膝の十字靭帯は古代エジプト時代から記述されているが.十字靭帯損傷の管理が十分に注目されるようになったのはごく最近のことである。1900年にはBattleによるACL修復が初めて報告された。 1912年.Giertzは膝関節屈曲45度の強直症患者に対し.骨切り術の2週間後に.患者自身の広筋膜片を用いて前十字靭帯を再建することを初めて試みました。 1932年.Major zur Verthが膝蓋靭帯を用いた前十字靭帯の再建を行い.1938年にはスウェーデンのIvar Palmerが膝靭帯損傷の管理に関する古典的原則を発表している。 その中で.十字靭帯の解剖学.生理学.病理学.治療法について述べられています。 アイバー・パーマーの研究成果は素晴らしいものだったが.30〜40年後まで認識されることはなかった。 武漢連合医科大学病院整形外科 王 洪
1963年.Jonesは骨ブロックによる膝蓋靭帯でACLを再建する方法を初めて提案し.この方法で38人の患者を治療した。 1966年.H. BrucknerがJonesの未知の研究との関連で.十字靭帯再建における脛骨トンネル法について報告した。 関節鏡視下ACL再建術の最初の報告は1980年で.Dandyがカーボンファイバー製の人工靭帯を用いてACL再建を行い.Ckancyらが自家材料を用いたACL再建の技術を大きく発展させた。 現在.関節鏡の技術は急速に進歩しており.顕微鏡下十字靭帯再建術は日常的に選択される術式となっています。
前十字靭帯損傷
前十字靭帯（ACL）損傷は膝に多く.その発生率は一般人口で年間10万分の38.サッカーで年間10万分の600.スキーで年間1万分の70と言われています。 米国では.毎年200万人の患者さんが膝のケガで医療機関を受診し.そのうち25,000人がACL損傷と診断されています。 世界最大のスポーツフィールドであるサッカー場では.1000時間プレーするアスリートは4～7.6回のACL損傷の可能性があると言われています。 つまり.サッカーチームでは.1年に1-2回はACLの損傷が発生することになります。 ACL損傷の78％は非接触型スポーツで発生し.その多くは着地.急停止.ひねり.せん断の動作で起こります。 ACLに対する意識は.ACLに欠損があるアスリートをプレーに復帰させることの難しさに起因しています。 このように理解が深まるにつれ.ACL損傷の診断と治療の技術も向上してきました。
(i) ACLの機能解剖学と生理的機能
ACLの実質は.関節内にありながら滑膜に囲まれた弾性と剛性を併せ持つ高密度の結合組織であり.関節外の関節内構造物である。 靭帯は大腿骨外側顆の後内側面の半円形の部分から始まり.前下方に走り.顆間窩を横切って.前脛骨と顆間棘の間で終わる。 縦約30～38mm.横約10～12mmで.実質層が最も薄く.面積は男性で44mm2.女性で36mm2（円に換算すると直径約7.5mm.約6.8mm）.停止点は実質層の約3.5倍である。 ACLは.大腿骨付着部から脛骨付着部まで.方向性の異なる多数の線維束によって連結されています。 これらは主に前内側束（AMB）と後外側束（PLB）で構成されている。 AMBは大腿骨顆部の後方から始まり.脛骨顆間棘の前内側で終わり.PLBは大腿骨顆部の前方から始まり.脛骨顆間棘の後側で終わります。 AMBは大腿骨上顆内側壁の近位側に位置し.面積は47±13mm2.PLBはその遠位側で大腿骨遠位上顆軟骨面近くに位置し.面積は49±13mm2である。 大腿骨ストップの長軸は大腿骨の長軸に沿い.脛骨ストップの長軸は脛骨プラトーの前後径に沿い.自身の周りにねじれる靱帯を形成している。 ACLは脛骨停止部に「フットプリント」を形成し.付着面積を増やすとともに.膝伸展時にACLが顆間窩に突き当たるのを防ぎます。 膝関節屈曲900では.AMBは靭帯のねじれで緊張し.PLBは弛緩してほぼ水平な状態です。 AMBは長さ22～41mm（平均32mm）.PLBは長さ17.8mm.幅6.6～8.3mmで.AMBとPLBの長さは屈曲と緊張の程度によって異なり.900ではAMB長が屈曲で3.3～3.6mm長くなっています。 また.脛骨の内旋により.靭帯の長さも長くなります。 内旋を伴う屈曲900では.ACLの長さが1.7～2.7mm増加する。
