2010年に「日本胃癌取扱い規約第3版」（以下.本ガイドライン）が発行されて以来.胃癌の外科治療に大きな影響を与え.標準化.合理化.標準化が進んでいます。 近年.新たな科学的知見により.本ガイドラインは2度の改訂・増刷が行われている。 2014年 江蘇省老人病院一般外科ガイドライン第4版では.旧版をベースに.7つの大きな問題点と新しいエビデンス・基準の導入（胃の手術ガイドラインの更新）が行われた。 胃の手術の定義が更新されたこと.食道胃癌4cm未満の症例におけるリンパ節郭清の暫定ルールとフローチャートが制定されたこと.I期胃癌に対する腹腔鏡下遠位胃切除術がルーチン治療として確立したこと.胃カメラ治療の基準.推奨化学療法レジメン.HER2陰性・陽性胃癌の推奨レジメンとフローチャート.M1胃癌に対する手術・化学療法と術後フォローのルールなどが制定されています。 第4版では.最新の科学的成果を踏まえ.胃がん治療の基本原則や考え方をより科学的かつ的確に解説し.今後の臨床実践に重要な指針を与えています。
2010年10月に「日本胃癌学会ガイドライン第3版」（以下.ガイドライン）が発表され.胃癌治療の基本概念が大きく変わり.高度なエビデンスに基づく新しい治療指針により.胃癌治療は新しい時代に突入しました。 近年.新たな研究成果も出てきており.ガイドラインの補足・更新が急務となっています。
2014年5月.日本胃癌学会は第3版を改訂し.胃癌治療の基本理念や考え方をより科学的に明らかにした「ガイドライン第4版」を発表しました。 新しい治療ガイドラインは.今後の臨床管理にとって重要な指針となるよう作成されました。
今回の改訂・アップデートのポイントは
(1)胃の手術方法の定義を更新した。
(2) 4cm未満の食道胃複合癌症例におけるリンパ節郭清の暫定ルールとフローチャートの策定。
(3) I期胃癌に対する腹腔鏡下遠位胃切除術がルーチン治療として可能かどうかを判断すること。
(4）胃カメラ治療に関しては.未分化成分を含む分化型がん.直径3cm未満.UL（＋）.pT1aが拡大根治切除に適していると規定されている。 また.組織学的な粘液処理とULの診断基準が追加されました。
(5) 化学療法レジメンの推奨レベルを設定し.HER2陰性・陽性胃がんに対する推奨レジメンを文書化し.フローチャート化した。
(6) M1胃癌が切除可能な場合の治療指針.標準化学療法レジメンが適用困難な場合の化学療法について.7つのクリニカルクエスチョンを設定し.回答・解説している。
(7) 胃癌の術後クリニカルパスとフォローアップのためのテンプレートを開発しました。
今回のアップデートの主な内容は.以下の通りです。
1.胃がん手術の定義の更新
手術の種類は.胃全摘術.遠位胃切除術.幽門保存胃切除術.近位胃切除術.分割胃切除術.胃部分切除術.非切除術と変わりません。 しかし.手術の種類はそれぞれ明確に定義されています。
(1) 胃全摘術（TG） 心包部（食道胃接合部）と幽門部（幽門輪部）を含む胃全摘術です。
(2) 遠位胃切除術（DG） 胃の2/3以上を切除し.幽門を温存する胃切除術で.標準的な方法です。
(3) 幽門保存胃切除術（PPG） 胃の上部3分の1と幽門.幽門角の一部を保存して行う胃切除術です。
(4) 近位側胃切除術（PG） 心窩部（食道胃接合部）を切除し.幽門を温存した胃切除術です。
(5) 分割胃切除術（SG）幽門温存胃切除術が適応となる方を除き.心窩部と幽門を温存して胃の全周切除を行うもの。
(6) 局所切除（LR）胃の非周囲切除。
(7) 非切除手術（吻合術.胃瘻造設術.腸瘻造設術）。
術後の遺残胃癌に対しては.以下の手術法がある：（8）胃全摘術（補完的胃切除術）最初の手術法はカウントしない.心尖または幽門を含む遺残胃の胃全摘術。
(9) 残胃亜全摘術（subtotal resection of remnant stomach）は.噴門部を温存した遠位胃切除術である。
2.食道胃癌合併例（長さ4cm未満）のリンパ節郭清に関する暫定ルールとフローチャート
