パーキンソン病自体は致命的な病気ではなく.一般に寿命に影響することはありません。 治療方法と基準の絶え間ない革新と改善により.より多くの患者さんが高いレベルの運動機能と生活の質を生涯にわたって維持することができるようになったのです。 もちろん.患者さんが適時適切な治療を受けなければ.身体機能の低下.さらには介護ができなくなり.最終的には肺炎や尿路感染症などさまざまな合併症を引き起こすことも容易に考えられます。
パーキンソン病の発症リスクがあるのはどのような人ですか？
パーキンソン病は.中高年に多く見られる神経系の変性疾患であり.主に動作が緩慢になり.手足や体の一部が震え.柔軟性やこわばりが失われることが特徴である。 腫瘍.心血管疾患に次ぐ高齢者の「第3の殺人者」と呼ばれ.脳の基底部にある神経細胞の変性により.神経細胞からのドーパミンの分泌が不足することで起こります。 しかし.神経細胞の変性は何が原因で起こるのでしょうか？ この問題はまだよく分かっておらず.世界中の科学者が積極的に研究しているところです。
などが関与していると考えられています。
年齢
パーキンソン病は.脳の働きが低下する病気で.50歳以上の高齢者に発症し.ローマ法王ヨハネパウロ2世やモハメド・アリなどの著名人もパーキンソン病患者であるといわれています。
家族の遺伝的素因
開業医は長い診療の中で.パーキンソン病は家族に集積する傾向があるようで.パーキンソン病の家族はその親族の発症率が通常の人よりも高いことを発見しています。
(iii) 環境要因
疫学的知見により.パーキンソン病の有病率に地域差があることが明らかになっており.環境中の有害物質が脳の神経細胞にダメージを与えている可能性が疑われています。 現在では.除草剤.農薬などの化学物質による被害.一酸化炭素.水銀.マンガン中毒などが主な環境要因であると考えられており.パーキンソン病の主な原因である可能性があります。
薬物要因
ドーパミン受容体やドーパミン結合を阻害し.ドーパミンが抑制作用を発揮するのを妨げる鎮静剤や抗精神病薬を大量に服用したり.脳内のドーパミンを大量に消耗させるリファンピシンを服用すると.ドーパミン枯渇を引き起こします。
まとめると.パーキンソン病の病因を完全に説明できる要因は一つもないということです。 ほとんどの研究者は.パーキンソン病の病因はこれらの要因が組み合わさった結果であると考えています。 すなわち.環境毒素の影響を受けやすい人は.中年以降.毒素にさらされるとその解毒機能障害により不顕性黒質障害を起こし.加齢とともに悪化し.ドーパミン作動性ニューロンの死や変性が進行・継続し.やがて代償を失ってパーキンソン病の臨床症状を呈するようになるという。
パーキンソン病はどんな症状でわかるのか（a）
パーキンソン病は発症が遅く.初期症状に気づかないことが多い。 しかし.以下のような症状を経験した高齢者は.パーキンソン病であるかどうかを判断するために.速やかに神経科医に相談する必要があります。
安静時振戦：振戦はパーキンソン病の初期症状であることが多く.病気の経過とともにほとんどの患者さんにみられます。通常.片方の上肢の遠位部.主に親指.人差し指.中指に始まり.錠剤を転がしたり紙幣を数えたりするような指の動きで表れます。 その後.同側下肢.対側下肢へと徐々に拡大し.末期には顎.口唇.舌.頭部へと広がることもあります。 病気の初期には.多くの患者さんが震えをあまり気にしません。震えは.指や手足が特定の位置にあるときに現れ.位置を変えると消えることが多いのです。 その後.テレビを見ているときや人と話しているときなど.手足が安静にしているときだけ震えが起こり.不随意的に突然震えが現れるようになります。 精神的.感情的なストレスがかかると震えが強くなり.睡眠中に完全に消失することもあります。 また.振動の周波数が1秒間に4～7回とリズミカルなのも震えの特徴である。 また.この機能により.コレア.小脳障害.甲状腺機能亢進症など.他の病気による震えを見分けることができます。