ACLは無血管組織であり.滑膜組織と滑液によって栄養されています。 滑膜隆起部には血管が豊富で.靭帯の近位部には中膝動脈.遠位部には内・外膝下動脈が通っています。 遠位と近位の血管は.靭帯表面の滑膜に形成されている。 ACLは脛骨神経によって支配されており.脛骨神経は靭帯の滑膜壁に分岐し.軸索を靭帯の内部に送っています。 神経線維は主にACLの滑膜下と付着部に存在する。 靭帯の付着部や表面には.ゴルジ体のようなテンソル受容体が多数存在する。 また.靭帯内には少数の機械受容器があり.靭帯の脛骨近位部に位置し.膝関節への固有感覚伝達に関与しています。ACL内には自由神経終末はほとんどなく.靭帯停止部から5mm以内にあるのみです。
ACLは.極限引張強度が（2020±264）N.最大変形量が（15.9±3.5）mm.剛性が240N/mm.弾性係数が278MPa.極限引張強度が35MPaであった。 膝関節屈曲40°～50°でACLの張力は最小になります。 ACLの主な機能は.脛骨の前方移動を防ぐことですが.脛骨の内旋を制限し.過伸展を防ぎ.内旋と外旋を制限する役割も担っています。 ACLは屈伸のプロセスを通じてこの必要性に適応し.構造的にいくつかの機能ユニットに分かれています。 大腿骨停止部の近位部から始まり脛骨停止部の前内側部で終わる前内側束は屈曲に大きな役割を果たし.大腿骨停止部の遠位部から始まり脛骨停止部の後外側部で終わる後外側束は伸展に大きな役割を果たし脛骨回転を制限し肢の内・外旋ストレスに耐える。 ACLの選択的切断により.屈曲膝では靭帯の前内側束が緊張し.伸展膝では靭帯の後外側束の大部分が緊張していることが示されました。
これは.AMBの破裂で屈曲時の前方ドロワーテストが900.PLBの破裂で屈曲時のラクマンテストが300で陽性となった場合に見られるものです。 膝を伸ばした状態では.ACLの前内側と中央部が顆間棚の屋根に直接接触しており.暴力で膝を過伸展させたときに.この靭帯の中央1/3に断裂が起こることが多いのです。
(前十字靭帯の損傷機序について
膝の他の靭帯の重大な断裂を伴うACLの損傷は.スポーツ選手の膝の大きな損傷の中で最も一般的なタイプの一つです。 傷害のメカニズムは.通常.非接触で減速された弁慶と外旋の傷害である。 ACL単独断裂の一般的なメカニズムは.減速性の内旋力と極端な過伸展です。 ACL損傷には.原則的に4つのメカニズムがあります。 膝の外旋運動は.ACLの内側と半月板を損傷する可能性があります。 スキーソリがブロックされ.脛骨の外旋と合わせて膝をバルジナイズした場合に見られる傷害である。 第二に.ハンドボールやバスケットボールでよく見られる膝の内旋運動による損傷です。 3つ目の損傷メカニズムは.膝伸展時の脛骨内旋の暴力で.前十字靭帯が大腿骨内顆の前面に衝突し.前者を損傷する可能性があることです。 4つ目の損傷メカニズムとして.最近.後方に倒れて足に体重をかけたスキーヤーが大腿四頭筋を収縮させて直立を保とうとし.それがスキーブーツ後面とともに脛骨を前方に押し出し.ACLの単独損傷を引き起こすことが報告されています。 この傷害は.スキーブーツ傷害とも呼ばれます。
(3）傷害の種類
1.ACL実質破裂：部分破裂と完全破裂に分けられる。 Draganは急性ACL断裂の患者66人のグループを観察し.62％が完全断裂.38％が部分断裂で.そのうち16％は靭帯組織の前方および内側に残っていることを明らかにした。
2.ACL脛骨停止部剥離骨折
1）脛骨顆間棘剥離骨折：この損傷もACL欠損の症状が出るため。 Karolaらは.60名の急性ACL断裂患者のうち.8.3％が脛骨顆間棘剥離骨折を有していたと報告している。
2）ACL大腿骨停止部剥離骨折：前者と同様の転帰をたどり.ACL損傷の特殊型ともいえる。 このような怪我は極めて稀です。 Harukazuらによる文献調査によると.2002年以前.この傷害の英文での報告は合計3例のみで.発症年齢は7歳から13歳であった。
(iv) 臨床症状と診断
1.病歴・身体所見：まず.外傷歴が明確で.スポーツ外傷が最も多く.スポーツ時のジャンプや着地時の膝の捻挫が一般的である。 2つ目は.交通事故による負傷で.移動体から落下し.膝の多裂筋靭帯の損傷を併発することが多いです。
