維持血液透析を受けている患者さんは.免疫機能の低下.輸血の繰り返し.その他様々な医学的要因により.HCVに感染するリスクが高いとされています。 その有病率は.一般人口に比べて著しく高い。 国内の維持血液透析患者におけるHCVの発症率は.7.2％から84.1％です。 透析患者におけるHCV感染は.生活の質に影響を与えるだけでなく.合併症の増加.死亡率.移植腎の機能低下を引き起こす大きな原因の一つとなっています。 したがって.C型肝炎を合併した末期腎不全の患者さんは.QOLと予後を改善するために積極的な治療が必要です。 抗ウイルス剤治療の目標：HCV感染患者における肝細胞の炎症.線維化.肝硬変.肝細胞癌.さらには死亡など.HCV感染に関連した肝疾患およびその合併症の発症を防ぐこと.治療のエンドポイントは.HCV感染を排除して持続的ウイルス応答（SVR）を獲得することである。 一般的なC型肝炎患者における抗ウイルス療法の適応：インターフェロンやリバビリンに禁忌がなく.治療を受ける意思のある代償性C型慢性肝炎の一次診断を受けたすべての患者は.標準的な抗ウイルス療法を受けるべきである。 ウイルス療法 初診時に肝線維化が進行し（METAVIRスコアがF3～F4）.中等度の肝硬変が疑われる患者には.できるだけ早く治療を行う。軽度の肝疾患患者.特に長期感染患者では.治療のメリットとリスクを十分に検討し.新しい抗ウイルス薬の効果予測や患者の余命も考慮する。遺伝子型2/3の患者は.可能な限り抗ウイルス療法を行うべきである。 血液透析患者における抗ウイルス療法の適応：HCV感染で肝機能が代償された未治療の血液透析患者はすべて抗ウイルス療法を検討すべきですが.余命.腎移植の可否.合併症などの是非をより重視した上で抗ウイルス療法を決定すべきと考えられます。 抗ウイルス療法の絶対禁忌：コントロールされていないうつ病.精神病.てんかん.コントロールされていない自己免疫疾患.非代償性肝硬変（Child PughスコアB7以上）.避妊をしていない妊婦またはカップル.コントロールされていない高血圧.心臓病.糖尿病.慢性閉塞性肺疾患などの重篤な併発疾患.顆粒球・血小板・ヘモグロビン値が耐えられない患者。 相対的禁忌症：（中略）。 治療前のベースライン・モニタリング指標：抗ウイルス治療前に.包括的な病歴聴取.HCV RNA量および遺伝子型.肝機能および腎機能.血糖値.日常の血液および尿検査.甲状腺機能および自己抗体など.患者の系統的な評価を行う必要がある。 適応があれば.心臓や肺の評価.精神科の評価.宿主の遺伝子検査などを実施する。 一般的なC型慢性肝炎患者に対する現在の標準抗ウイルス剤レジメン（SOC）：（1）ペグインターフェロン（PEG-IFN）αとリバビリンの併用.（2）PEG-IFNα2a（180μg.週1回）とPEG-IFNα2b（1.5μg/kg.週1回）の両IFNのリバビリン（RBV）との併用で.以下の通り。 C型慢性肝炎；（3）ジェノタイプ1.4～6の患者に対するRBVの推奨用量は15mg/kg.ジェノタイプ2及び3の推奨選択量は800mg/日；（4）高ウイルス量.重度の線維化・肝硬変.肥満.インスリン抵抗性などの低反応因子を合併したジェノタイプ2及び3のRBV投与量は15mg/kgに従って計算する。 透析患者を合併したC型肝炎に対する抗ウイルス治療レジメンの進歩と選択肢：2008年KDOQIガイドライン見解：維持透析中のC型肝炎患者には.プレーンインターフェロンを推奨し.RBV（弱）は推奨しない.RBV併用療法を検討する場合は.細心の注意と必要な警戒を払う必要があります。 2009年AASLDガイドライン意見：維持血液透析中のHCV患者には.プレーンインターフェロン2aまたは2b（3mU.週3回）.または減量PEG-IFNα2a（週135μgまたはα2b.週1μg/kg）による治療を検討してもよい（クラスⅡa.レベルC）。 RBVの減量療法は.貧血などの副作用を注意深く観察しながら併用することができます（クラスIIb.レベルC）。 EASL 2011年ガイドラインの見解：PEG-IFNα単剤療法は透析患者にとって安全であるが.RBVの投与量を個別に設定した併用療法は患者スクリーニングと個別のレジメンが必要である。 2012年APASLガイドライン意見：HCV感染透析患者には標準インターフェロンαと低用量のPEG-IFNα-2a（135μg/週）またはα-2b（1μg/（kg？ 週））の両方を推奨（II-1）。 RBVはインターフェロンと併用する場合.1日量を著しく減らして治療すべきである（II-3）。 インターフェロンアルファは.治療の利点が危険を上回らない限り.腎移植患者には禁忌である(II-2)。 2011年にFDAが承認したC型肝炎透析患者に対する最新の抗ウイルス剤投与量：ピロキシン（PEG-IFNα-2a）135μg/週とRBV200mg/日.RBV投与中は綿密なモニタリングを行い.副作用や異常指標が出た場合は速やかに中止しています。 Rapid virological response（RVR）：投与4週目にHCV RNA量が検出下限値未満.Early virological response（EVR）：投与4週目にHCV RNAが陽性.12週目に検出下限値未満.Delayed virological response（DVR）：投与12週目にHCV RNAが陰性ではないが2 Log以上減少したもの。 (EVR）： 治療終了時にHCV RNA陰性.SVR（Sustained virological response）： 治療終了から24週間のフォローアップ期間中にHCV RNA陰性となった場合。 抗ウイルス剤治療法：主に一般的なC型肝炎患者の標準的な抗ウイルス剤治療法を指し.ジェノタイプとウイルス学的反応に応じて調整されます。 (1) ジェノタイプ 2/3 は 24 週間.ジェノタイプ 1/4 は 48 週間。 (2) ジェノタイプにかかわらず.治療開始12週目にウイルス低下レベルが21og未満.または治療開始24週目にHCV RNAが検出可能な場合は.治療を中止すること (3) 治療開始24週目のDVRについては.ジェノタイプ1/4では72週間.ジェノタイプ2/3では48週間まで治療コースを延長すること (4) ベースラインのウイルス低下レベルが低値（400< font="">, <800,000 IU/day) の場合 000～800,000 IU/ml）でウイルス学的反応が速い場合.ジェノタイプ l および 4 では 24 週.ジェノタイプ 2 では 12～16 週の治療中止を検討してもよいが.低い反応予測因子がある場合は治療コースを短縮することは好ましくない。 インターフェロン・リバビリン治療の効果と副作用は.治療開始後4週間と12週間.その後12週間ごとに.SVRは治療終了後24週間で確認する必要があります。治療中のHCV RNA濃度とベースライン濃度の比較は.臨床管理の指針として有用です。 その他の検査項目としては.血球数.肝機能.腎機能.甲状腺機能.自己抗体などがあります。 モニタリング指標にベースラインからの悪化が見られる場合は.モニタリング期間を短縮することがあります。 C型肝炎と組み合わせた透析の抗ウイルス治療では.副作用のモニタリングに一層注意を払う必要があります。患者の意識症状.乾燥体重の変化.精神的な落ち込みなどの経過観察に注意を払い.特にRBVを併用する場合は.日常の血液指標を注意深く観察する必要があります。 一般的な副作用と治療： 1.インフルエンザ様症候群：発熱.頭痛.筋肉痛.倦怠感など.最初は重い.徐々に減少または治療の進行とともに消えて.非ステロイド性解熱鎮痛薬を与えることを検討するときに明らかである。 2.一過性の骨髄抑制：インターフェロンによる骨髄抑制は.主に白血球と血小板の減少として現れ.好中球の減少がより一般的である。 顆粒球数が0.75×109/L以上となった場合には.白血球増加剤.顆粒球コロニー刺激因子製剤等の使用を検討し.0.75×109/L未満となった場合には減量し.0.5×109/L未満となった場合には投与を中止する。 血小板数が50×109/L未満の場合は.インターフェロンを減量し.インターロイキン-11.遺伝子組み換えヒト血小板生成ホルモンなどの投与を検討する。 血小板が30×109/L未満になったら本剤の投与を中止すること。 インターフェロンによる免疫性血小板減少症を除外するよう注意し.急激な減少が見られたらすぐに薬剤を中止する必要があります。 3.貧血：IFNとRBVを併用した患者の約1/3は.主にRBVによる赤血球破壊のために貧血を発症します。 これはEPOで改善できますが.積極的な治療が有効でない場合は.RBVの減量または中止を検討する必要があります。 一般にHGBが80～100g/Lの時に減量を検討し.80g/Lを下回ったら中止する。 C型肝炎を合併した透析患者では.抗ウイルス療法中に貧血がより顕著に現れますが.かなりの割合の患者がRBV療法に耐えることができません。 4.体重減少：食事など様々な要因により.抗ウイルス剤治療中はほとんどの患者さんが体重減少を経験するため.栄養面でのサポートを強化することができます。 透析患者には.心不全や低血圧など他の重篤な合併症を誘発しないよう.速やかに乾燥重量を調整する必要があります。 5.精神異常：うつ病.神経過敏.自殺傾向.躁病などを含む。 C型肝炎を合併した透析患者は.時に自身の心理的特殊性から精神異常が顕著になることがある。 治療機の経過観察中は.精神科医と緊密に連携し.専門的な治療を受けるよう注意を払う必要がある。 大うつ病が進行した場合は.PEG-IFN治療を中止する必要があります。 6.自己免疫異常の管理：IFN治療は.患者の既存の自己免疫疾患を悪化させる可能性があります。 C型肝炎自体は抗核抗体などの抗体産生を誘導することがあり.自己免疫性肝炎との鑑別や併用に注意が必要で.必要に応じて肝生検が行われることがあります。 また.IFNは複数の抗体産生を誘導する可能性があり.重症例では中止を検討する必要があります。 展望：C型肝炎の直接抗ウイルス薬（DAA）の研究は急速に進んでおり.20種類以上の薬剤が第I-III相臨床試験段階にあります。 それらが構成する3剤併用.4剤併用.経口二相性療法は.難治性のC型肝炎.治療後の再発.代償性肝硬変患者の治療に希望をもたらし.C型肝炎治癒の可能性をもたらします。 欧米で既に発売されているプロテアーゼ阻害剤であるtelaprevir（TVR）とboceprevir（BOC）は.副作用.特に貧血がより顕著であり.透析を併用するC型肝炎患者への普遍的な使用は困難と予想されるためです。 臨床試験中のポリメラーゼ阻害剤およびNS5A阻害剤の中には.副作用が少なく.有効性が高いものもあり.血液透析患者さんに新たな治療の選択肢をもたらすことが期待されています。 CKD患者におけるHCV感染症の治療に関する情報は限られており.ガイドラインはCKD以外の患者集団の情報を使って外挿する必要があるため.この分野での推奨のためのエビデンスの質は低いです。