筋硬直：パーキンソン病では.通常.手足や体幹の柔軟性が失われ.硬直した状態になります。 この筋硬直の発生は非常に遅く.病変は病気の初期に始まり.多くは片方の手足に発生します。 最初は片方の手足に柔軟性がなく.こわばった感じがあり.それが徐々に悪化して動きに遅れが出たり.日常の動作に支障が出たりします。 患者の腕や脚を手に取り.関節を動かす手助けをすると.鉛のパイプを前後に曲げるように.手足が硬く.関節を動かしにくいことがはっきりと感じられます。 患肢にも振戦がある場合は.2つの歯車が噛み合うように回る感覚の断続的な間があり.「歯車状筋強直症」と呼ばれます。 この現象は.患者さんには感じられませんが.医師が検査することで容易に発見することができます。
パーキンソン病を示す症状にはどのようなものがありますか？
パーキンソン病の発症は遅く.最初の症状は気づかないことが多い。 しかし.高齢者で次のような症状が出た場合は.速やかに神経内科を受診し.パーキンソン病であるかどうかを判断してください。
動作が遅い：パーキンソン病の3つ目の主な臨床症状は動作が遅いことです。これは.本人がしたい動作が徐々に遅くなることで.一つ一つの動作がゆっくり始まることも意味します。 初期には.上腕の筋肉や指の筋肉が硬くなるため.靴ひもをほどく.ボタンをかけるなどの細かい動作が以前よりずっと遅くなったり.まったくうまくできなくなったりすることが多いようです。 また.字を書くのがだんだん難しくなり.字が曲がって小さくなっていく。医学的には「小文字症」と呼ばれる症状である。 顔の筋肉の動きが低下し.まばたきをほとんどしなくなり.目つきが悪くなり.マスクをしたように表情が乏しくなり.医学的には「マスク顔」と呼ばれます。 歩行時.発進が困難で.いったん歩き出すと体が前傾し.体重が前に移動し.歩幅が小さくなり.速くなり.時間内に止まることができない.すなわち「パニック歩行」である。 歩行時.患側の上肢の協調的な振りが小さくなるか.あるいは消失し.振り向くことが難しくなり.振り向くのに何度か連続して小刻みに歩かなければならなくなります。 口.舌.口蓋.咽頭の筋肉の動きが悪くなり.唾液を自然に飲み込むことができなくなり.大量の唾液が分泌されるようになります。 発語は減少し.話すスピードは遅くなり.明瞭度は低下し.声は低く単調になります。 重症になると.飲食時に窒息したり.咳き込んだりすることもあります。 淮安第三人民病院神経科 徐建陽
特殊な姿勢：患者の全身の筋肉が関与し筋緊張が高まるが.安静時には屈筋の筋緊張が伸筋より高いため.特殊な姿勢になる：頭部は前傾し.体幹はやや屈曲し.上腕は内側に.肘関節は曲がり.手首はやや伸び.指中手骨関節は曲がり.指間節はまっすぐに.親指から手の平.股関節と膝関節は軽度に屈曲しています。
その他の症状：唾液や皮脂腺の分泌が増加する.汗の分泌が増加または減少する.便や尿が出にくくなる.立位低血圧などのフィトディスフ ァクションがみられることがある。 また.少数ではありますが.認知症やうつ病などの精神症状を併せ持つ患者様もいらっしゃいます。
パーキンソン病自体は致命的な病気ではなく.通常は寿命に影響しないので.高齢のパーキンソン病患者も恐れることはありません。 治療方法や基準の改善が進むにつれ.より多くの患者さんが生涯にわたってQOLを維持できるようになりました。 もちろん.患者さんが適時適切な治療を受けなければ.身体機能の低下.さらには介護ができなくなり.最終的には肺炎や尿路感染症などのさまざまな合併症を引き起こすことも容易に考えられます。
病気の進行は個人差が大きく.数年で急激に進行して障害者となる患者さんもいれば.比較的ゆっくりと進行し.合理的な治療により発症から15～20年経過しても良好な機能を維持する患者さんがほとんどです。 これはパーキンソン病そのものに関係するだけでなく.患者さん自身の心理的な質.病状.ご家族のケアなどにも大きく左右されます。 楽観的な気分.強い意志.調和のとれた家族関係.良好な家庭環境を維持し.合理的でタイムリーな医療を受けた患者は.ほとんどの場合.長期にわたって自分の面倒を見る能力を維持でき.病気の進行も比較的緩やかである。
パーキンソン病はどのように診断されるのですか？
パーキンソン病の典型的な症状を持つ人であれば.診断は難しくありません。 パーキンソン症候群の他の臨床症状を除外しつつ.安静時振戦.硬直.徐脈のうちいずれか2つの症状があり.レボドパ製剤により症状が有意に改善した場合.パーキンソン病と臨床診断することができます。 しかし.真のパーキンソン病の診断には.脳組織の切片からパーキンソン病特有の病理指標であるレビー小体を発見する病理診断が必要であり.残念ながら患者さんの手術前には行うことができないのです。
