要旨】先天性肝嚢胞は肝臓の良性疾患である。 嚢胞の形態.位置.大きさ.数.嚢胞液の性状.肝機能.全身状態により.対応する治療法が採用される。 本稿では.先天性肝嚢胞の治療経過について概説する。 キーワード】 先天性肝嚢胞；治療 肝嚢胞は比較的よくみられる肝臓の良性疾患であり.寄生性と非寄生性に分けられ.前者は肝エキノコックス症に多く.後者は先天性.外傷性.炎症性.腫瘍性に分けられる。 臨床的に一般的なのは先天性肝嚢胞で.その発生機序はあまり明らかではないが.一般に先天性胆管の成長.発育異常.迷走神経胆管の発生源につながる発育障害の胎生期に肝内迷走神経胆管とリンパ管に陥入し.あるいは小胆管の肝内胆管閉塞.遠位端の遠位部が徐々に嚢胞状に拡張し.なるものと考えられている;あるいは局所リンパリンパ管の炎症性上皮過形成の閉塞によるもので.その結果.管の閉塞による分泌物の内腔が閉塞する。 臨床病理学的には.嚢胞の壁は柱状.立方体状.扁平細胞の単層または欠如している。 肝嚢胞は孤立性の場合もあるが.しばしば多発性（多嚢胞性肝）であり.年齢に関係なく発生しうるが.高齢者に多い [1] 。 嚢胞の大きさは様々で.嚢胞壁は通常薄く.コラーゲン様組織の外層がある。 嚢胞液は通常.透明であり.胆汁を含まない。 健常人における先天性肝嚢胞の発見率は.海外の文献では約5％～10％ [2].国内の文献では約10％ [3]と報告されている。肝嚢胞は成長が遅く.肝嚢胞患者の大部分は無症状であり.そのほとんどは超音波.CT.MRIなどの画像検査や手術中に発見される。 しかし.嚢胞が徐々に大きくなり.肝臓や隣接臓器を圧迫するようになると.15％の患者に腹部不快感.腹部膨満感.腹痛.腹部腫瘤.吐き気.嘔吐.黄疸.門脈圧亢進症.さらには滲出性胸水などの症状が現れることがある[4]。 超音波インターベンション治療や腹腔鏡などの新しい内視鏡技術の応用と普及により.先天性肝嚢胞の治療は今日大きな進歩を遂げている。 1.インターベンション治療 1.1経皮経肝的穿刺硬化療法 1970年代に早くも超音波ガイド下肝嚢胞穿刺・ドレナージ技術が行われたが.この方法は再発率が非常に高い。1981年.Beanらは肝嚢胞を治療するために.硬化剤である無水アルコールを注入した後.嚢胞液を吸引するために超音波ガイド下穿刺を率先して使用し.成功した。 この方法により.単純穿刺によるドレナージの再発率が大幅に減少した。 今日.肝嚢胞に対する経皮的穿刺インターベンションは.より安全で簡便かつ効果的な治療法となっており.感染症を合併した肝嚢胞の治療にも使用できる [5] 。 現在.一般的に使用されている硬化剤には.無水エタノール.10％グルコン酸カルシウム.テトラサイクリン.ポビドンヨード.止痔霊などがある。 最近では.オレイン酸エタノールアミン [6].炭酸ガス [7].50％ブドウ糖 [8].ポリシナモン [9] などの硬化剤としての使用も報告されているが.依然として無水エタノールが最も広く使用されている。 そのメカニズムは次のとおりである：硬化剤は.嚢胞壁上皮細胞タンパク質の凝固変性.沈殿沈殿.脱水および収斂を作ることができるので.その生物学的活性が消失し.分泌機能の喪失.その後.嚢胞壁の付着.硬化および嚢胞腔閉鎖の閉鎖.嚢胞の収縮を促進し.その後徐々に消失する。 経皮的インターベンションは先天性肝嚢胞の治療法として望ましい方法の一つとして認識されているが.