パーキンソン病というと.病気の運動症状の影響が注目されますが.病気そのものに伴う精神症状には十分な注意が払われないことが多く.実際.病気の後期になると.生活の質に及ぼす精神症状は運動症状よりもさらに深刻になります。 PDの精神症状の現れ方 1.うつ病 PDのうつ病のタイプは.反応性うつ病.内因性うつ病.変動性うつ病の3つに分けられます。 反応性うつ病は.患者が病気を知ったときの一種の反応であり.内因性うつ病は.PDの病気そのものに関連する神経構造病変を基礎とするPDそのものの症状であり.このタイプのうつ病はPDの病気の過程のすべての段階で現れる可能性がある。 PD患者にとって.運動症状が変動するだけでなく.うつ病も変動する可能性があり.これは終末現象の一部であり.運動変動を標的とした対策を用いることは.変動性うつ病にも同様に有効である。 通常のうつ病と比較して.PDのうつ病は根本的な違いはないが.両者の症状出現の割合に違いがある。 感情的無気力.妄想.自殺企図に関しては.PD関連うつ病は通常のうつ病よりも出現率が低く.PD患者のうつ病は軽度から中等度が主であることが示唆される。 もう1つの相違点は.PD患者のうつ病は難治性であり.抗うつ薬の使用効果がよくないことである。PDうつ病患者の22％を難治性うつ病が占めるが.通常のうつ病患者では難治性うつ病の割合は10％にすぎない。 PD患者のうつ病はQOLに大きな影響を与えるが.十分な注意が払われていない。 英国での調査によると.初期のPD患者における抑うつ症状の発現率は非常に高く.しばしば患者が治療を受ける重要な要因となっているが.ほとんど注意が払われていないため.患者のQOLは改善されていない。 2.不安 PD患者の不安と普通の不安患者の差は大きくなく.主に全般性不安.パニック障害.社会的恐怖.広場恐怖.非特異的不安として現れ.パニック障害患者の出現と比較して多い。 全般性不安は多くの要因に影響され.感情的無気力.過呼吸.振戦.体温調節障害.自律神経障害などが現れる。 なかでも自律神経障害と振戦は運動症状の影響を受けやすく.感情性アパシーは運動症状の影響を受けない傾向がある。 情動性アパシーとは.情動反応が低下した精神状態のことで.行動性.認知性.情動性に分けられ.主な中核は意欲の欠如である。 認知的無気力は.新しいことへの興味の欠如や他人の問題への無関心として現れ.ほとんどの症例を占める。 行動的無気力は.行動における積極性や創造性の欠如.他人の活動への依存として現れ.情動的無気力は.淡白な感情や客観的または否定的な出来事に対する感情反応の欠如として現れる。 感情的無関心は独立して存在することもあれば.しばしばうつ病と同時に存在することもある。 上記に加えて.幻覚.妄想.錯覚.誤った存在認識などの精神症状も多くみられる。 さらに.衝動制御障害の発症率は低いものの.病気の進行に伴い.高齢患者における衝動制御障害の発症率は徐々に増加し.主に暴飲暴食.性欲亢進.強迫的な買い物やギャンブルに加えて.プンディング（定型的.反復的.無目的な行動）や抗PD薬の強迫的な過剰摂取として現れるドパミン調節障害症候群などの衝動性強迫行動として現れます。 薬物 衝動制御障害にはメカニズムがあり.ドパミン系.腹側線条体および大脳皮質の変化が画像診断で確認できるほか.性別や年齢も衝動制御障害の特異的な発現に影響を及ぼす可能性がある。 ドパミン作動薬は衝動制御障害を誘発する可能性があり.喫煙歴.生活習慣.家族歴も影響する。 うつ病と最も密接に関係する神経伝達物質は5-ヒドロキシトリプタミン（5-HT）で.脳幹の側坐核で産生される。 うつ病患者の脳脊髄液では.5-HTの代謝産物である5-ヒドロキシインドール酢酸（5-HTAA）.ドーパミンの代謝産物であるホモバニリン酸（HVA）.ノルエピネフリン（NE）の代謝産物である3-メトキシ4-ヒドロキシフェニルエチレングリコール（MHPG）が減少していることがわかっている。 他の古典的研究では.側坐核でのアミノ酸脱炭酸の減少.前頭葉眼窩表面と尾状核（DA.大脳新皮質への5-HT投射経路）での代謝の減少が示されている。 西中国病院での安静時fMRI研究では.うつ病PD患者では眼窩前頭領域の局所自発神経活動が亢進し.前頭前野-辺縁系ネットワークシステム内の機能統合が低下していることが示されている。 他のいくつかの病理学的研究では.対照群と比較して視床のさまざまな部位でノルエピネフリン神経伝達物質レベルが低下していることが示されている。 PDアパシー患者を対象とした別の研究では.PDアパシーは.特に左半球において.主に辺縁系に関与する前頭葉線条体ループの機能的連関の低下と関連していることが示された。 このことは.PD患者における精神症状には一定の物質的基盤があり.