パーキンソン病の診断は.現在.臨床症状に基づいて行われています。 一般に.パーキンソン病が発症してから臨床的に確定診断されるまでの期間は.約2～5年と言われています。 パーキンソン病を診断できる単一の機器や検査室検査はありません。医師がクリニックで行うCTスキャンや脳のMRIなどの検査の中には.パーキンソン病症候群を引き起こす可能性のある他の疾患を除外するためのものがあります。
早期診断に有用と思われる機器にPETがありますが.現在の研究では.[18F]-フルオロドパ試薬を体内に注射し.その後PET検査を行うことで.パーキンソン病の早期診断が確認できることが分かっています。 これは.レボドパと類似の化合物である[18F]-フルオロドパが血液脳関門を通過して黒質ニューロンに取り込まれ.その取り込みがシナプス前ドーパミン脱炭酸酵素活性を反映し.黒質ドーパミンニューロンの数と疾患の重症度を間接的に反映するからである。 パーキンソン病では.人間の脳の中脳と呼ばれる部分に病変があります。 ドーパミンという神経伝達物質を合成する黒質神経細胞と呼ばれる神経細胞群があり.その神経線維は線条体など脳の他の部位に投射して運動機能を調節しています。 この黒質神経細胞が80％以上変性して死んでしまうと.脳内の神経伝達物質であるドーパミンが減少し.神経系の正常な機能を維持できなくなり.パーキンソン病の症状が現れるのです。
パーキンソン病患者では.線条体への[18F]-fluorodopaの集積が健常者に比べて著しく低いこと.外側パーキンソン病患者では症状の反対側の側坐骨核が正常者の57-80%しかないことを示す研究がある。 しかし.この検査は非常に高価であるため.パーキンソン病の診断に臨床的に用いられることはほとんどありません。
パーキンソン病の薬物治療
パーキンソン病の治療は.現在でも薬物療法が中心となっています。
パーキンソン病の薬物療法の原則は
1.薄い量で.十分な効果が得られない」。 つまり.患者さんが普段の生活や仕事の能力を維持できるように.副作用を少なく.あるいは後回しにするために.最小量の薬で症状をコントロールすることに努め.完全に正常な状態に近づけるために.やみくもに薬の量を増やすことはしないのです。
2.ゆっくりと増量し.漸増する。 つまり.それぞれの薬剤は.副作用の許容範囲内で.最小量から少しずつゆっくりと増量し.「理想的な効能」に到達した後.その量を維持する必要があるのです。
投与量は個別化されており.すべての患者さんに一律に同じ量を投与するのではなく.漸増に応じて一人ひとりの投与量が決定されます。 第四に.少量で正確に投与し.ゆっくりと中止することです。 つまり.一度に複数の抗パーキンソン薬を追加しないこと.薬を中止する場合は一度に中止せず.ゆっくりと減らしていき.最終的には中止することです。 理想的な結果」とは.正常または正常に近い状態であっても.完全に正常でない状態を指します。
一般的に.治療目標には3つのレベルがあると言われています。
1. 初期の若い患者さんには.働く能力を維持または回復させることを目標とします。
2.中・後期の患者さんについては.自活能力の回復を最低限の治療目標とする。
3.進行した患者さんに対しては.苦痛の軽減と延命が最低限の治療目標となります。
パーキンソン病の薬物療法は第3世代に進化しています。 第一世代は抗コリン剤.第二世代はレボドパ.第三世代はDAの受容体アゴニストです。
パーキンソン病の治療薬としてよく使われるものを.順番に8つに分類しています。
(1) 抗コリン剤：アンタンなど。
(2) ドパミン補充剤：レボドパなど。
(3) レボドパ及び脳外ドパミンカルボキシラーゼ阻害剤：ドブタミン.カルビドパなど
(4) ドパミン作動性受容体作動薬：ブロモキシニル.キシラジンなど
(5) L-ドーパ増強剤：アマンタジンなど
(6) モノアミン酸化酵素阻害剤：スルフォラファンなど
(7) COMT阻害剤：トルカポンなど。
(8) その他
上記はいずれも現在パーキンソン病の治療に用いられている薬剤ですが.その治療メカニズムは異なるため.どの薬剤をどのような状況で使用するか.どの薬剤を先に使用しどの薬剤を後に使用するか.どの程度の量を使用するかなど.医師の指示に従うことが.今後の治療に支障をきたさないために重要です。