ACL損傷の急性症状：スポーツ中に急に減速したり.ひねる動作をすると.膝関節に突然の激痛が走り.膝関節に大きなカクカク音がして.時には関節がずれたように感じ.靭帯損傷による関節内出血のため.関節の腫れが大きく.関節運動や歩行に支障をきたすことがあります。
慢性ACL損傷の症状：急性期を過ぎると.膝の不安定感.急旋回や停止時の膝のズレ感.さらにはターンなど日常生活における一部の動作の頻度が上がるのが典型的な症状です。 ランニング中に膝が外れる感覚。 長年のACL断裂では.これに続いて内側半月板や外側半月板が断裂し.関節のロッキングやインターロッキングの症状が出ることが多い。 膝の慢性痛は.関節の退行性疾患や軟骨の損傷によって二次的に発生することがあります。
ACL損傷の兆候：前方引き出しテスト.Lachmanのテスト.ピボットシフトテスト陽性。
1.前方ドロワーテスト（図）。
方法：膝を90°に屈曲させた状態で.検者が患者の足の上に座って固定し.両手でふくらはぎ近位部を前方に引っ張り.前脛骨移動の程度を観察する。 下肢の内旋位.中立位.外旋位で検査します。 内旋時は前十字靭帯と外側靭帯構造が緊張しているため.逆に外旋時は前十字靭帯と内側靭帯構造が.中立位置では前十字靭帯が検査される。 内旋時は十字靭帯が螺旋状にねじれ.外旋時は十字靭帯が螺旋状にねじれないため.通常時は脛骨の内旋が外旋より小さく.内旋位での脛骨の前方変位が外旋位より小さくなります。 前方引き出しテストは.内側および外側靭帯の構造的完全性を間接的に調べるために.脛骨の様々な回転位置で実行することができます。
前方引き出しテストには.3つの欠点があります。
1. 急性外傷の患者では.痛みや関節内血腫などのために膝を曲げることができず.この検査が行えないことが多い。
2. 膝屈曲位での前方ドロワーテストでは.半月板後角が大腿骨後顆をブロックするため.偽陰性を示すことが多い。
3.半月板の閉塞や大腿部の固定が不完全なため.靭帯完全断裂.部分断裂.靭帯断裂を伴わない被膜弛緩の鑑別ができないこと。
2.ラクマンテスト（図）。
Lachmanテストは.膝を30°に屈曲させた状態での前方引き出しテストです。 ソフトターミネーションポイントでラックマンテストが陽性であれば.靭帯の完全断裂を示します。 硬い終点を持つラックマンテストが陽性であれば.靭帯の部分的な損傷または関節包の単純な弛緩を示し.硬い終点を持つラックマンテストが陰性であれば.靭帯が正常であることを示します。
3. ピボットシフトテスト（図）。
方法：膝を完全に伸ばし.片手で患部の足を上げ.もう一方の手を膝の外側に置き.外的ストレスと屈曲を同時に加え.徐々に膝を屈曲させ.屈曲20°で外側脛骨プラトーが前に移動するポップ音を感じ.引き続き膝を屈曲し.40°近くになると外側脛骨プラトー位置変更のポップ音を感じ.これが正軸移動検査です。 前十字靭帯の損傷を確認するために軸方向移動試験を行っています。
軸移動試験陽性は.4つの程度に分けることができる。
第一度・・・ふくらはぎに内旋のストレスがかかると軸方向の移動テストが陽性となり.ふくらはぎがニュートラルローテーションになると軸方向の移動テストが陰性となります。
第2度 – ふくらはぎの中立回転で軸方向の移動テストが陽性.外旋で陰性。
第3度-下腿の外旋ストレスによる軸移動テストが陽性。
第4度-軸方向移動テストが陽性で.側方複合不安定性が著しいもの。
第1度陽性はACLの弛緩のみ.第2度以上はACLの破裂を示す。
2.ACL損傷の画像診断
1. 膝の骨折を除外し.関節の既存の退行性変化を評価し.下肢力線を記録するために.膝の正面および側面のレントゲン写真を定期的に撮影すること。
2.CTに3つの再構成を加え.そこから顆間窩狭窄を伴う関節内骨折の存在を確認することができる。 手術時に顆間窩の型取りが必要かどうかの判断に役立ちます。
3.MRI-ACL損傷の診断に最も有用です。
正常なACLのMRI像：様々なシーケンスの冠状.矢状.断面MRI像において.ACLは低信号の影の帯状である。 付着部（主に脛骨付着部）のTI強調画像では.脂肪と滑膜を分離する有線状の縞状の中～高信号の陰影が認められる。
