概要
大腸憩室は.大腸の壁が外側に突出して形成された袋状のものです。 単発の場合もありますが.腸管内腔から外側に袋状に突出したものが連なることが多いです。 憩室には.真性憩室と後天性憩室の2種類があります。 真性憩室は先天的に大腸の壁が全体的に弱く.憩室は腸壁の全層を含んでいます。 後天性憩室は.腸壁の筋層の弱い部分から粘膜がヘルニアになるため.腸管内腔の圧力が上昇し.腸壁の筋層の弱い部分から粘膜が外側に突出せざるを得なくなる二次的なものである。
診断名
正しい診断は.病状や治療方針を決定する上で非常に重要です。 憩室炎の症状や徴候が軽度であれば.外来でうまく治療できる患者さんもいれば.生命を脅かすような急性症状を呈している場合には.緊急蘇生や救命手術が必要となる患者さんもいます。 したがって.最も重要な評価は.患者の臨床検査と頻繁な再検査である。 これには.病歴.身体検査.脈拍.体温だけでなく.連続血液像.直立および外来の腹部X線写真も含まれる。
左側結腸憩室炎の診断は.典型的な徴候や症状がすべて認められれば.簡単です。 このような場合.補助的な検査は必要なく.治療は仮定に基づいて行われるべきですが.残念ながらほとんどの場合.最初の臨床検査では診断と発作の重症度がはっきりしないことが多いようです。 急性右側結腸憩室炎のうち.術前に正しく診断されるのはわずか7％である。 術前検査は一般に診断に役立たず.適切な治療を遅らせるだけである。
急性左側憩室炎の臨床診断を確定し.重大な炎症性合併症を検出するためには.内視鏡検査.二重造影剤による注腸.腹部・骨盤のCTスキャンの3つの検査が有効である。 気腹は穿孔を誘発したり.既にある穿孔を悪化させる可能性があるため.急性期の内視鏡検査は一般に避けるべきです。 他の直腸S状結節病変の存在が考えられ.この病変により治療が変わる場合は.内視鏡検査を行うことがあるが.膨らませてはならない。
バリウム注腸は憩室炎の診断に緊急に使用できるが.バリウムが腹腔内に流出し.重度の血管拡張を起こし死亡する危険性がある。Hackfordらは.診断の明確化のために炎症過程が沈静化した7～10日後にバリウム注腸を行うよう提唱している。 治療のために緊急の診断が必要な場合は.水溶性造影剤を使用することで.万一.腹腔内に造影剤がこぼれても.重篤な反応を起こすことはありません。
CTスキャンは非侵襲的であり.通常.臨床的に憩室炎が疑われる場合は確認する。 憩室炎の合併症の診断には.CTスキャンがより効果的です。CTスキャンでは10個中10個の膿瘍と12個中11個の瘻孔が診断されたのに対し.X線では8個中2個の膿瘍と8個中3個の瘻孔が診断されました。 また.CTスキャンは.膿瘍のドレナージのための経皮的穿刺を誘導する利点があります。
憩室性大腸膀胱膣瘻の診断はCTスキャンが最も適しており.約90％の患者で確定診断が可能で.瘻孔部位に限局した炎症プロセスを伴う膀胱鏡検査が必要な場合もある。バリウム注腸やファイバーSIGカメラはあまり有効ではなく.30～40％程度にのみ陽性と判定される。
腹部単純撮影では.S状結腸病変に起因する結腸閉塞を示すことがある。 水溶性造影剤による浣腸で診断が確定します。
大腸憩室症：治療対策
(i)内部処理
合併症を伴わない急性憩室炎は.内科的治療として.絶食.消化管減圧.静脈内水分補給.広域抗生物質.臨床経過観察などが可能です。 一般に.消化管減圧術は.嘔吐や大腸閉塞の証拠がある場合にのみ行われます。 グラム陰性好気性桿菌や嫌気性桿菌を制御する抗生物質は多数あり.抗生物質を投与しなくても自然治癒する急性憩室炎がしばしば見られる。 食物繊維の補給や鎮痙剤は急性憩室炎患者の管理には適さない。 ほとんどの場合.医学的な治療により症状は急速に治まります。
(ii) 手術の適応
現在.外科的管理が必要と考えられている疾患は.合併症のない憩室症：様々な合併症を引き起こす憩室症に大別され.これらを総合すると.以下のようになります。
の方は手術が必要です。
初回に内科的治療に反応しなかった急性憩室炎。
急性再発性憩室炎は.初発時に内科的治療で十分な効果が得られたとしても.再発時には選択的切除を考慮する必要があります。
(iii) 内服治療が奏功した急性憩室炎を1回発症した50歳未満の症例では.その後の緊急手術を避けるため.選択的手術を実施すること。
