骨の小さな骨軟骨損傷に対しては.関節鏡下病変剥離術のみ.または関節鏡下病変剥離術とマイクロフラクチャー（またはドリリング）が有効であり.その割合は83～93％と優秀であることが分かっています。 本試験における主観的・客観的な優秀率は85.6％であり.上記の文献で報告されている結果と同様であった。 骨床表面の変性軟骨は関節軟骨の治癒に寄与しないため.病変部の洗浄を行う際には軟骨下骨床表面の変性軟骨をすべて除去するように注意すると.より良い治療成績が得られます。 また.軟骨の損傷が軽度で軟骨下骨が露出していない場合は.ドリルやマイクロフラクチャーの適応にはならず.局所的なデブライドにとどまります。軟骨下骨の損傷が著しく.損傷が広範囲で深い場合は骨軟骨移植を行い.その他の場合は軟骨の修復を促すために局所デブライド後に軟骨下骨をドリルやマイクロフラクチャーで切除することが望まれます。 カーフまたはマイクロフラクチャー器具の先端が距骨の軟骨下骨面に対して垂直に.十分な深さ（5mm.止血帯を緩めた後に穴から血液が滲出した状態）になるよう注意する。 マイクロフラクチャー法は.熱損傷を生じないこと.距骨後方病変の管理が容易であること.修復組織の付着が容易であることから.従来のドリリング法に徐々に取って代わられてきました。 この研究で転帰が悪かったのは.バスケットボール選手1名.アマチュアスポーツ選手1名.一般社員2名の計4名であった。 転帰が悪かった1例は.アマチュアスポーツ選手で.術後足首の痛みが軽減せず.屈伸運動で痛みが増したというものでした。 2回目の関節鏡検査は.局所関節洗浄剤と非ステロイド性抗炎症剤による治療が無効となった後.術後18ヶ月目に実施された。 手術中.距骨骨軟骨損傷は線維性軟骨組織で覆われていたが.局所軟骨は著しく過成長しており.正常な関節腔はほぼ失われていることが判明した。 伸びすぎた軟骨組織はプレーナーで除去し.術後は痛みが緩和されました。 文献によると.マイクロフラクチャーによる関節鏡視下病変洗浄が有効でない場合.距骨損傷の大きい症例（2cm2以上）や深部骨嚢胞を有する症例では.自家骨軟骨移植や軟骨細胞移植等を試みることができ.90%前後の良好な成績であったと報告されています。 距骨骨軟骨損傷の主な症状は.足関節の体重負荷痛と運動後の増悪です。 骨軟骨修復の状態は.MRIレビューや二次的な関節鏡検査で判断することができます。 術後の長期的なフォローアップにより.転帰が経時的に変化しているかどうか.さらに詳しい情報を得ることができます。