強直性脊椎炎（Ankylosing spondylitis
強直性脊椎炎（AS）は.仙腸関節.脊椎突起.傍脊椎軟部組織および末梢関節を侵す慢性炎症性疾患で.関節外症状を伴うこともあります。 主な臨床症状は.背中.腰.首.股関節の痛みと関節の腫れで.重症の場合は脊椎の変形や関節の強直が見られます。
1.病因
発症には.遺伝的要因と環境要因が関与しています。 ASの発症はHLA-B27と密接な関係があることが示されており.家系が集積する傾向が明らかである。 健常者のHLA-B27陽性率は人種や地域によって大きく異なり.中国では6％から8％であるが.中国のAS患者におけるHLA-B27陽性率は約90％である。 他のデータでは.ASの有病率は患者の家族で4％.HLA-B27陽性のAS患者の第一度近親者で最大11％～25％であり.HLA-B27陽性者やASの家族歴を持つ者は.本疾患の発症リスクが高いことが示唆されています。 しかし.HLA-B27陽性者の約80％はASを発症せず.AS患者の約10％はHLA-B27陰性であることから.他の因子が関与していることが示唆される。
2.疾患プロファイル
ASは古代エジプト時代から記載されている古い病気で.1691年からASの正式な医療記録が残っていますが.これまでずっと関節リウマチの変種とされ.「中心性関節リウマチ」または「リウマチ性脊椎炎」と呼ばれてきました。 “. ASとHLA-B27との関連が発見されたのは1973年で.ASに対する理解が深まり.関節リウマチから分離して脊椎関節炎と呼ばれるようになったのである。 現在.一般的に女性のASの発症率は男性よりも低いと考えられており.男女比は（2～3）：1です。末梢性関節病変.頸椎および上部背部痛は女性に多く.臨床症状は軽く.予後も良好です。 脊椎関節炎は.AS.反応性関節炎.乾癬性関節炎.炎症性腸疾患関節炎.若年性脊椎関節炎.未分化脊椎関節炎など.従来は脊椎関節症あるいは血清陰性脊椎関節炎と呼ばれていた共通の臨床症状を有する疾患群で.HLA-B27遺伝子陽性率が高く.家族性クラスタリングを示す これらの疾患は.HLA-B27陽性の高い有病率.家族性クラスター.内側および主に下肢関節の病変.腱炎.いくつかの特徴的な関節外症状によって特徴づけられています。 このグループの障害は.すべてASに進行する可能性があります。
3.原因
発症には.遺伝的要因と環境要因が関与しています。 ASの発症はHLA-B27と密接な関係があり.家族集合体である傾向が明らかであることが示されている。 健常者のHLA-B27陽性率は人種や地域によって大きく異なり.中国では6％から8％であるが.中国のAS患者におけるHLA-B27陽性率は約90％である。 他のデータでは.ASの有病率は患者の家族で4％.HLA-B27陽性のAS患者の第一度近親者で最大11％～25％であり.HLA-B27陽性者やASの家族歴を持つ者は.本疾患の発症リスクが高いことが示唆されています。 しかし.HLA-B27陽性者の約80％はASを発症せず.AS患者の約10％はHLA-B27陰性であることから.腸内細菌や腸の炎症など.他の要因が発症に関与していることが示唆されています。
4.クリニカル・プレゼンテーション
有病群：10～40歳.平均発症年齢25歳。 女性よりも男性に多く.男女比は（2-3）：1です。 ASの陽性家族歴を持つ人の発症率が高くなります。
発症は閑散としている。 特に夜間の横になっているときや長時間座っているときに.股関節や腰部に痛みやこわばりを感じ.寝返りを打つのが困難になります。 患者さんの中には.股関節や臀部に強い痛みを感じ.時に末梢に放散される方もいます。 初期には片側だけの断続的な痛みですが.数ヵ月後には頻度が高くなり.両側で持続するようになります。 仙腸関節から腰椎.胸椎.頸椎へと進行すると.痛みや運動制限.脊椎の変形が生じます。 私たちの患者さんの約45％は.末梢性関節炎から始まることが報告されています。