前十字靭帯損傷のMRI症状：前十字靭帯完全断裂の直接的なMRI徴候：（i）前十字靭帯連続性の破壊.（ii）前十字靭帯連続性は途切れず.波状変化を伴う繊維のねじれ.（iii）T1強調画像で低信号.T2強調画像および陽子画像で高信号の前十字靭帯内偽腫形成.無傷な繊維束は認められない.（iv）T2強調画像では.（a． 前十字靭帯内のびまん性高信号変化。
ACL完全断裂の間接的な兆候としては.（i）ACLと脛骨プラトーとの角度が45°未満.（ii）膝外側の骨挫傷または骨軟骨骨折.すなわち脛骨プラトー外側と大腿骨コンダイルの挫傷または骨軟骨骨折.（iii）後十字靭帯が垂直になっている.（iv）7mm以上の脛骨前方変位.（v）外側半月板後方変位がある.がある。
ACL部分断裂のMRI所見：(i)T1強調画像.T2強調画像.プロトン画像で靭帯内の信号増加が見られるが.繊維束の連続性や無傷が見られる.(ii)ACLが薄くなる.(iii) あるMRIシーケンスでACL断裂の間接兆候が見られ.他のシーケンスで無傷のACLが見られる（図）。
3.膝靭帯チェッカー（KT-1000.KT-2000）検査：膝の前後弛緩を測定するために使用します。 健常側と比較して前後弛緩が5mm以上の差があればACL損傷の予備診断になります。
4.診断用関節鏡
関節鏡による診断的な探査が不可欠です。 膝関節鏡とプローブフックを用いて関節内空間を一定の順序で可視化することで.すべての関節内病変を明確に把握し.見逃すことがないようにします。 膝蓋上包.内側顆間溝.外側顆間溝.膝蓋大腿関節面.内側コンパートメント.後内側コンパートメント.顆間窩.外側コンパートメント.後外側コンパートメントの順で行われる。
膝蓋大腿関節と脛骨大腿関節の関節軟骨の軟化を記録し.半月板の断裂を評価する。 また.顆間窩の骨形成.ACLとPCLの垂直衝突.大腿骨外側顆の軟骨の損傷が見られた。 ACL断裂の関節鏡像（図）
治療法 ACLの正常な力学的機能を回復させ.膝関節の安定性を維持することが目的です。 不完全なACL断裂や急性不安定症のないものには保存的治療.完全な断裂には外科的治療が可能で.現在はすべて関節鏡で行われています。
1.保存的治療：急性ACL損傷の場合.関節が著しく腫れ.痛みがある場合は.直ちにアイシングを行い.膝装具でブレーキをかけることが必要です。 急性期には関節の腫れと痛みのため.通常.患者は医師の診察を拒否します。 その結果.前方引き出しテスト.ラックマンテスト.ピボットシフトテストが陰性となることが多い。 ACL損傷に関節鏡視下手術が必要かどうかは.X線とMRIで3週間の観察期間を経て判断することができます。 これにより.ACL付着部剥離骨折の見逃しを防ぐことができます。 保存的治療は.スポーツの要求が少ない単純なACL損傷で.ほとんどの日常活動を再開することが目的で.激しい運動の要求には応えられない高齢の患者さんに使用することができます。そして.保存的治療では.リハビリテーションを目指します。 プロセスは2段階からなり.まず炎症反応を除去し.関節の可動性と筋肉のコントロールを回復させることです。 痛みや腫れを抑えるために氷を当てたり.関節や膝蓋骨を動かしたり.筋肉の萎縮を防ぐために筋力トレーニングを行ったりします。 第二段階として.Nコードと大腿四頭筋の筋力を強調し.正常な歩行に戻ったら.高頻度低強度から低頻度高強度まで.開鎖運動と閉鎖運動を実施することです。 その後.バランストレーニングやプロプリオセプティブトレーニングを実施します。
保存的治療としては.ACL損傷患者において膝を完全に安定させ.可動域を確保するための機能的装具を使用することが望ましい。 機能的装具の機能は.プロプリオセプションの改善と再損傷の回避の2つです。
2.ACL修復：ACL付着部のある剥離骨折の場合.骨ブロックの両側にワイヤーを通すか.Lovejoy 5縫合糸で固定することで関節鏡トンネルを作ることができます。 また.スクリュー固定を行う場合もあります。 大腿骨端付着部剥離骨折に対しては.縫合アンカー法による固定が可能です（図）。