インターベンション治療の成否は症例の選択が非常に重要である。 適応は.①直径5～375pxの症候性肝嚢胞.②圧迫症状を伴う多嚢胞性肝で.主に嚢胞が大きく.症状の緩和が必要な場合.③嚢胞が大きく.緊急に治療が必要な場合である。 凝固機序の悪いもの.硬化剤に対するアレルギーのあるもの.腹水が多いものはこの方法で治療しないほうがよい。 特に.採取した嚢胞液に血液や胆汁が含まれ.嚢胞が血管や胆管とつながっている可能性が示唆される場合には.重要な肝内管系を破壊しないように.無水エタノールなどの硬化剤を注入することも不適切である。 これはインターベンション治療の禁忌である。 肝嚢胞の治療において.硬化剤として無水エタノールを使用したことによるアルコール性昏睡が報告されている [10] 。 ポリグルタミンの有効性は無水エタノールと同じであるが.副作用の発現率は無水エタノールより低い[9]。開腹手術や腹腔鏡手術に比べ.超音波.CT.MRIガイド下穿孔インターベンションには主に次のような利点がある：①手術が簡単で安全であり.ほとんどの症例で外来での治療が可能であり.患者の経済的負担が軽く.草の根病院でも実施可能である②適応範囲が広く.心臓.肺.肝臓にも適用可能である. 腎不全や肝嚢胞患者.高齢者や虚弱体質.高齢者の多臓器疾患との合併症を手術すべきではない患者には特に適している; ③外傷が小さく.痛みが軽く.合併症が少ない.患者が受け入れやすい; ④繰り返すことができ.治療の効果は満足できるものであり.治療と90％までの効果の効率; ⑤アプリケーションの柔軟性.単独で使用することができますが.さらに治療の全体的な効果を高めるために.開腹手術や腹腔鏡手術の操作で使用することもできます。 総合的な効果をさらに高めることができる。 しかし.単純なインターベンション治療には.再発率が高い.複数回の穿刺・注入が必要.治療期間が長いなどの欠点もあり.総合的な効果は腹腔鏡下開腹手術に劣る。 1.2 超選択的肝動脈塞栓術 近年.常染色体優性多発性嚢胞腎患者では.肝臓の嚢胞に血液が供給されるのは肝動脈の発達した枝であり.門脈は血液供給に関与していないことがわかってきた。 門脈は血液供給に関与しない。 血管新生因子によって制御された微小動脈が嚢胞部に向かって成長し.嚢胞の血液供給に関与することがある。 経カテーテル的動脈塞栓術によって嚢胞に血液を供給する肝動脈の枝を閉塞すると.嚢胞壁の虚血と嚢胞液の供給源の遮断が起こり.嚢胞の張力が減少し.嚢胞が徐々に縮小し.さらには消失し.圧迫された肝実質が正常な位置まで拡張する。2007年のParkら[11]は.多嚢胞性肝臓を合併した常染色体優性多発性嚢胞腎の患者4人を.超微細アルコール粒子とマイクロコイルを用いて治療した。 選択的肝動脈塞栓術は安全で効果的であった。 中国では.Yan Jieyuら[12]が.多発性嚢胞性肝の重篤な症状を有する患者21例に超選択的肝動脈塞栓術を施行し.18例に有意な症状の改善がみられたが.3例には術後12ヵ月経っても症状の改善がみられなかった。 この3例は術前に嚢胞を吸引するために複数回の経皮的穿刺を行い.エタノール注入を併用していることから.複数回の穿刺による腹膜癒着や側副血行の確立が関係している可能性がある。 多嚢胞性肝に対する超選択的肝動脈塞栓術の適応：常染色体優性遺伝の多嚢胞性腎および多嚢胞性肝で.肝腫大が圧迫症状を引き起こし.患者のQOLに重大な影響を及ぼし.他の治療法が無効または使用できない患者.