末梢性関節症は.発症時または経過中にAS患者の24～75％に認められ.膝関節.股関節.足関節.肩関節が主体で.時に肘関節や手足の小関節にも病変がみられます。 本疾患の末梢性関節炎の特徴として.非対称性.少数関節性または単関節性.下肢の大関節の関節炎が挙げられます。 膝や股関節を除く他の関節の関節炎や関節痛は.ほとんどが一過性で.患者さんの関節破壊や障害はほとんど起こりません。 股関節は38%から66%の症例で侵され.局所的な痛み.運動制限.屈曲捻転.関節のこわばりを伴い.そのほとんどが両側性で.94%の股関節症状は発症後5年以内に始まっています。 股関節は.若年層や末梢性関節疾患のある方に発症しやすいと言われています。
全身症状は通常軽微ですが.少数の重症例では発熱.疲労.消耗.貧血.他臓器への浸潤が見られます。 本疾患では.中足骨筋膜炎.アキレス腱炎などの腱鞘炎が多くみられます。1/4の患者さんが経過中に片側または両側に交互に眼ぶどう膜炎を発症し.通常は自然治癒しますが.発作を繰り返すと視覚障害に至ることがあります。 神経症状は.圧迫性脊髄神経炎や坐骨神経痛.椎体骨折や不完全脱臼.馬尾症候群などから生じ.後者はインポテンツ.夜間失禁.膀胱・直腸鈍麻.足首反射の消失などを引き起こす。 ごくまれに.肺の上葉に線維化を起こす患者さんがいます。 これは時に空洞形成を伴い.結核と考えられており.また.マイコバクテリアの同時感染により悪化することもある。 大動脈の環状拡張や大動脈弁尖の短縮・肥厚をもたらす大動脈基部の局所的な中膜壊死による大動脈弁閉鎖不全や伝導障害は.3.5～10％の患者に見られます。 強直性脊椎炎は.IgA腎症やアミロイドーシスを合併することがあります。
この病気は若年層が発症することが多く.患者さんは勉学やキャリアにおいて重要な時期にあるため.適切な治療が行われないと.勉学や仕事の能力が低下したり.障害が残ったりと.大きな影響を与える可能性があります。 重症度には大きな差があり.中には1～2年で著しい脊椎強直や猫背変形を起こす再発性進行の患者さんもいます。 しかし.発症年齢が若い.股関節の病変が早い.虹彩毛様体炎や二次性アミロイドーシスの再発.診断の遅れ.時期尚早で無理な治療.長期の機能訓練を守れないなど.予後は悪いとされています。
5.付随する調査
(1) 臨床検査：血小板の上昇.貧血.血沈の上昇.CRPの上昇などは.いずれもASの活動性に起因する場合がありますが.ASの患者さんの中には.腰痛などの臨床的に重要な症状があっても上記の指標が正常である方もいらっしゃいます。 HLA-B27陽性率は約90％で.私たち健常者のHLA-B27陽性率は6〜8％です。 HLA-B27陽性者の約80％はASを発症せず.AS患者の約10％はHLA-B27陰性です。
(2) X線写真：仙腸関節の軟骨下骨縁のぼやけ.骨浸食.関節腔のぼやけ.骨密度の増加.関節の癒合。 X線による仙腸関節炎の病態の程度は.通常5段階に分類されます。グレード0は正常.グレードIは疑わしい.グレードIIは軽度の仙腸関節炎.グレードIIIは中程度の仙腸関節炎.グレードIVは関節の融合強直が認められます。 脊椎のX線写真では.脊椎骨粗鬆症と方形変化.脊椎結節のぼやけ.傍脊椎靭帯の石灰化.骨橋の形成が見られます。 末期の広範囲かつ重度の骨化橋は「竹のような背骨」と呼ばれる。 恥骨結合.坐骨結節.腱付着部（踵骨など）の骨浸食は.隣接する骨の反応性硬化と絨毛変化を伴い.新しい骨形成につながることがあります。
(3) 仙腸関節のCT：仙腸関節の密度上昇.関節腔のぼやけ.軽度の骨浸食.著しい破壊.関節の癒合。
(4) 仙腸関節のMRI：軟骨下脂肪の蓄積.骨髄水腫.軟骨の不規則な肥厚と歪み.軟骨表面の不規則性と断片化.骨浸食。
(5) 超音波検査：腱の病変.腱毛細血管拡張.滑液包炎.嚢胞.関節面の軟骨や軟骨下骨のびらんの診断に適しています。 特に股関節の深部や.構造が複雑で局所血流が豊富な関節には.超音波ガイド下での経皮的ドレナージや薬剤注入などの治療検査が適しています。
6.診断基準
