破裂した動脈瘤を救うことは困難であり.しばしば患者の死につながるため.人々は動脈瘤を救うために曲がりくねった道を歩み.多くの方法が試されてきました。 1950年代の人工血管の出現により.腹部大動脈瘤の開腹手術（OR）は徐々に成熟し.長年にわたる継続的な改良の結果.手術死亡率は20年前の40～50％から.5％を下回るまでになりました。ORが半世紀以上耐えるのは ORは半世紀以上もの間.時の試練に耐え.動脈瘤の治療において貴重な経験を積んできました。 しかし.従来の手術は侵襲性が高く.臓器機能障害を併せ持つ多くの患者さんがこの治療に耐えられず.亡くなってしまいます。 そこで.低侵襲な治療法である静脈内分離術（EVAR）が可能になると.広く臨床に用いられ.その治療レベルは向上を続けています。 しかし.両治療法の適応はどうなのか.EVARに残された問題点は何か.EVARはすべてのAAA患者を救えるのか.EVARはORよりもAAAにおける死亡率や合併症を減らすことができるのか。2つのアプローチの近・長期成績はどうなのか？ 以上の疑問について.文献と当科の研究・個人的な経験を組み合わせた比較分析を行い.AAA治療におけるORの位置づけを探っていきます。 1.治療の適応からORの位置づけを探る Pei Ho氏がメタレポートした27の関連研究は.合計7,226人のAAA患者を含み.そのうち4,167人がEVARで.3,059人がORで治療を受けた。 これらの研究の多くは無作為化比較試験であり.例えば.英国で行われたAAAに対する内腔手術と通常手術の比較に関する多施設無作為化比較臨床試験であるEVAR試験（1999～2003年.EVAR試験1.EVAR試験2）.オランダの無作為化内腔腹大動脈瘤治療プログラムであるDREAM試験（2000～2003年）。 その他.両者に関する研究として.米国のOVER臨床試験とフランスのACE試験があり.その結果は本年末に発表される予定である。 臨床や文献を見ると.動脈瘤の臨床症状の有無.動脈瘤径の大きさ.動脈瘤の成長率（年間11％を超えてはならない；）.動脈瘤破裂の前兆の有無などによって.動脈瘤破裂の予防や破裂したAAAを修復することを目的としており.両療法の適応には多くの共通性があることがわかる。 しかし.それぞれの方法には限界があり.OR治療は不安定狭心症.心筋梗塞などの最近の心疾患.呼吸器疾患.年齢などに影響される。EVARでは.動脈瘤頸部の過度の歪み（大動脈上腎節と動脈瘤頸部の角度が60°以上）.短い動脈瘤頸部10mm以下.動脈瘤頸部の重度の石灰化.動脈瘤頸部の内膜付着部の血栓.および.高度に解剖された瘤が必要になる。 腸骨動脈の狭窄と石灰化により治療が困難である。 Pei Hoの報告では.EVARはORよりも侵襲が少なく.高リスクの患者に適しているが.AAAにはより高い形態的要件が必要であると結論付けている。 インターベンションで治療できない複雑な動脈瘤の患者.腹部大動脈瘤の寿命が推定される若年患者.腹部大動脈瘤が破裂した患者には.依然として従来の開腹手術が行われるべきであろう。 2.2つの治療法の合併症の観点からORの状況を探る 発生の早期・後期により.早期合併症と中間・後期合併症に分類している。 早期合併症とは.同一入院中または術後30日以内に発生するもので.術中出血.輸血量.早期二次介入率.EVAR時の術中開腹への転換などである。 中間合併症は.一般的に術後30日または最初の退院後に発生した合併症.後期合併症は3年以上経過したものを指します。 主な中間・晩期合併症としては.再手術率やグラフトとの合併症などがあります。 従来の手術では血行動態の変化が大きく.特に心臓や腎臓などの基礎疾患を持つ高齢者は臓器の機能予備力が低いため.術後の抜管困難や心筋虚血.呼吸器感染症などの可能性が高くなります。 ORでは術野を明確に露出し大きな自由外傷が必要で.腸に虚血症状をもたらすことがあります。 内腔手術は.消化管への影響が少なく.術後の消化管機能の回復が早い.呼吸器への影響が少なく.呼吸器疾患の発生率が低い.さらに.EVARの切開は小さく.創感染の可能性が低く.手術切開合併症の発生率が低い.したがって.上記の治療初期経過から.従来の手術の周術期合併症は内腔治療に比べ高いことが分かる。 2.1.術中出血量.輸血量.現在のほぼすべての研究結果では.腔内治療群では出血量が著しく減少している。 海外の統計によると.EVARの出血量は96-641ml.ORでは783-3400mlであり.したがって.従来の手術では出血による大使の輸血可能性と輸血量が著しく増加するのに対して腔内治療は血液投入が必要ないか.ほとんど必要ないということが分かる。 2.2.早期二次介入率 同一入院中または術後30日以内に発生した再手術の介入を指す。 腔内手術群の発生に関する相対リスクRR値は2.03（95%; CI 1.04～3.95, p=0.04）であり.腔内手術は従来の手術と比較して早期再介入率が高いことが示されました。 2.3.EVARの術中開腹手術への移行術前画像診断でEVARが可能と判断された一部のAAA患者において.術中の操作困難.ステントのリリース失敗.ガイドワイヤーカテーテルの異常などが発生し.