ACL断裂に対する関節鏡下靭帯再建術：ACL断裂に対する現在の古典的な外科治療法は.関節鏡下ACL再建術である。 自己移植.同種移植の腱や人工靭帯を使用して.破断したACLを置き換えることができる。 ACLの再建に用いられる自家靭帯は.自家腱：1/3骨-膝蓋腱-骨.骨-大腿四頭筋.Nコード（半腱様筋.大腿薄筋）です。 同種移植腱：1/3骨-膝蓋腱-骨.骨-大腿四頭筋.Nコード（半腱様筋.大腿筋）.前脛骨筋.後脛骨筋。 現在.LARS靭帯では人工腱が使用可能です。 自家腱移植は形が整うのが早いのですが.腱の直径をコントロールするのが難しく.別の部位から材料を採取する必要があり.ドナー部位に合併症が残る可能性があります。 同種腱は組織適合性が悪く.免疫拒絶反応や疾患伝播の可能性がある。 また.人工靭帯は長期間の観察が必要です。
Single bandは.ACLのアイソメトリックポイントを再構築したもので.膝の屈伸時に再構築した靭帯の長さは変わりません。 膝の回転不安定性を伴うACL断裂の場合.二重バンド再建が有効（図）
固定方法：Endobutten.再吸収性インターフェイススクリューとリガメントビーズ.大腿骨端にクロスピン（Cross pin, Rigifix）。 脛骨側では.吸収性インターフェイススクリュー.ポータルネイル.4.5mm皮質ネジ.イントリフィックス.スネーク社のボタンプレートなどがあります（図）。
手術の適応：ACLの完全断裂.半月板損傷や他の靭帯損傷を伴う場合.高いレベルのスポーツに参加している場合.そして若い患者には手術を考慮する必要があります。 大半の研究では.保存療法は再負傷.半月板の損傷.変形性関節症の発生率の上昇を招くことが.子供と大人の両方で示されています。 ACL再建術の手術結果はまだ期待するほど満足できるものではありませんが.リスクの高いスポーツを続けたい場合や.半月板損傷.他の靭帯損傷.軟骨損傷.著しい前方不安定性などの他の損傷がある場合は.手術が最善の選択であると大多数の医師が考えています。 急性ACL損傷の場合.医師は関節液の浸潤が消失し.関節の可動性と大腿四頭筋の筋力が回復した時点で手術を勧めています。
術後のリハビリテーション：術後初日からストレートレッグレイズなどの機能訓練を開始し.受動的膝屈曲・伸展活動を行う。膝屈曲は4週間まではできるだけ500以内にコントロールする。4週間は0°～90°の範囲で.6～8週間で元にもどす。 手術後.8週間は装具を装着して保護し.患肢は装具の保護下で部分的に体重をかけることができます。通常の歩行が再開されてから12週間後に固定自転車と下肢筋力の回復運動を開始することが可能です。 術後半年を過ぎると深いあぶみが可能になり.簡単なスポーツなら再開できるようになり.術後8ヶ月でジョギング運動.術後1年で通常のスポーツ活動が基本的に再開できるようになります。
II 後十字靭帯損傷
後十字靭帯も膝関節の安定性を保つ上で重要な構造物であり.その断裂は膝関節の後方不安定性や回旋不安定性を引き起こし.膝関節に一連の二次損傷を引き起こし.さらには重度の変形性膝関節症や人工関節置換術に至る可能性もあるためです。 後十字靭帯損傷のうち.単独損傷は10～22％に過ぎず.大半はACLや半月板など他の構造物の損傷と複合しています。 PCL損傷の原因としては.交通事故（45％）.スポーツ外傷（40％）が最も多いとSchulzらは報告している。 PCLの解剖学的構造.重要な生物学的特徴と生理的役割.損傷後の自然退縮と膝関節機能への影響.再建用代替物の選択.再建靭帯の生物学的退縮に関する深い研究により.PCL損傷の理解に新しい進展があり.その臨床診断と治療には大きな改善が見られています。
(i) PCLの機能解剖学と生理機能
PCLは脛骨顆間紋の後方非関節面より発生し.70～800で大腿骨内側顆に向かって前上方に走り.前十字靱帯の内側面を通って大腿骨内側顆の外側面で斜めに終わり.平均長38mm.幅13mmで.前外側束と後内側束の2束に分けることができる。 この2つの束は.膝関節運動時に後方安定化と回転安定化を交互に行い.屈曲時には前外側束が.伸展時には後内側束が緊張します（図）。