近年は異なる基準が用いられているが.1966年のニューヨーク基準.あるいは1984年の改訂ニューヨーク基準が現在も使われている。 しかし.一時的にこの基準を満たさないものについては.欧州の脊椎関節症の初期診断基準を参照し.これを満たすものをこのカテゴリーに含めて診断・治療を行い.経過観察することも可能です。
(1) New York 基準（1966 年）：X 線画像により両側または片側の仙腸関節炎が確認され（前述 の 0～IV のスケールで評価）.それぞれ以下の臨床症状のうち 1 つまたは 2 つを伴うもの： (i) 前屈.側屈.後屈の 3 方向すべてにおける腰椎運動制限. (ii) 腰痛歴または既存の症状. (iii) 胸郭伸展 2.5 cm 未満 上記より明確な強直症と診断した場合。 脊椎炎は.上記の臨床症状の少なくとも1つを伴うX線検査でグレード3～4の両側仙腸関節炎が確認された場合.または上記の臨床症状の1つまたは2つを伴うX線検査でグレード3～4の片側仙腸関節炎またはグレード2の両側仙腸関節炎がそれぞれ確認された場合を必要とします。
(2) 改訂ニューヨーク基準（1984年）：(i)少なくとも3ヶ月継続する腰痛で.活動により痛みが改善するが安静では改善しない (ii) 腰椎の前後屈・側屈の動きが制限されている (iii) 胸椎の伸展が同齢性別で正常より小さい (iv) 両側の仙骨炎グレードⅡ～Ⅳまたは片側の仙骨炎グレードⅢ～Ⅳであること。 強直性脊椎炎は.④と①～③のいずれかをそれぞれ有する場合に診断が確定します。
(3) European Spondyloarthropathy Study Group の基準：下肢の関節に主に炎症性脊髄痛または非対称性滑膜炎があり.さらに以下の項目のいずれかがある.すなわち (1) 家族歴陽性. (2) 乾癬. (3) 炎症性腸疾患. (4) 関節炎前 1 ヶ月以内に尿道炎.子宮頸管炎または急性下痢. (5) 両側交替性股関節痛. (6) 腱末節症. (7) 仙腸関節炎のいずれかである。
7.鑑別診断
(これらの腰痛症はASの炎症性腰痛の特徴を持たず.仙腸関節のX線検査やCT検査.赤血球沈降速度やCRPなどの関連検査を行うことで容易に鑑別することが可能です。
(2）臀部筋膜炎：片側の臀部上部の痛みを呈することが多く.ASとの鑑別が必要な疾患です。 しかし.痛みは強くなく.通常は運動障害を起こさず.長時間の仰臥位でも悪化せず.炎症マーカーも正常で.仙腸関節の病変として現れることはない。
(3）腰椎椎間板脱：椎間板脱は.炎症性腰痛の原因としてよく知られています。 脊椎に限局しており.疲労.消耗.発熱などの全身症状はない。血沈を含むすべての臨床検査は正常である。 ASとの主な違いは.CT.MRI.脊柱管造影などで確認することができます。
(4）腸骨緻密化骨炎：若い女性に多く.慢性的な腰仙痛やこわばりを主症状とする疾患です。 臨床検査では.腰部の筋緊張を除き.異常はない。 診断は主に前後方向のX線写真に基づいて行われ.典型的には仙腸関節に沿った腸骨の中下2/3に.先端を上にした三角形の形状で.密度は均一.仙腸関節表面への浸潤はなく.関節狭窄や侵食もないので.ASとは異なる明確な骨硬化帯を認める。 また.NSAIDsで治療した場合にも.この2つの病気の違いは顕著に現れます。 仙腸関節のMRIは有用であるが.やはり総合的な臨床判断が必要であり.同定が困難な患者については経過観察が推奨される。
(5）関節リウマチ：ASの初期において.末梢の関節炎のみが主症状である場合は.特に関節リウマチとの鑑別が重要である。 (1)ASは男性に多く.関節リウマチは女性に多い。 (2）ASでは必ず仙腸関節の病変があるが.関節リウマチでは仙腸関節の病変はほとんどない。 (3）ASは下から上まで全脊椎を侵すのに対し.関節リウマチは頸椎のみを侵す。 ASの末梢性関節炎は.少数関節で非対称.下肢の関節に多く.腱炎を伴うことが多いのに対し.関節リウマチでは多関節.対称性で四肢のすべての関節に発症することが多いのが特徴です。 (5) ASには.関節リウマチに見られるリウマチ結節はない。 (6）関節リウマチが60％から95％の陽性率であるのに対し.ASはリウマチ因子が陰性である。 (7) ASはHLA-B27陽性が多く.関節リウマチはHLA-DR4と関連している。