精神症状はPDの一部であることを示している。 PDにおける精神症状の診断 通常のうつ病や不安神経症の患者に対しては.評価と診断のために尺度が使用される。 海外の2つの前向きコホート研究では.PD患者におけるうつ病尺度の使用が評価され.Hamilton Depression Scale（17項目）とBeck Depression Scaleでは.うつ病の診断基準が13点以上であれば.感度と特異度が良好であることが示されている。 したがって.両者を評価に用いる場合には注意が必要である。 PDうつ病の診断については.2013年に中国で導入された診断基準：1.英国パーキンソン病協会ブレインバンクの診断基準または中国パーキンソン病診断基準に従って診断された原発性PD.2.うつ病エピソードのDSM-IV診断基準。 PDの不安には4つの臨床タイプがある：不安と抑うつを伴わない不安.抑うつを伴わないエピソード性不安.抑うつを伴う持続性不安.抑うつを伴う持続性不安とエピソード性不安。 DSM-IVとの比較により.PD不安の症状スペクトラムはDSM-IVと一致しておらず.不安のDSM-IV診断基準はPD患者に適用できない可能性があることが明らかになった。 したがって.中国での診断基準策定時にはDSM-IVの基準は採用されず.具体的な診断基準は以下の通りであった：1.英国パーキンソン病協会ブレインバンクの診断基準または中国におけるパーキンソン病の診断基準に従って診断された原発性PD；2.CCMD-3の全般性不安障害.パニック障害.社会恐怖症.強迫性障害の診断基準を満たす（4つのうちいずれかを満たす可能性がある）。 国内の精神病性障害の診断基準は.1.英国パーキンソン病協会ブレインバンクの診断基準または中国パーキンソン病診断基準に従って診断された原発性PD.2.幻覚.錯覚.妄想.虚偽の存在認識のうち少なくとも1つの症状が存在する.3.精神病症状がPD発症後.PD診断後少なくとも1年以上経過してから出現し.PD診断後10年経過してからそのほとんどが出現する.であった。 このうち.最後の基準は主にレビー小体病との鑑別のために開発されたものである。 第4に.PDにおける精神症状の治療 PDにおけるうつ病の治療として.現在のガイドラインで推奨されている薬剤は3種類ある。 1つ目はプラミペキソールという薬で.これはPDそのものを治療する薬であり.明確な抗PDうつ作用があり.PDうつ病の治療に用いることができる（推奨度B）。 抗うつ薬のパロキセチンとベンラファキシン徐放カプセルはプラセボと比較して有効性に有意差があり.PDうつ病治療に使用できる（推奨度B）。 さらに.エスシタロプラムを含むSSRI抗うつ薬は.その有効性を証明する十分なエビデンスに基づく医学的根拠が不足しているが.SSRI抗うつ薬の副作用がより軽度であることから.うつ症状を伴うPDの治療に考慮することができる（Uレベルの推奨）；シルデナフィルはPD患者において潜在的な抗うつ効果を有する（Uレベルの推奨）。 不安を伴うPDの治療については.十分なエビデンスに基づく医学的エビデンスが不足している。 PD患者の不安は通常うつ病を伴うため.抗うつ薬治療は患者の不安症状を改善し.ロラゼパムやジアゼパムなどのベンゾジアゼピン系薬剤は中等度の不安に使用できる（Uレベルの推奨）。 さらに.一般集団と同様に.SSRIはPDにおけるパニック発作.社会的恐怖.強迫症状の治療に使用できる（U-レベルの推奨）。 感情的アパシーを伴うPDの治療に関しては.ピリベジル300mg/日を用いた最近の海外臨床試験で.PDのアパシースコアを有意に低下させることが示された。 なお.ピリベジルの最大用量は250mg/dであり.本試験で使用された本剤の用量は国内用量を超えている。 本薬はPDの精神症状の治療薬として推奨されており.幻視.せん妄などの精神症状を有するPD患者に有効で.PDの症状を悪化させず.運動症状もある程度改善することを証明した実験もあるほどであるが.顆粒球減少の副作用があるため.定期的な検査が必要である（推奨度B）；また.クエチアピンも精神症状の治療薬として使用可能である（推奨度C）。 なお.一般的に使用されている精神科治療薬であるオランザピンは.PD患者の錐体外路症状を著しく悪化させ.精神病症状を改善しないため推奨されない（推奨度B）。 最近.5-HT2A拮抗薬でドパミン系そのものに作用しない新薬Pimavanserinが第III相臨床試験（6週間）で試験されている。 その結果.本薬はPDの精神症状を改善し.PDの運動症状そのものを悪化させないという.より優れた効果が得られており.本薬の具体的な有効性については.さらなるエビデンスに基づく医学的根拠によって確認される必要がある。