嚢胞性出血.特に生命を脅かす活動性出血で.保存的治療が無効な患者。 推奨されない適応：感染症を合併した嚢胞：肝機能Child-PughクラスC.特に血清ビリルビン.クレアチニン.プロトロンビン時間国際標準比（INR）の凝固機能が正常値の上限より高い；常染色体優性多発性嚢胞腎と活動性の肝障害を合併している。 またはAST / ALT>80u / L；ヨードアレルギー；全身性感染症；重篤な悪性うっ滞；腹部血管解剖学的要因（肝動脈閉塞.腹部大動脈の過度の蛇行など）により.TAEの実施は非常に困難である。 肝嚢胞に対する腹腔鏡手術 2.1 腹腔鏡下肝嚢胞開窓術 伝統的な腹腔鏡手術は肝嚢胞開窓術であり.肝嚢胞の定型的な外科治療と考えられている。すなわち.嚢胞壁の自由表面を切開して嚢胞の窓を開け.嚢胞腔を開口し.嚢胞液を腹腔内に流入させて腹膜から吸収させる方法である。 1991年.Paterson-Brownらが腹腔鏡下肝嚢胞開窓術を行い.先天性肝嚢胞の治癒に成功した最初の症例を報告して以来.肝嚢胞の治療は最も大きな進歩を遂げた。 柏木らは.下大静脈と右心室を圧迫し.慢性心不全と下大静脈内の血栓を伴っている大きな肝嚢胞を有する83歳の患者に対して.細い針を用いて嚢胞の2000mlから嚢胞液を抽出し.症状を改善させたと報告している。 まず.症状改善のために2000mlの嚢胞液を細い針で抜き取り.6日後に腹腔鏡下肝嚢胞開存術を行い.治癒に成功した[13]。 中国でも.80歳男性の巨大肝嚢胞症例を腹腔鏡下肝嚢胞開存術で治癒させた報告がある[14]。 腹腔鏡下肝嚢胞開窓術の臨床的有効性は.穿刺手術と開腹手術の長所をひとつにまとめたものである：①有効性が正確で.手術合併症の発生が非常に少ない.②手術方法が簡単で短時間であり.腹腔鏡装置を備えたユニットで推進できる.③外傷が少なく.出血量が少なく.傷跡が小さく.痛みが軽く.回復が早い.④入院期間が短く.医療費が抑えられる。 適応は.①症候性の先天性単純性単発性または単発性多発性肝嚢胞で直径125px以上のもの.②多発性限局性肝嚢胞で大きい嚢胞を主体とするもの.③嚢胞の位置が表在性で嚢胞壁が肝表面から25px以内のもの.④腹腔鏡下胆嚢摘出術中に発見された肝嚢胞。 禁忌は.①中心部に存在する深在性肝嚢胞で.肝組織の表面が厚く（肝表面から25px以上）.胆管や血管を傷害して胆汁漏出や出血を起こす危険性がある場合.②巨大嚢胞で嚢胞壁が肥厚している場合.③びまん性多発性先天性肝嚢胞の場合.④最近嚢胞穿刺治療の既往がある場合.⑤術前の画像診断で胆道との関連が認められる場合.⑥びまん性腹膜炎の既往がある場合.腹部手術の既往がある場合.腹部の癒着が強い場合。 びまん性腹膜炎の既往があり.腹部の癒着が強い場合.⑦嚢胞が肝右後葉または広範な癒着の間の肝横隔膜に位置し.腹腔鏡によるアクセスが困難な場合.⑧嚢胞内出血または感染症.⑨出血傾向.凝固障害.⑩腫瘍性.寄生虫性肝嚢胞。 中間開腹手術の適応：術中に嚢胞と胆管連通を発見し.明らかな胆汁漏出があり.腹腔鏡では対処しきれない場合；術中出血；術中に腫瘍性.特に悪性腫瘍の嚢胞を発見した場合；術中に嚢胞の露出が明確でなく.腹腔鏡での対処が困難な場合。 合併症：腹腔鏡下肝嚢胞核出術は.症例の選択と嚢胞の状態の違いにより.出血.胆汁漏出.腹水.胸水.呼吸困難.発熱.肝機能異常などの合併症を伴うことがあるが.中でも腹水と胆汁漏出が多い。 これらの合併症は適切な治療手段により徐々に治癒することが多く.