(6)痛風：この病気は下肢の関節炎が長く続く患者さんがいて.発症時には血中尿酸が上昇していないように見えることがあります。 この場合.両疾患の臨床的特徴を慎重に鑑別する必要があります。
(7）びまん性特発性骨肥大症（DISH）：強直性骨肥大症.フォレスティア病とも呼ばれる。 非炎症性の疾患で.脊椎の痛み.こわばり.徐々に脊椎の動きが制限されます。 臨床症状やX線所見は.ASと類似していることが多い。 しかし.靭帯の石灰化は.頚椎や胸椎下部を巻き込むことが多く.少なくとも4つの椎骨の前外側面をつなぐリズミカルな石灰化と骨化がX線で確認され.仙腸関節や脊椎関節の侵食は認められない。 このような特徴からASとの鑑別が可能である。
(8) 代謝性骨疾患：副甲状腺機能亢進症.カルシウム・リン代謝異常などの代謝性骨疾患は.脊椎の変形.身長の短縮.股関節痛などの痛みを伴う症状が多く.画像では著しい骨粗鬆症や骨の硬化が見られることもありますが.仙腸関節面のボケや破壊は見られません。
(9）進行性関節症を伴う晩発性脊椎骨端部形成不全：遺伝子異常による骨端部形成不全で.通常5〜10歳以降に成長停止による短躯小人症を発症し.腰部や末梢関節に軽度から中等度の疼痛と運動制限が生じます。 低身長.樽型胸部.肩甲骨の挙上.足を引きずる歩行.大きな末梢関節などの徴候があります。 隙間が広がり.大腿骨頸部が太く短くなり.高齢者では大腿骨頭部が扁平で凹凸になり.周辺関節の隙間が狭くなり.骨端と骨端が肥大し.変形性関節症になるのである。 身体的な外観は進行したASと似ていますが.骨粗鬆症による仙腸関節の異常な変化や隙間が広がることもあり.ASとの鑑別が必要です。
8.病気の治療
ASには治療法がありません。 しかし.適時の診断と適切な治療により.患者さんは症状のコントロールを得ることができ.予後も改善されます。 非薬物療法.薬物療法.手術療法を組み合わせて.痛みやこわばりを和らげ.炎症を抑え.良い姿勢を保ち.脊椎や関節の変形を防ぎ.必要に応じて変形した関節を矯正し.患者のQOLを改善.向上させる必要があります。
非薬物療法
(1) 患者とその家族に対する病気に関する教育は.全体的な治療計画の不可欠な部分であり.患者が治療に積極的に参加し.開業医に協力することを助けるものであること。 また.長期計画には.患者さんの心理社会的なニーズやリハビリテーションのニーズも含める必要があります。
(2) 脊椎関節の最良の位置を得て維持し.傍脊椎筋を強化し.肺活量を増加させるために.患者に慎重かつ中断のない身体運動を行うように助言することは.薬物療法に劣らず重要である。
(3) 立ち姿勢は.胸を張り.腹部をひっこめ.目線はできるだけ正面に水平に保つこと。 また.座った状態で胸を張っていることが大切です。 硬いベッドに寝て.仰臥位を多くし.屈曲変形を促進するような体位は避けるべきです。 枕は短いものを使用し.上部胸椎や頸椎に病変がある場合は中止する。
(4) 持続的な痛みの原因となる身体活動を減らすか.避ける。 身長を定期的に測定する。 身長記録をつけることは.発見されにくい脊椎の早期湾曲を防ぐ良い対策になります。
(5) 炎症した関節やその他の軟部組織の痛みに対して必要な理学療法を選択する。
薬物療法
(1) 一般的な薬物療法
