肝内胆管がんは.グレード2以上の肝内胆管の上皮細胞から発生する悪性腫瘍である。肝内胆管結石は再発性化膿性胆管炎と併発し.肝内胆管狭窄や肝膿瘍形成に至ることが多い。感染症としては.細菌感染と寄生虫感染が一般的です。栄養失調や菌血症などの病的要因も発症の一因となることがある。 6年以上継続する再発性胆管炎は.胆管癌発症の高リスク因子である。発生率は1.5％～11％である。しかし.胆管がんを合併した胆管結石は.初期には特別な臨床症状がなく.画像診断が困難な肝膿瘍を合併することが多いため.早期診断率が低く.臨床治療に大きな困難を伴う。 欧米では硬化性胆管炎が.東アジアでは肝内胆管結石症が主な原因の一つとなっています。肝内胆管結石は主に東アジアで発生し.中国では東南・沿海部に多く発生する。アジアからの移民の流入に伴い.欧米諸国でも肝内胆管結石の発生率は増加傾向にある。肝内胆管結石の原因として最も多いのは感染症で.病原体は細菌感染と寄生虫感染である。 細菌感染では大腸菌.寄生虫ではSchistosoma haematobiumとAscaris lumbricoidesが最も多くみられます。また.栄養失調や菌血症などの病的要因も発症の一因となることがあります。肝内胆管結石の再発と感染症は.胆管癌に至る最も一般的な要因である。感染症の繰り返し.結石の慢性的な刺激.胆汁うっ滞などにより.胆管粘膜の腺腫様過形成や異型過形成が起こり.やがて胆管がんに発展する。海外の報告では.胆管結石による胆管がんは2〜10％程度.国内の報告では0.36〜10％程度と言われています。しかし.その発生率は地域.年齢.性別.生活習慣.診断方法などに関係します。 肝内胆管結石症の主な臨床症状は.高熱と悪寒を繰り返す再発性胆管炎です。早期胆管癌を合併した肝内胆管結石と肝内胆管結石では臨床症状に特別な差はなく.術前の早期診断率は低いとされています。しかし.肝内胆管結石の期間が長く.肝膿瘍形成を伴い.最近進行性の衰弱.難治性の疼痛.制御不能の感染.黄疸が進行する場合は.胆管癌の存在を考慮する必要があります。進行期の複合型胆管癌では.腹腔内の播種性転移.肺転移.進行性の消耗.黄疸.腹水などの悪性腫瘍の症状が見られることがあります。 肝内胆管結石と胆管癌の合併は診断が極めて難しく.画像検査での診断率は0～42％に過ぎない。膿瘍を形成する再発性胆管炎.胆汁性腫瘍.肝葉の萎縮などがあり.胆管癌との鑑別が困難である。 4.血清マーカー 肝内胆管癌を合併した胆管結石に対する特異的な血清マーカーはない。診断に特異的なものではありません。しかし.画像診断と組み合わせることで.診断に役立つことがある。CA19C9.CEA.CA-125は胆管癌の血清マーカーとして最もよく使用される。CA19C9は胆管癌の85%で上昇する。閉塞性黄疸があるときにCA19C9が上昇し.閉塞を除去した後も上昇を続ける場合は.しばしば胆管癌の存在を示唆する。CEAは胆管癌の約30%で上昇する。CA-125は胆管癌の40-50%で上昇する。また.CA-195.CA-242.DU-PAN-2.IL-6.トリプシノーゲン-2などの腫瘍マーカーが変化することがある。 5. 病理学的特徴：肝内胆管結石と細菌感染.再発性胆管炎.結石と炎症が悪循環を形成し.胆管狭窄.胆汁うっ滞.機械的刺激により粘膜上皮過形成.過形成胆管炎に至ることがあります。増殖性胆管炎は.異型上皮過形成.腺腫様過形成.その後の発癌につながる可能性があります。肝内胆管がんは.結石を伴わずに手術された肝内胆管にも発生することがあります。 肝内胆管がんの一般的な病理型は.腫瘤形成.周辺浸潤.管腔内進展などである。癌腫の大部分は結石の近くに発生する。胆管がんはすべて腺がんである。病理組織学的特徴：腫瘍細胞は低柱状.直方体状.血管状.腺房状で.広範な壊死.線維性脂肪組織の浸潤.細胞膜への浸潤.傍癌組織.慢性胆管炎を伴う。患部の胆管は狭窄し.結石が充満しています。 肝内胆管結石の治療は.外科医の理解とともに劇的に変化してきた。従来の方法では.T字管ドレナージによる胆管造影術が行われていました。肝内結石は総胆管へのドレナージを繰り返すため.開腹手術が繰り返され.何度も胆道手術を受ける患者さんも多く.筆者は最大で7回の胆道探査を行った患者さんを診てきました。患者は身体的.精神的に大きなダメージを受ける。 再発した胆管結石を解決するために.外科医は胆腸吻合や皮下腸管ループを施行しているが.いずれも肝内胆管狭窄と胆汁うっ滞の病態基盤を根本的に解決できず.胆管癌の素地を作ってしまっているのである。 7.結論 肝内胆管結石は肝内胆管癌の主因の一つであるが.肝内胆管結石と胆管癌の合併は特異な臨床症状がなく.炎症刺激を繰り返して胆管線維化し.肝膿瘍形成.胆腫瘍形成と相まって画像診断が難しく.早期診断率が低く.外科的切除率も低くなっている。5年生存率は5-10％で.診断.治療ともに外科医にとって大きな課題となっているのが現状です。