日本胃癌学会と日本食道学会は.2012年と2013年に4cm以下の食道胃接合部癌のリンパ節転移に関する全国調査を行い.273単位で3,177例のデータを収集しました。 この調査では.2001年から2010年までの手術症例を検討し.切除標本の組織学的所見から腫瘍浸潤の深さの観点から.4cmまでの食道胃接合部癌に対するリンパ節郭清のフローチャートを作成し.暫定的にリンパ節郭清の基準とした（図1）。
3.腹腔鏡下胃切除術
腹腔鏡下胃切除術は.安全性と長期予後に関する決定的なエビデンスがないため.ガイドライン第3版では研究的処置に分類されています。 この版では.遠位胃切除術が適切なIc期症例に対して.腹腔鏡手術がルーチンの選択肢として明記されています。
日本内視鏡外科学会ガイドライン（2014年版）では.胃癌管理規約14のIc期胃癌に対する腹腔鏡下遠位胃切除術（推奨度B）を推奨し.術後短期成績の優位性.小規模前向き試験.解析では.熟練外科医による第2相試験（JCOG0703) は安全であるが.経験が少ないと術後合併症が高いことが報告されており.習熟度に応じてユニットがベンチマークを設定する必要がある。
長期予後については.日本と韓国で生存率とQOLに関する大規模な前向き研究（JCOG0912.K2ASS01）が行われており.その結果を待っているところです。 進行性胃癌の安全性と長期予後に関する前向き臨床試験（JLSSG0901）が進行中である。 現在.IIc期以降の胃癌に対する腹腔鏡下遠位胃切除術を推奨する根拠はない。
早期胃がんに対する腹腔鏡下胃全摘術の前向き研究はなく.日本内視鏡外科学会の「ガイドライン」（2014年版）では.程度C1（できる.しかし十分な科学的根拠はない）を推奨しています。 術後1年間の合併症の発生率が高いため.慎重に実施する必要があります。 腹腔鏡手術を受ける患者は.長期的な結果が不確実であるため.十分な説明を受ける必要があります。
4.胃カメラによる治療について
(1）胃癌取扱い規約14 の組織分類では，一般的な悪性腫瘍としてpap，tub1，tub2 が分化癌，por1，por2，sig が未分化癌である。SM 浸潤部位に粘液がある場合は，分化癌，未分化癌ともに非切除として扱われる。
(2）組織学的に認められた潰瘍をUL（＋）とみなしてULを決定するが.病理学的にULの判定が困難な場合があり.術前の生検痕を潰瘍痕として扱う場合がある。 したがって.内視鏡検査やX線検査などの画像診断や.術前生検の有無などから.最終的に臨床医が治療方針を判断する必要があります。 生検瘢痕が粘膜筋板下に限局した線維化の小領域を捉えていることが多く.両者の区別がつかない場合はUL(+)と判定される。
(3) 未分化成分を含む分化型癌で.3cm以下.UL(+).pT1aで拡大治癒切除に適したものを指定する。
5.推奨レベルの化学療法レジメンを設定（HER2陰性・陽性の胃がんに対する推奨レジメンとフローチャート）。
5.1 化学療法レジメンの推奨（3カテゴリー）
推奨1：全生存期間を対象とした第III相臨床試験で優越性または非劣性を示し.中国で十分なデータが得られているレジメンをカテゴリー1として推奨する。
推奨2：優越性または非劣性が証明されているが.カテゴリー1推奨としてのコンセンサスが得られていない第Ⅲ相臨床試験.または有効性が証明されている第Ⅱ相臨床試験。
推奨度3：第Ⅲ相臨床試験の主要評価プログラムで優越性または非劣性が証明されていないレジメン.または日本での臨床効果および安全性データの十分な証拠が示されていないレジメンです。
5.2 HER2陰性・陽性の胃癌に対する推奨レジメン
HER2陽性の胃がんが確認され.トラスツズマブを含む化学療法が標準治療となります。 HER2スクリーニングは.一次化学療法の前に実施することが推奨されます。
5.2.1 HER2陰性胃がん
日本の第III相SPIRITS試験とCOG9912試験の結果に基づいて.S-1+シスプラチンレジメンを推奨しています。 推奨度 1.