開腹手術を必要とすることはほとんどない。 先天性肝嚢胞に対する腹腔鏡下肝嚢胞開存術は.開腹手術に比べ.手術期間.入院期間が短く.出血が少なく.回復が早い。 近年.単切開腹腔鏡手術手技の継続的な成熟に伴い.経臍的単孔式腹腔鏡手術手技が肝嚢胞の治療に応用され.一般的な腹腔鏡手術器具を使用することで.腹腔鏡手術に適した肝嚢胞症例に対して.経臍的単孔式手術は従来の多開口式腹腔鏡手術と同等の治療レベルを達成できると結論付けられている[16-17]。 内視鏡技術の進歩と新しい器具の開発により.ソフトスコープを用いた経腰椎的肝嚢胞開腹術 [18] や経胃内視鏡的肝嚢胞開腹術 [19] が報告されている。 2.2 腹腔鏡下肝切除術 拡大した嚢胞が肝葉全体または肝の1～2節を占める場合.あるいは多嚢胞性肝が肝の1節または葉全体を巻き込むが.なお隣接する2～3節または肝の半分にとどまっている場合.腹腔鏡下肝葉切除術または肝分割切除術は.ほぼ根治的な治療効果を得るために実行可能である。 腹腔鏡下肝切除術は腹腔鏡そのものの欠陥に限定され.開腹肝切除術に比べて適応の選択肢が狭い。 肝嚢胞が肝右後葉にある場合や.肝と横隔膜の癒着が広範囲にあり.腹腔鏡や器具のアクセスが困難な場合は.この手術は適さない。 傾いて腹腔内に浮遊している肝嚢胞は腹腔鏡下で完全に切除できる。 手術はチタンクリップに近接した肝臓の先端を切除する。 3.開腹肝切除 肝硬変を伴わない肝嚢胞患者の場合.嚢胞が大きい場合.多発性嚢胞が全肝節または肝葉に及んでいる場合.感染症を合併している場合.嚢胞内出血を合併している場合.嚢胞が胆管と連絡している場合.腺腫様嚢胞変性症が否定できず.嚢胞が悪性化する可能性がある場合などである。 患者の全身状態や肝機能を総合的に判断して手術に耐えられ.肝切除の経験が豊富であれば.肝分割切除や肝葉切除が可能である。 嚢胞広開口術を併用した肝部分切除術は.現在.重症成人多発性嚢胞性肝疾患に対する有効な治療法であり[20].適応は.(1)非観血的外科治療では解決できない重大な臨床症状があり.患者のQOLに深刻な影響を及ぼし.東洋腫瘍学共同研究グループPhysical Status Scoreのスコアが2～3であること.(2)画像検査で肝実質が3区分以上正常で肝機能が正常であることが確認できること.である。 肝内実質嚢胞に対しては.可能な限り肝実質を温存しながら開窓し.術後合併症や症状の再発を抑えることが外科治療の基本である。 中国では.Chen Weiら[21]が.嚢胞開窓術を併用した重度の成人多嚢胞性肝疾患患者33例について.術前の症状.徴候.術後合併症および予後をレトロスペクティブに分析した。 その結果.肝嚢胞広開大を併用した肝部分切除術は.重症成人多発性嚢胞性肝疾患に対する理想的な治療法であり.術後合併症の発生率は高いものの.全体的な予後は良好であり.病期分類を用いて患者の術後合併症を評価することができると結論された。 4.肝嚢胞摘出術 肝嚢胞が傾いて腹腔内に浮遊している場合.あるいは肝嚢胞が肝臓の端に成長し.そのほとんどが肝臓表面から突出している場合は.肝嚢胞の完全切除が可能である。 前者の場合は肝臓に近い嚢胞を切除すればよい。後者の場合は.嚢胞壁の最外層と中間層の間に剥離面を見つけ.嚢胞全体を切除し.外傷を入念に止血するか.電気ナイフでスプレー凝固した後に開窓すればよい。これは「窓の手術」に似ているが.窓を大きく開けるだけである。