a. 非ステロイド性抗炎症薬：このクラスの薬剤は.患者の腰痛や股関節痛.こわばりを速やかに改善し.関節の腫れや痛みを抑え.可動域を広げる効果があり.早期および後期のAS患者における対症療法として好まれています。 NSAIDsの種類は多岐にわたるが.ASに対する有効性はほぼ同等である。 インドメタシン坐剤50mgまたは100mgを1日1～2回肛門に挿入するもの.アシメタシン90mgを1日1回.ジクロフェナクナトリウム通常1日総量75～150mg.セレコキシブ200mg1日2回.ロキソプロフェンナトリウム60mg1日3回.メロキシカム15mg1日1回のものなどがあります。 ASの痛みの多くは夜間に著しいので.上記の薬剤は就寝時に塗布するのが最も効果的です。 これらの薬剤の主な副作用は.胃腸の不快感.少数のケースでは潰瘍ですが.坐薬は直腸から吸収されるため胃腸の副作用は少なく.セレコキシブは胃腸の副作用が少なく.その他.頭痛.めまい.肝・腎障害.血球減少.浮腫.高血圧.アレルギー反応などが主なものとなっています。 医師は.患者ごとに1つの抗炎症剤を選択する必要があります。 2種類以上の抗炎症剤を同時に使用しても.治療効果が高まるわけではなく.薬物有害反応が増加し.重篤な結果を招くこともあり得ます。 抗炎症剤は通常2ヶ月程度使用し.症状が完全にコントロールされた後に減量し.最小有効量で一定期間連結した後に中止を検討する必要があります。 このクラスの薬剤は.純粋な鎮痛作用というよりは抗炎症作用があり.特に近年では.このクラスの薬剤を長期間継続投与することで病気の進行を遅らせることができることが分かっており.ASの治療においてこのクラスの薬剤が重要であることを示しています。 そうでないと.長期にわたる痛みやコリは.背骨の硬直や猫背の変形につながりやすくなります。
b. サラゾスルファピリジン：ASの関節痛.腫脹.こわばりを改善し.血清IgA値などの検査活性指標を低下させる。 特にAS患者の末梢性関節炎の改善に適し.本疾患に合併した前部ぶどう膜炎の再発防止・縮小効果を有する。 現在までのところ.ASの中関節症に対する治療効果や予後改善に関するエビデンスは不足しています。 通常.1日2.0gを2～3回に分けて経口投与することが望ましい。 作用発現は遅く.通常.投与後4～6週間です。 通常.患者の忍容性を高めるため.1回0.25g 1日3回から開始し.その後.1回0.25g 1日2回まで毎週増量するか.症状または患者の治療に対する反応に応じて投与量および投与期間を調節し.1年から3年間維持する。 サラゾスルファピリジンの作用発現が遅く.抗炎症作用が弱いことを補うために.通常.即効性のある非ステロイド性抗炎症薬が併用されます。 副作用として.胃腸症状.発疹.血球減少.頭痛.めまい.男性における精子数の減少および形態異常（中止により回復可能）などが報告されています。 スルホンアミド過敏症の患者さんには禁忌とされています。
c. メトトレキサート：サルブタモールおよびNSAIDsによる治療が無効な場合.メトトレキサートは活動性AS患者に使用することができます。 しかし.比較検討の結果.末梢性関節炎.腰痛.肩こり.虹彩炎の症状やESR値.CRP値の改善のみで.内側関節のX線病変の改善は認められないことが判明しました。 通常.重症例にはメトトレキサートとして7.5～15mgを週1回.経口又は注射にて0.5～3年間投与し.適宜増量する。 また.非ステロイド性抗炎症剤を使用することもあります。 低用量メトトレキサートは副作用が少ないという利点がありますが.それでもその副作用は治療において注意しなければならない問題です。 胃部不快感.肝障害.間質性肺炎・線維化.血小板減少.脱毛.頭痛.めまい等である。したがって.本剤投与前後には定期的に血液検査.肝機能等の関連項目を確認すること。
d. Leflunomide：本剤はASの末梢性関節炎に有効であり.仙腸関節の炎症進行を抑制することが報告されています。 本剤の主な副作用は肝機能障害であり.肝臓保護薬の併用と.当初は2～4週間ごと.その後は3～6ヶ月ごとに肝機能を確認することが推奨されています。 また.本剤の投与期間中に食欲不振.そう痒性発疹（多くの場合.より長い期間にわたって発現）および体重減少が起こることがあります。