Coveyは.大腿骨付着部の繊維の位置と形態から.後十字靭帯を前.中.後斜め.後縦の4束に分け.4束は互いに独立しているのではなく.機能的に統一されていると結論付けた。PCLは膝の靭帯としては最も強く.ACLの2倍の強度を持つ。 のストレスは.前十字靭帯のストレスと有意な差はなかった。 後十字靭帯の最大破断応力は1,627±491Nであったのに対し.前十字靭帯は1,725±660Nだった。 後十字靭帯はより垂直で膝関節の回転運動の軸であり.膝伸展端での大腿骨の内旋時の「回転終結ロック機構」を指示しているようである。 後十字靭帯が失われると.posterior drawer testの変位は増加するがanterior drawer signは変化せず.膝伸展位では回転安定性は変化しないが.屈曲位では変化する。 大腿骨の付着部は膝の回転軸に近いため.大腿骨上のグラフトの位置が変わるとアイソメトリック性に大きな影響を与えます。 各ファイバー取り付け部位の間の距離は.大腿骨取り付け部の大きな領域内の位置の変化には敏感ですが.脛骨取り付け部位の変化には敏感ではありません。
PCLは.膝関節の主な安定化構造として機能し.膝関節の動き全体の軸として働きます。 主な役割は.脛骨の後方安定性を制限し.膝関節の後方安定性を確保することです。 また.脛骨の過伸展を制限することができ.下腿の内旋.内転.外転をある程度制限する効果があります。 通常であれば.PCLは無傷であり.膝関節が不安定になることはありません。 PCLが折れると.膝関節はPCLを軸に回転する役割を失い.膝関節の後方不安定性に加え.後方回転不安定性が生じることがあります。
(ii) 後方叉状靭帯の損傷メカニズム
PCLの損傷メカニズムは次の2点に集約されます。 (l) 前後損傷：膝関節屈曲時に脛骨近位部に直接後方から暴力を受けることが一般的な損傷メカニズムで.ほとんどが単純なものです。 このメカニズムでは.PCL断裂の70％が脛骨端.15％が大腿骨端.l5％が靭帯の中央で起こります。（2）過伸展損傷：PCLの線維のほとんどは伸展位で緊張し.膝過伸展はしばしばPCLの単独損傷を引き起こし.特に衝突点が過伸展と後方変位の両方の力で上部脛骨前部の場合.そのような損傷をもたらします。 (3）重度の外反母趾：内側側副靭帯とACLの断裂に伴い.PCLも断裂し.一般的には大腿骨付着部の分離または剥離の部位で断裂します（図）。
(iii) 後十字靭帯損傷の種類
1.PCL実質断裂：部分断裂と完全断裂に分けられる。
2.PCL脛骨停止部剥離骨折。 剥離した骨ブロックは.非分離性で剥離する場合があります。
3.PCL大腿骨停止部の剥離骨折。 通常.大腿骨片が分離されます。
(iv) 臨床症状と診断
PCL損傷の特徴は.機能的な膝の後方不安定性と外側回旋不安定性.および膝の不安定性に続発する膝の内部構造の損傷によって引き起こされる症状です。 初期の不安定性は.受傷後すぐに発生し.膝の靭帯による後方安定性が失われることが原因です。 膝の晩期不安定症は.受傷後かなり時間が経ってから起こることがあり.膝関節の後方安定構造の喪失と.膝関節を取り巻く筋肉の靭帯の安定化作用の補償の喪失が組み合わさることで起こります。
臨床的な診断
1.既往歴：全員が膝の故障歴があり.そのほとんどがスポーツ外傷とブロック外傷である。
後十字靭帯損傷の急性症状：受傷後の疼痛.腫脹.N窩の滲出血。 重症の場合.関節腔内に血液が貯まり.膝の動きが制限されることがあります。
後十字靭帯損傷による慢性症状：関節運動に影響を及ぼす膝関節の後方不安定性。 膝関節内の構造的な損傷や関節の連動が存在するため.膝が不安定になります。
2.兆候：大腿四頭筋の萎縮.軟骨の損傷.半月板の損傷の兆候。 PCL破断の診断における有意差のテスト。
(1) positive posterior drawer test：下腿近位部を両手で後方に押す以外は基本的にanterior drawer testと同じ方法である。 また.内旋.外旋.ニュートラルポジションの3つのポジションがあり.その意義は従来と同じです。 posterior drawer testは.後十字靭帯損傷を検出する最も信頼性の高い方法である。 しかし.ACLの断裂を併発している場合.時に判断ミスを起こすことがあります。 後方変位の増加の程度により3段階に分けられ.レベル1の脛骨後方変位は5mm以下.レベル2の後方変位は5～10mm.レベル3の後方変位は10mm以上であり.後十字靭帯複合靭帯損傷の場合.通常12～15mm以上の脛骨後方変位が認められる（Fig.）。