(iv）憩室炎は.免疫不全の患者では十分な炎症反応を引き起こすことができないため.致命的な疾患であり.自由腹腔への穿孔や破裂が非常によく見られる。
(5)膿瘍又は蜂巣炎を合併した急性憩室炎。
(vi) びまん性腹膜炎を伴う急性憩室炎。
(瘻孔形成を合併した急性憩室炎。
(大腸の閉塞を合併した急性憩室炎。
これらの適応症のうち.特に合併症のない症例では.憩室症の患者を過敏性腸症候群の患者と間違えないように注意が必要である。 Morsonによれば.憩室炎に対して待機的手術を受けた検体の約3分の1は.病理学的に炎症の所見を認めないとのことである。 したがって.発熱や白血球増加などの客観的な炎症徴候がない場合.過敏性腸症候群に合併した大腸憩室症は機能性大腸疾患として扱うべきであり.不必要な切除の対象とはならない。
(iii) 外科的治療
1.選択的手術の場合.手術前に十分な検査を行い.腸管洗浄や抗生物質の準備など.十分な準備を行うこと。 S状結腸は最もよく侵襲される部位であるため.最初に切除されるセグメントであり.切除範囲は議論の余地がある。適切な近位端と遠位端を決定し.結腸を十分に遊離させ.良好な血液供給と緊張のない吻合を確保することが必要である。
大腸の憩室はすべて切除する必要はありませんが.吻合部より遠位には残さないようにします。 憩室炎の既往のある大腸では.過去の炎症と大腸腸間膜への浸潤により.必ず大腸の漿膜表面に変化が見られ.鑑別に役立つとされています。 しかし.満足な切除を行っても.憩室の既設の患者さんの多くは再び拡大し.憩室症を発症し.7～15％程度は急性憩室炎を再発すると言われています。 一定期間経過後に症状が再発する割合は.内科的治療を受けた患者さんでも.手術を受けた患者さんでも同じです。
内科的治療に反応しないために切除を受ける患者さんは.術前の腸管洗浄が適さない場合があります。 このような場合.Hartmann法を選択するか.術中に近位結腸洗浄を行い.その後.人工肛門を作らずに一期的に端から端までの吻合を行うことも可能である。 近年では.一期的な吻合を選択する傾向にあります。 膿胞切除後.糞便迂回なしの一期的な吻合まで。
2.憩室疾患の急性炎症性合併症に対する手術では.まず第2世代または第3世代セファロスポリンとメトロニダゾールを静脈内投与することが望ましい。 患者さんによっては.ストレス用量のステロイドを静脈内投与する必要があるかもしれません。 術者は骨盤の解剖学的構造.一時的な人工肛門や回腸瘻の可能性を予測し.術前に患者さんとそのご家族に説明し.その準備をする必要があります。
また.急性の炎症反応のため.尿管を巻き込むことが多く.急性期の手術では過誤が生じる危険性が高い。
急性期手術を受ける患者には.膀胱切開の体位をとり.正中切開で検査を行う。 検査の目的は.診断の確定.腹腔内の炎症状態の把握.腸管準備の適切さ.他の病変の有無などを把握することである。 Colcockによれば.最大25％の患者が術前に膿瘍または瘻孔を伴う憩室炎と診断され.それが穿孔性癌であることが判明するという。 当然.がんであれば.切除の対象や範囲が変わってきます。
このため.Haghesら（1963）は憩室疾患の炎症性合併症を4つに分類している。
(一 閉塞性腹膜炎 ;
(ii) 閉塞性結腸周囲膿瘍または骨盤内膿瘍。
(iii) 大腸周囲または骨盤内膿瘍の貫通に伴うびまん性腹膜炎。
(結腸の遊離穿孔による二次的なびまん性腹膜炎。
その後.Hincheyら(1978)も同様の分類を提唱している。
(i) 結腸周囲または腸間膜の膿瘍 ;
(ii) 封じ込められた骨盤内膿瘍。
(iii) びまん性化膿性腹膜炎。
より複雑で洗練された分類は.1983年にキリングバックによって提案された。
合併症を伴う憩室症は.膿瘍のドレナージ.腹膜炎のコントロール.炎症性病変のある腸管の切除の両方が最良の治療法である。 近年.保存的療法であるドレナージやストーマの処置は.切除術に比べて罹患率や死亡率が有意に高いことがよく知られています。 従来の3ステージ方式から.1ステージ.2ステージ方式に変更されました。
I期手術の安全性を示す現在のデータは豊富にありますが.特定のI期またはII期手術を決定する際には.考慮しなければならないいくつかの要因があります。