術中開腹手術への移行が起こりうることから.内腔治療を行う場合は開腹血管手術の条件と能力が必要で.単に低侵襲性.安全性を追求するだけではないことを示唆している。 EVAR試験では.内腔手術群と開腹手術群の再手術率はそれぞれ20％.6％.p<0.0001.DREAM試験では.両群の再手術率はそれぞれ17％.6％.p<0.0001であることが示された。 異なる地域からの試験結果を用いた類似の研究では.考察と研究を必要とする一貫した結論に達している。 このデータから.中・後期における外科的介入による腔内治療の割合が有意に高いことが示唆され.患者の経済的・精神的負担が増加するだけでなく.医療スタッフの作業負担が増加し.医療紛争を引き起こす可能性がある。 2.5.グラフトの合併症 ステント関連の合併症としては.留置位置の不正確さ.拡張困難・バルーン破裂.挿抜困難.各種エンドリークの発生.ステント内血栓の形成.ステント変位.ステント破断.動脈瘤破裂などがあげられる。 大動脈人工血管のORでは.血栓症.人工血管感染症.腸管内瘻などの合併症は比較的少ないです。 技術の進歩に伴い.10年間の内腔治療のPitton MBの統計結果では.エンドリーク＜；10％；は動脈瘤や合併症の減少に影響を与えないことがわかった。 3.死亡率.QOL.費用対効果の観点からORの現状を探る 3.1. 術後30日死亡率 20以上の試験で術後30日死亡率が報告されており.EVAR試験では30日死亡率が内膜手術群1.7％（9/531）.通常手術群4.7％（24/516）p=0.009。 DREAM試験では内膜手術群1.2％の結果だった。 また，本指標においてEVARの優位性を示す同様の結果が複数の研究で得られており，EVARの優位性を示している。 EVAR試験の結果では.あらゆる原因による死亡の発生率は腔内修復群26％.開腹手術群29％.p=0.46.動脈瘤関連死亡率は4％.7％.p=0.04。 Lovegrove meta 21178人のAAA患者では.全死亡率に腔内修復と開腹手術で差がない（0.94％）。 DREAM試験では.2年後の動脈瘤関連死亡率について.あらゆる原因による死亡の2つの指標でそれぞれ10.3％と10.4％；p=0.86.開腹手術群5.7％と内膜切除群2.1％；p=0.05である。 ORと比較して.EVARは合併症や再治療が多く.全原因による死亡率では優位性はなかったが.内腔手術では動脈瘤死亡率が約3％減少した；。 長期間の経過観察.より詳細な評価が必要である。 3.3.QOLと費用対効果 EVAR試験において.術後3ヶ月から12ヶ月までのQOLは.従来の手術群の方が内膜治療群より低かったが.12ヶ月後には両群間の健康QOLスコアの差はごくわずかであった。 QOLの面では.Dream試験では.術後6ヶ月の時点で両者に差はありませんでした。 その差は.従来の手術が9,946ポンドであったのに対し.3,311ポンドでした。 安貞病院の腹部大動脈瘤患者223名のうち.入院中の総費用は開腹手術群で58,200±20,400ドル.内腔修復群で124,600±49,700ドルと有意差があり（p<；0.01）.内腔治療群は経過観察中に再CTAが必要となり.さらに手術群より見直しの回数が多いため費用が高くなりました。 腔内修復群は開腹手術群より有意に高く.その主な差は手動の消耗品に由来しており.これは我が国の状況を具体的に反映したものである。 欧米先進国では医療スタッフの人件費は医療消耗品の費用よりもかなり高いが.中国では医療スタッフの人件費が患者の入院費用に占める割合はかなり小さく.費用の大部分は医療消耗品と薬剤によるものである。 拡張型大動脈疾患の治療における低侵襲アプローチとしてのEVARの大きな利点は.外傷の少なさ.30日死亡率の低さ.入院期間の短縮.出血と輸血の少なさ.術後心肺合併症の少なさ.大腸虚血の少なさ.術後の回復の速さです。 EVARは短期的な成績の点では良い選択ですが.二次的な再インターベンションの発生率が高く.エンドリーク.閉塞.脱臼などのグラフト合併症があるなど.初期のデメリットもあります。 また.高齢で体が弱く.従来の手術が困難な患者さんでは.保存的治療と比較して.内腔手術では術後死亡率が大幅に上昇する。 内腔手術は生存率が上がらないだけでなく.経過観察や再治療が必要であり.治療費も大幅に増加するため.EVARに適さない患者さんが約20％以上います。 したがって.これらの患者のさらなる経過観察と全身状態の改善は.EVARの重要な優先事項である。 結論として.腔内治療も手術治療も常に発展と改善の過程にあり.ManiKでは今年6月に過去20年間のAAA患者を12,834人カウントしており.AAA全体の治癒率は手術方法に関係なく年々上昇しています。 私たちは.自らの技術力や特殊な条件に応じて手術の適応を厳密に把握し.両方の治療法を客観的に評価し.従来の開腹手術を捨てずに内膜法の向上に努め.必要に応じて両者を有機的に組み合わせて革新的なハイブリッド手術を行い.実際の状況に応じて患者さんごとに治療を個別化し.腹部大動脈瘤の治療において新たな一歩を踏み出す必要がある。 これにより.腹部大動脈瘤の新しいレベルの治療が可能になるのです。