(2) Sag sign：重力により脛骨が沈下し.健側に比べ脛骨上部が著しく陥没し.脛骨結節が著しく低下している（図）。
3.イメージング
(1) 従来の膝の正面および側面のレントゲン写真：起始点または停止点から骨の一部が剥離した損傷に対しては診断力が高いが.その他の損傷に対しては直接診断ができない。 膝の後方引き出しの側面X線写真では.脛骨の著しい後方変位が認められる（図）。
(2)CT＋3次元再構成：CTで関節内骨折の有無がわかり.脛骨停止剥離骨折の変位の有無や手術の必要性の目安になる。
3). 後十字靭帯のMRI：PCLの正常信号の変化.肥厚.断裂迷路.消失。
(1) 正常な後十字靭帯MRI：冠状面.横断面.矢状面の各種シーケンスにおいて.後十字靭帯は低信号.横断面ではその断面はテーパー.矢状面では後十字靭帯は後方に凸で反り.縁は滑らか。矢状面では5mm層厚.後十字靭帯全長は1-2枚連続して表示可能です。 膝を曲げたときに後十字靭帯が一直線になることがある。
(2) 後十字靭帯損傷のMRI所見。
後十字靭帯完全断裂の徴候：（1）後十字靭帯の連続性が途切れ.残存十字靭帯が後退・歪む.（2）後十字靭帯のすべての部分が映らない.古傷に多く見られる.（3）T1強調およびT2強調画像で後十字靭帯の信号が不整高で.内層後縁に線維索が癒合している.など。
後十字靭帯の部分断裂の兆候：上記のような完全断裂の兆候はないが.MRI画像で後十字靭帯内の異常信号変化や後十字靭帯の一部の線維の連続性が途切れる一方で残りの線維は無傷である（図参照）。
(4）膝関節鏡検査：PCL損傷を明確に検査・診断することができ.顕微鏡的に損傷したPCLの著しい張力の低下や吸収の消失として示すことができる。 急性の損傷では.切断された端が見られることがあります（図）。
治療法 PCL損傷の手術の可否は.PCL損傷の程度.他の構造的損傷の有無.患者さんの年齢や職業によって異なります。 症状のある後十字靭帯欠損膝では.手術の目的は.後脛骨移動に対する基本的な静的制限構造としての後十字靭帯の主機能を再確立することです。
1.保存的治療
ほとんどの研究で.I°またはII°の損傷は.少なくとも短期的には.非手術的な管理でうまくいくことが示されています。 これらの報告から.非手術的な治療では短期的な機能不安定がわずかに発生するだけであり.機能は客観的な安定性と一致することが多いことが示唆される。 非手術療法の心強い報告もありますが.単純な膝後十字靭帯断裂のすべてが予後良好とはいえないことは明らかです。 最近の長期的な研究により.膝の機能は時間とともに悪化する傾向があり.ほとんどの患者さんが最終的にさまざまな程度の機能障害を経験することが分かっています。 通常の非手術的治療の基準は.脛骨ニュートラル回転時のposterior drawer signが10mm以下（grade II）であること（大腿骨上での脛骨内旋に伴うposterior drawer signの変位減少）.5°以下の異常回転弛緩（特に30°屈曲位での脛骨異常外旋.後外側の不安定性を示す）.inversion a valgusの著しい異常弛緩はない（他の靭帯損傷が顕著ではない）ことである。 手術以外の治療を受けた患者さんは.変性や機能喪失の徴候がないか.注意深く観察する必要があります。
2.手術療法：脛骨付着部骨剥離が著しい後十字靭帯弛緩症の患者には.手術による固定を推奨する。 他の靭帯の断裂が著しい後十字靭帯損傷（膝関節脱臼を含む）の場合.後十字靭帯再建術が必要となります。
1）後十字靭帯の急性断裂に対する修復術
単純な後十字靭帯断裂は.麻酔下での検査や関節鏡検査を行わない限り.あるいは後脛骨停止部から剥離した骨量がX線で確認できない限り.急性期には診断が極めて困難です。 MRIは前十字靭帯断裂よりも後十字靭帯断裂の診断に確実性があります。
脛骨剥離骨折を伴う後十字靭帯損傷：臨床的には単純な急性後十字靭帯断裂として現れ.修復が必要である。 方法としては.関節鏡下または経N窩法による剥離した骨ブロックのワイヤーまたはLove’s Gang 5ワイヤーによる両側からの内固定.4.5mm中空ネジによる関節鏡下内固定.吸収性ネジによる内固定または縫合アンカー法による関節鏡補助による経N窩法などがあります。