腸腔が空っぽで.糞便がないことは.腸の準備が十分にできていることを意味し.これは手術中の洗浄によって達成できる。
(ii)腸壁に浮腫がないこと。
(iii) 吻合する腸管に十分な血液が供給されていること。
腹腔内への感染・汚染は限定的であり.それほど深刻ではない。
(5) 患者の一般的な状態及び他の特定の危険因子の存在に関する外科医の知識。 最近.一期的吻合に注目が集まっているのは.びまん性腹膜炎を起こし.Hartmannの手術を受けた患者の腸管の連続性を再確立することが困難であることが主な理由である。
第二段階の処置としては.Hartmann型遠位縫合閉鎖術.近位結腸切除術.第二段階吻合術の2つの選択肢がある。 一般的には.びまん性敗血症性腹膜炎やびまん性糞便性腹膜炎による切除例で適応となる。 もう一つは.近位側結腸・回腸吻合術や内腸バイパス術を補助的に行う一段吻合術で.一般的には非拡散性敗血症性腹膜炎や拡散性便性腹膜炎の手術で.他の要因から一段吻合術が適さない症例に適応されるものである。
右側大腸憩室炎に対する手術は.Schmitらによると.癌が除外できれば大腸切除術で十分であり.癌が除外できない場合や腸の生存が疑わしい場合は右半球切除術を行うべきであるとされている。 しかし.FischerとFarkasは.限局性蜂巣炎を伴う急性憩室炎患者でも.癌を除外でき.切除できない場合は.術後抗生物質投与でうまく治療できると考えている。
[疫学）。
後天性大腸憩室疾患は.欧米諸国ではかなりの数の人に存在するが.その真の有病率を明らかにすることは困難である。 X線写真のデータは.消化器症状を持つ患者に対して検査が行われるため.有病率を過大評価しています。 逆に.大腸の小さな憩室は死後の検査で見逃される可能性が高いので.剖検データは有病率を過小評価することになる。
後天性大腸憩室は45歳以上の約5〜10％に発生し.85歳以上では2/3に増加する。 結論として.真の数にかかわらず.後天性大腸憩室は剖検およびバリウム注腸X線検査において年齢とともに増加する。
後天性憩室症は20世紀以前にはほとんど報告されていない。 憩室症の解剖学的構造は18世紀初頭に記述されていたが.臨床症状と病理所見の関係が認識されたのは20世紀に入ってからであった。 20世紀半ばに欧米諸国で後天性憩室疾患が急速に流行したのは.食物繊維の摂取量の減少が原因であると考えられている。
PainterとBuikittは.アフリカで20年間憩室炎に遭遇した例がないことに注目し.工業先進国で憩室症やその合併症が増加しているのは.食事中の小麦粉や精製糖があらゆる種類の粗食に置き換わったためであると示唆した。 この説の根拠はほとんどが推論的・直感的なものであるが.食物繊維の重要性を示す根拠は.食生活が欧米化したハワイ生まれの日系一世の疫学調査から得られたものである。 日本本土で生まれた水晶と比較して.憩室炎の発生率が増加していることが判明した。
後天性憩室症は女性に多く.Parks（1969）は男女比を2：3と報告している。 診断時の平均年齢は61.8歳で.92％以上が50歳以上であった。患者の96％がS状結腸に浸潤しており.65.5％はS状結腸のみが浸潤の部位であった。 約半数の患者さんは.来院の1ヶ月前から症状があったそうです。
症状が出るまでの期間は.限局した病変よりも広範な病変の方が短く.最初に入院した患者の65％が内科的治療を受け.35％が外科的治療を受けました。 90％以上の患者さんが初診から5年以内です。 2回目の発症の死亡率は.1回目の発症の死亡率の2倍である。 また.内科的・外科的治療にかかわらず.症状が持続・再発することもよくあります。
臨床症状
(一 大腸の憩室疾患
憩室症の患者さんの約80％は.最終的に全く発見されなかったとしても無症状で.バリウム注腸X線検査や内視鏡検査で偶然に発見される程度です。 憩室症に伴う症状は.実はその合併症である急性憩室炎や出血の症状であり.合併症のない大腸憩室症の患者さんに時々起こる腹痛.便秘.下痢などの症状は.運動障害によるもので憩室の存在は単なる偶然に過ぎないのです。
身体検査では.左下腹部に軽い圧痛があり.時に左結腸に硬い管状の構造物などを触知することがあります。 腹痛があるにもかかわらず.感染症がないため発熱や白血球の増加はありません。 憩室のほか.バリウム注腸フィルムで分節性腸管痙攣や筋肥厚を認め.腸管内腔が狭くなり.ギザギザに見えることがあります。