e. グルココルチコイド：臨床の場ではしばしば「ホルモン」と呼ばれる。 抗炎症剤の大量投与でも症状がコントロールできない少数の症例では.メチルプレドニゾロン15mg?kg-1?d-1のショック療法を3日間行うことで一時的に痛みを緩和することができます。 他の治療法でコントロールできない腰痛に対して.CTガイド下でグルココルチコイド仙腸関節注射を行うと.一部の患者さんで最長3ヶ月間.症状が改善されることがあります。 本疾患に伴う長期間の単関節性胸水に対しては.長時間作用型コルチコステロイドの腔内注射が適応となる。 繰り返し注射する場合は.3～4週間の間隔で.通常2～3回までとする。 経口グルココルチコステロイド療法は.病気の進行を止めることができないばかりか.長期間の治療による副作用を引き起こす可能性があります。
f. サリドマイド（Thalidomide）：難治性AS患者において.塗布により臨床症状.ESR.CRPの有意な改善を示す症例があります。 初回投与量50mg/dを7～10日毎に50mgずつ増量し.150～200mg/dで維持投与した。 本剤の抗リウマチ作用の発見後.PLA総合病院リウマチ科の黄峰教授らは.いち早く本剤のより深い臨床・実験研究を行い.多数の臨床実践を通じて.特に一部の患者さんに対する本剤の有効性を確認しました。 しかし.本剤の副作用は.眠気.めまい.口渇.便秘.フケの増加など比較的頻度の高いものと.白血球減少.肝酵素増加.顕微鏡的血尿.指先のしびれ感などの稀な副作用があります。 長期使用者は.末梢神経炎の可能性を検出するために.定期的な神経学的検査を行う必要があります。 本剤は.妊婦において短肢奇形（アザラシ胎児）を引き起こす可能性があるため.妊婦及び近い将来に出産を予定している患者（男性を含む）には禁忌とすること。
g. 漢方薬：中国の伝統的な鍼灸治療や漢方薬は.ASに対して治療効果があります。 PLA総合病院リウマチ科の黄峰教授が開発した漢方製剤「カイロプラクティックカプセル」は.臨床試験を経て.特にこの病気の慢性患者に対して.副作用が少なく.より効果的であることが証明されています。
(2)生物学的製剤
生物学的製剤とは.免疫反応や炎症プロセスに関与する分子や受容体を選択的に標的とするモノクローナル抗体や天然阻害分子の組換え体である。 生物学的製剤は.従来の免疫抑制療法よりもリウマチの病態を特異的にターゲットとしており.感染に対する正常な免疫に影響を与えることなく.病気の進行を根本から抑制できる理論的可能性を持っています。 このクラスの薬剤の登場は.ASなどのリウマチ性疾患の治療に全く新しい局面をもたらすことになりました。 抗腫瘍壊死因子（TNF）α生物製剤は.関節リウマチよりもASや脊椎関節炎に高い効果があるというエビデンスと臨床実践が増えつつあります。 中国では3種類の抗TNF-α生物製剤が販売されています。
a. エタネルセプト：ヒトTNF p75受容体の可溶性部分をコードするDNAとヒトIgG1Fcセグメント分子をコードするDNAを結紮して哺乳類細胞株で発現する融合タンパク質で.TNF-αと可逆的に結合し.TNF-αとTNF受容体部位との結合を競合的に阻害します。 推奨使用量は25mg週2回皮下投与または50mg週1回皮下投与で.いずれもASに同程度の効果があるとされています。 筆者は.対照臨床試験の結果.25mgの関節内注射がASや関節リウマチなどの末梢性関節炎の症状緩和に有効であり.作用発現が早く.有効期間が長く.局所的な副作用が大きくないことをまだ見出していない。
b. Infliximab：ヒト／マウスキメラ型抗TNF-α特異的IgG1モノクローナル抗体。 ASの治療には.5mg/kgを静脈内に注射し.初回注射後2週目と6週目に同じ用量を繰り返し投与し.その後は6週ごとに投与することが推奨されています。
c. Adalimumab：完全ヒト化抗TNF-α特異的IgG1モノクローナル抗体。 推奨使用量は40mgを2週間に1回皮下投与する。
これら3つの抗TNF-α生物製剤は.いずれも作用発現が早く（数時間から24時間）.有効性が高いことが特徴です。 ほとんどの患者は.朝のこわばり.腰痛.末梢性関節炎.腱末端炎.胸部膨張.ESR.CRPなどの症状において迅速かつ顕著な改善を達成する。 適用期間後.患者の身体機能および健康関連QOLは著しく改善し.特に新たに生じた一部の脊椎運動機能不全が回復する。