後十字靭帯大腿骨端部剥離：関節鏡下縫合アンカー法による固定。 また.断裂した靭帯に「イージス5」のワイヤーを通して固定することもできますが.必ずしも確実な結果が得られるとは限りません。
(2)後十字靭帯再建術。
(1) 適応症：グレードⅢの不安定性を伴う孤立性後十字靭帯断裂は.特に急性期の損傷では再建を検討する必要があります。 複合型の不安定症（内側と外側の両方）や膝関節脱臼では.急性期には必要な靭帯の欠損をすべて修復して再建する外科的治療が望ましいとされています。 後十字靭帯の完全断裂に他の靭帯損傷を併発した膝では.後脛骨脱臼の回避は難しく.周囲の断裂した被膜構造.特に後外角を正常な解剖学的位置に戻すことは困難であるとされています。 これらの構造は.急性期であれば修復が可能ですが.慢性的な関節不安定期に至ると再建が必要になります。
(2) 手術アプローチ：後十字靭帯の一束再建.後十字靭帯の二束再建.後十字靭帯再建のための脛骨インレー法。 グラフトや固定の選択に関しては.ACL再建を参照してください。
後十字靭帯の一束再建は.前外側束に着目した機能的再建である。 PCLの生理解剖学的な完全回復よりも.膝関節の安定性を回復させることが目的です。 しかし.一部の学者はPCLの等尺性再建を研究しています。 膝の運動時に無傷でいられるのは.この移植片のおかげです。
後十字靭帯の二重束再建とは.前外側束と後内側束を同時に再建すること。 PCLの正常な解剖学的構造に基づいた再建であり.よりPCLの解剖学的構造とバイオメカニクスに近いものです。
(iii) 後十字靭帯再建術における脛骨インレー法は.脛骨トンネル法をやめて.”Killer turn “を避け.移植片の脛骨側を直接骨窩に固定するインレー法を基本としています。 関節鏡視下手術と開腹手術を組み合わせたものです。 移植には.骨ブロック付きの靭帯を使用します。
術後のリハビリテーション
単発の後十字靭帯再建術後のリハビリテーションの原則は.機能回復のためには.治癒中のグラフトへの圧迫を減らし.脛骨の後屈を避けるか.重力から守り.下肢後面の筋肉の動きを制限することから始まります。 これらのプロセスが改善されると.保護的に膝の可動性を回復させ.大腿四頭筋の回復が必要となります。 患者さんは.手術前に手術の期待値と限界について相談する必要があります。 術者.患者.理学療法士はもちろん.患者の両親.さらにはアスレティックトレーナーも.後十字靭帯再建術の完治は前十字靭帯再建術より遅く.スポーツ復帰も遅くなることを認識すべきです。 以下のリハビリテーションのガイドラインは.ピッツバーグ大学が設計した試験の記録に基づいています。
Phase 1 術後1ヶ月は.装具とコラム外転による伸展位での体重負荷の最初の1週間を含む.Phase 1とする。 脚の前部の筋力維持に注意しながら.この時期に受動的移動の補助運動を開始する。 脛骨が後方にずれるような運動は避けてください。 下腿四頭筋と股関節を一緒に鍛えるエクササイズ。 冷湿布を開始し.リハビリ期間中も維持します。
第2段階 手術後3ヶ月目まで継続し.8週間後に装具を外し.ベッド上以外の移動訓練を開始し.すべての活動を改善します。 大腿四頭筋のコントロールと歩行が正常に戻れば.松葉杖の使用を中止します。 完全伸展またはより大きな屈曲可動性の獲得に向けて努力し.固定自転車や階段昇降装置の運動など.脚の後部の筋肉の活動を抑えるための早期の強化運動を開始する。 しかし.後脚筋の柔軟性を高める。
第3段階 術後9ヶ月目まで継続する。 可動性は回復し.術後5ヶ月目には完全な屈曲が可能な場合もあります。 機能強化の改善に合わせて治療的エクササイズとプロプリオセプティブ・トレーニングを開始し.大腿四頭筋に継続して注意を払います。 第Ⅳ期は.患者さんが希望する活動を再開するまで継続します。 専門的な運動トレーニングは.フェーズIIIの終わりとフェーズIVの始まりの前に行われます。 強度と耐久性を最大限に高め.メンテナンスプログラムを患者さんと一緒に検討する。