カペシタビン＋シスプラチン療法は.海外では標準治療の一つであり.日本の症例の一部で安全性と有効性が確認されたToGA試験やAVAGAST試験の対照薬にもなっています。 提言2．
S-1+ドセタキセルは.START試験の主解析ではS-1単剤と比較して生存期間に有意差を認めませんでしたが.追加解析では生存期間の延長を示しました。 外来患者など限られた母集団での選択肢となる。 提言2．
イリノテカン＋シスプラチン療法.イリノテカン＋S-1療法.いずれもS-1療法単独と比較して生存期間の延長を示すものではありませんでした。 一次化学療法として推奨されない。 推奨レベル3。
3剤併用療法では.欧米で行われたドセタキセル＋シスプラチン＋5FUのV325試験が有効であった。 しかし.中国では有効性と毒性のバランスに関する臨床経験が少ないため.推奨はしていない。 提言3．
ドセタキセル＋シスプラチン＋S-1（DOS）療法の中国での第II相試験の結果が出揃い.JCOG1013試験が進行中で.現段階ではDOSが臨床試験段階となっています。
5.2.2 HER2陽性の胃がん
HER2陽性胃がんは.ToGA試験でIHC3+またはFISH陽性の被験者と定義され.基質分析IHC3+ .またはIHC2+およびFISH陽性のHER2高検出群で生存期間が延長していること。 したがって.IHC3+.またはIHC2+.FISH陽性例にはトラスツズマブを含む化学療法が推奨されます。 Capecitabine（または5-FU）＋シスプラチン＋トラスツズマブ療法が推奨されます。 推奨レベル1。
S-1+シスプラチン+トラスツズマブの3週間スケジュールは.第II相試験の結果に基づく選択肢の一つです。 しかし.有効性と安全性に関するデータは不十分であり.勧告2．
5.2.3 切除不能進行性胃癌および再発癌に対する化学療法のフローチャートを図2に示す。
6.M1病変の胃がんについて.切除可能な場合の治療指針.標準化学療法レジメンの適用が困難な場合の化学療法の問題点
質問1：胃癌で腹部大動脈周囲に転移性リンパ節がある場合.胃切除術の適応にはならないのでしょうか？
答）他の非治療因子がない場合.No.16a2,b1のリンパ節数カ所に腫大が限局していれば.選択的治療として外科的切除と拡大デバルキングの併用が可能である。
質問2：胃癌の肝転移の治療指針は？
回答：転移巣の数が少なく.他に非治療的要因がない場合は.外科的切除を含む治療法の組み合わせが適用されることがあります。
質問3：胃がん陽性（CY1）に対する腹腔内洗浄細胞診の治療指針は何ですか？ CY1症例で原発巣が切除可能な場合.推奨される化学療法レジメンは何でしょうか？
A: 他の非治療的要因がない場合.標準的な手術を含む治療法を組み合わせて行うことができます。 S-1単剤療法は.原発巣が切除された場合に推奨される。
質問4：術後補助化学療法中または術後早期（6ヶ月以内）に再発した症例に推奨される化学療法レジメンは何でしょうか？
回答：確定的なレジメンはありませんが，6ヶ月以内の再発病変に対するルーチンの二次治療として，S-1単剤以外のレジメンが多く選択されます。
質問5：腹膜高転移で口から食事が摂れない患者さんや腹水が多い患者さんに推奨される治療法は何ですか？
回答：化学療法の適応は.全身の状態から慎重に判断します。 毒性の少ない5-FUやパクリタキセルを選択することができます。
質問6：切除不能または再発胃癌の高齢患者に対して推奨される化学療法レジメンは何ですか？
回答：S-1+シスプラチンは全身状態が良好な場合に推奨されますが.副作用に十分注意する必要があります。 また.状況に応じてS-1単剤療法を行うことも可能です。
Q7：HER2陽性胃癌の二次化学療法で推奨される化学療法レジメンは何ですか？
回答：推奨されるレジメンは.パクリタキセル系抗がん剤またはイリノテカンです。 パクリタキセルとトラスツズマブによる2回目の化学療法は.これまでトラスツズマブを使用しなかった患者さんにも有効な場合があります。
7.胃がん手術後のクリニカルパスとフォローアップテンプレート
7.1 基本パスウェイの追加 基本パスウェイの追加
胃全摘術.遠位胃切除術.近位胃切除術.開腹手術と腹腔鏡手術の共有について.基本的な経路を表1に示しました。 ただし.重度の循環器系と呼吸器系の合併症.肝障害.腎機能障害などを併せ持つ場合は例外とする。
7.2 胃癌の術後フォローアップ
胃癌の術後フォローアップの雛形を表2.表3に示す。