20世紀後半にASの治療に適用されて以来.抗TNF-α生物学的製剤はその優れた有効性が広く認知されるようになりました。 特に.従来の薬剤では治療が困難な中軸病変を主体とする活動性ASの患者さんの治療には.より適した選択肢であると言えます。 前述の薬剤の推奨使用量は.いずれもASの活動期には十分な量であり.これらの薬剤の十分な投与により2〜3ヶ月間病勢をコントロールした後.投与間隔を徐々に長くし.他の種類の薬剤を同時に使用すれば.多くの患者さんは大きな再発を経験することはないと考えられます。 筆者は臨床的に.エタネルセプト25mgを2～4週ごとに数年間注射し.NSAIDsを併用することで疾患が効果的にコントロールされている患者さんがいることを発見しています。 確かに.この種の医薬品は価格が高く.国内の大半の地域ではまだ医療保険の償還対象になっていないため.中国での普及には限界がありますが.国内の製剤を2ヶ月間フルに使用し.その後使用間隔を長くしていけば.かなりの患者さんがその費用を負担することが可能だと思います。
抗TNF-α生物学的製剤に共通する大きな欠点は.結核菌に対する体の抵抗力を低下させることであるため.使用開始前に結核病歴の聴取.肺撮影.ツベルクリン純粋蛋白誘導体検査（PPD検査）.可能であればTB-ELISPOTなどの結核感染のスクリーニングが必要である。 抗TNF-α生物製剤は.結核の既往があり.肺に古い結核病巣が認められる患者には禁忌とすべきである。 PPD検査単独で強い陽性反応を示す患者には一時的に使用を避け.一定期間抗結核薬を投与してPPD検査の反応を抑え.その後抗結核薬を併用してもよい。このクラスの薬は.PPD検査単独で（＋＋）の反応を示す患者にも慎重に使用され.必要であれば 必要に応じて.抗結核薬と併用する。 このクラスの薬剤による治療中は.活動性結核患者との密接な接触を避ける必要があります。
また.このクラスの薬剤は.注射部位の皮膚反応.細菌感染のリスク増大.活動性ウイルス性B型肝炎の悪化.既存のうっ血性心不全の悪化.個々の患者における神経脱髄病変など.他の多くの種類の副作用を引き起こすことがあります。 さらに.少数の患者では.infliximabの注入反応が起こることがあるので.最初の投与時には細心の注意を払ってモニタリングを行うことが推奨されます。 しかし.一般に生物学的製剤は比較的安全で.従来の疾患修飾性抗リウマチ薬と同様の安全性プロファイルを有しており.臨床応用の可能性が高いとされています。
(3) 外科的治療
本疾患では.股関節の病変による関節腔の狭小化.強直.変形などが障害の主な原因となっています。 股関節のスペースが著しく狭くなっていたり.大腿骨頭が壊死して変形している患者さんには.関節機能とQOLを改善するために.股関節全置換術を検討することができます。 大多数の患者さんは関節の痛みがコントロールされ.中には正常またはそれに近い機能を持つ方もおり.置換した関節の寿命は9割が10年以上と言われています。 前屈や側弯など.より深刻な脊椎の変形があり.歩行時に数メートル先の道路が見えないなど.生活に大きな支障がある場合は.脊椎骨切り術による矯正が検討されますが.この種の手術はリスクが高く.脊髄の損傷により下肢麻痺になる恐れがあるため.重症ではない脊椎変形の方には手術は推奨されません。 理学療法やリハビリテーションによって.変形の発生をある程度遅らせたり.抑制したりすることができます。 病気の予後
なお.臨床症状は重症度によって大きく異なり.進行を繰り返す患者さんもいれば.比較的長い間.仕事や生活に支障がない程度に静止している患者さんもいます。 しかし.発症年齢が若い.股関節の病変が早い.虹彩毛様体炎の再発や二次性アミロイドーシスがある.診断が遅い.治療が時期尚早で無理がある.長期の機能訓練を守らないといった患者さんでは予後が悪くなっています。 生物学的製剤の登場により予後は改善されましたが.慢性進行性の疾患であり.完治は難しいため.専門医の指導のもとで経過観察する必要があります。