この方法は嚢胞壁の内層と中間層を剥離し.嚢胞壁の分泌物を除去するので.嚢胞の再発を避けることができる。 この方法は嚢胞壁の内層と中間層を剥がし.嚢胞壁の分泌作用をなくし.嚢胞の再発を防ぎます。 この方法は腹腔鏡下でも可能である。 ただし.凹みが肝臓の深部にある場合は.死腔を閉鎖するために肝縫合術が必要となる。 胆管とつながっている肝嚢胞の治療には.胆管との流路を閉鎖しながら嚢胞壁を広範に切除する[22]。 嚢胞が胆管とつながっており.嚢胞壁が厚い場合.治療後も胆汁漏出の可能性があれば.嚢胞内ドレナージが可能である。 一般的に用いられる方法は.嚢胞-junum Roux-en-Y吻合術である。 この手技は二次感染を起こしやすいため.外部カテーテルによるドレナージを伴うことがある。 腸管機能が回復する前に.体外カテーテルはドレナージの役割を十分に発揮し.吻合部の緊張を緩和し.治癒に寄与する。また.カテーテルは.吻合部をよりよく支持し.腸管のドレナージ方向に適合し.容易に脱落しない24ゲージのロングアームT字管が望ましい。 カプセル内腔に二次感染が発生した場合は.カテーテルを洗浄治療に使用することもできる。 内部ドレナージと外部ドレナージの併用は.単純な内部ドレナージや外部ドレナージよりも明らかに優れている。 肝移植 肝移植は.不可逆的肝不全を合併した多嚢胞性肝患者や.ドレナージや開窓ドレナージを行っても臨床症状が改善せず.QOLに深刻な影響を及ぼす多嚢胞性肝患者に適している。 現在認められている肝移植の適応は.臨床的に重要な2型または3型のびまん性増殖性肝嚢胞を有する患者.および前治療に抵抗性の患者に限定すべきである。 腎嚢胞を合併している患者では.腎移植の併用または後期移植も考慮すべきである [23] 。 もちろん.肝移植も.肝源不足.高コスト.外傷性.拒絶反応.肝不全などの問題を抱えている。 多嚢胞性肝単独で肝移植を必要とする患者の数は非常に少なく.肝移植の原因の約0.9％を占めている [23] 。 肝移植は多嚢胞性肝患者に希望を与えるが.手技の複雑さ.術後合併症.死亡率も考慮しなければならない。 過去に吸引術.硬化切除術.開窓術.肝切除術を受けたことのある患者や.肝臓が大きい患者では.肝移植の再手術の難易度や術後合併症のリスクが高くなることが示唆されている [24, 25] 。 結論として.治療的介入が必要な先天性肝嚢胞患者に対しては.嚢胞の形態.位置.大きさ.数.嚢胞液の特徴.肝機能.全身状態に基づいて適切な治療法を選択すべきである。 症候性の肝嚢胞に対しては.経皮的硬化療法.腹腔鏡下または開腹下嚢胞切開術.肝切除術.肝移植術などの治療法がある。 成長阻害剤様ホルモンおよびランレオチドは.多嚢胞性肝嚢胞の容積を減少させるが.臨床効果は軽度である [26] 。 単純な嚢胞ドレナージは可能であれば避ける。 複雑な多嚢胞性肝では.肝切除.嚢胞開口術.硬化剤注入を組み合わせる必要がある。 現在.先天性肝嚢胞の治療には.インターベンション治療が望ましい方法である [27] 。 技術が成熟するにつれ.腹腔鏡下肝嚢胞開存術は.外傷が少なく.痛みが少なく.回復が早いという利点があるため.従来の開腹手術に徐々に取って代わる傾向にある。インターベンショナル療法や腹腔鏡下での対処が困難な嚢胞に対しては.より外傷が大きいが.適切な治療と正確な効果が期待できる開腹手術を行うべきである。 肝移植が必要な患者はごく少数である [2, 28]。