(ii) 急性憩室炎
急性発作は.刺すような痛み.鈍い痛み.コロコロした痛みなど様々な程度の限定された腹痛で特徴付けられ.主に左下腹部.時には恥骨上.右下腹部.下腹部全体が痛むこともあります。 患者さんは.便秘か頻回な排便.あるいは同一患者さんでその両方であることが多く.ガスを出すことで痛みが緩和されることもあります。 膀胱に隣接する炎症があると.頻尿や尿意切迫が生じることがあります。 また.炎症の部位や程度によっては.吐き気や嘔吐がみられることもあります。
身体検査では.微熱.軽度の腹部膨満感.左下腹部の圧痛と左下腹部または骨盤内の腫瘤.便潜血.まれに肉眼では血便が見られますが.憩室周囲炎では出血は少なく.また白血球の軽度から中等度の増加もみられます。
急性憩室炎は憩室症の合併症の中で最も多く.RodkeyとWelchは.アメリカのMassachusetts General Hospitalに入院した憩室症例の43％が急性憩室炎と局所感染であると報告しています。 急性憩室炎は.直腸を含む結腸のどの部分にも発生する可能性があります。 欧米諸国ではS状結腸が最も多く.日本や中国では結腸の右側が多い。 既知の憩室症患者の約10〜25％が.少なくとも1回は急性憩室炎を発症しています。
憩室炎では大量の直腸出血は稀ですが.急性憩室炎患者の30〜40％では初回の陜西処置で便潜血陽性になります。 48時間の治療で改善や悪化が見られないにもかかわらず.約10-25%の患者が緊急手術管理を必要とします。 緊急手術を受ける患者の約70％は.初診時に重篤な症状を呈しています。 免疫力が低下した患者は.内科的治療にはあまり反応せず.Perkinsらは.これらの患者の100％が絶食.水分補給.抗生物質で失敗し.手術は失敗と死亡率が高いと報告している。
したがって.ほとんどの移植センターでは.憩室炎が証明された患者には.移植前に選択的大腸切除術を行うことを推奨している。 急性憩室炎は40％以下の患者にはまれで.より侵襲的な臨床経過をとる。Freishlayらは.40歳以下の患者の77％が初発時に手術を必要とし.これらの患者は遊離穿孔などの重度の合併症を呈することが多いと報告した。
右結腸の憩室は.全結腸憩室の発達の一部であることもあれば.右結腸の数個の憩室を含む孤立した過程.より一般的には孤立した単一の真の憩室であることもあります。 真昼の患者さんでは.右側憩室炎はしばしば急性虫垂炎に似ています。
(膿瘍を合併した急性憩室炎
急性憩室炎の最も一般的な合併症は.膿瘍や蜂巣炎の発生で.腸間膜.腹部.骨盤.後腹膜.臀部.陰嚢に発生することがあります。 直腸診で腹部や骨盤内に触知可能な腫瘤を認めることが多く.憩室起因の膿瘍では程度の差こそあれ敗血症の徴候を認める。
(びまん性腹膜炎を合併した急性憩室炎
閉じ込められた膿瘍が破裂したり.憩室が腹腔内に自由に穿孔すると.敗血症性腹膜炎や糞便性腹膜炎になることがあります。 このような患者の多くは.急性腹症や様々な程度の敗血症性ショックを呈しています。 死亡率は敗血症性腹膜炎で6％.糞便性腹膜炎で最大35％と報告されている。
(v) 瘻孔形成を伴う急性憩室炎
瘻孔は急性憩室炎患者の約2％に発生するが.最終的に憩室症の手術を受ける患者の20％に存在する。 内瘻は.膿瘍の有無にかかわらず.病変のある炎症性結腸と隣接する腸間膜に付着した隣接臓器から発生することがある。 炎症が悪化すると.憩室内の膿瘍が自ら減圧し.癒着した海綿状器官に倒れ込み.瘻孔が形成されるのです。
この結果.膿瘍が効果的に排出されるため.緊急手術が不要になることが多い。 患者の約8％が多発性瘻孔を生じ.女性よりも男性に多い。これは.女性の子宮がS状結腸と他の海綿状器官の間の障壁として働くためと考えられ.憩室-静脈瘻孔または結腸-膣瘻孔の患者のほとんどが.以前に子宮摘出術を受けていたことがある。 憩室炎による瘻孔は多くの臓器に侵入し.大腸皮膚瘻-外瘻-患者の多くは.憩室症に対する腸切除後の吻合部合併症である吻合部漏出の結果として発生します。
(6）腸閉塞に合併した急性憩室炎
外国産憩室症は大腸閉塞の約10％を引き起こすが.中国では憩室症による完全な大腸閉塞はまれで.憩室炎の浮腫.痙攣.炎症性変化による部分閉塞がよく見られる。