現代の「原因不明の発熱」という概念は.発熱を主な臨床症状とし.外来診療や救急外来でより詳しい病歴聴取.身体診察.ルーチン検査を行っても明確に診断できない患者を指し.内科の「冠」と呼ばれている。 原因不明の発熱の診断と治療には.医師が長期間の研究と反復練習の結果.知識と経験が凝縮された最も合理的な思考様式を確立することが必要である。
ステップ1：発熱の有無の判断
発熱の診断基準については.これまで議論があった。 また.体温測定の時期や方法についても.現在の多くの研究では明確に言及されていません。 上記の要因をいくつか考慮すると.発熱は.口腔温の測定.朝の体温>37.2℃.その他の時間帯の適温>37 .8℃と定義できると考える学者もいます。
体温の上昇を自覚的に感じるだけで実際には発熱していない場合や.体温を測定して37℃を超えると異常とみなされることがよくあります。体温は代謝量.外気温度.体格などの影響を受け.昼と夜で1.7℃程度の範囲で変動するため.昼下がりや夕方に37.7℃の口腔温があっても正常である可能性が十分に考えられます。
健康な人の体温は比較的一定で.直腸温がより正確（36.9～37.9℃）で.しばしば「最高の温度尺度」とみなされます。口腔温はより便利で直腸温より0.3℃低く.腋窩温もより便利で口腔温より0.4℃低く.通常の環境下では体温は朝低く.夕高く.日差はあまりありません。 正常な場合.体温は朝低く夕方高く.1日の差は1℃以内です。1℃を超えると発熱と診断されます。 また.体温には個人差があり.ほとんどの人は37℃以下ですが.高齢者は代謝率が低く.若い人に比べて体温が低く.幼児は神経系が未発達で調節力が弱く.変動が大きい.若い女性は妊娠中や月経前などに体温が高くなります。
ステップ2：長期熱.短期熱.原因不明の熱を区別する
発熱には大きく分けて2つのタイプがあります。
1.一般に2～3週間以内に自然に治まる急性の発熱で.主に一部のウイルス感染症で.その診断は推論的で.治療は経験的であることが多い。
2.発熱の期間が長い.高熱.発熱の期間が長い.長期間の誤診がある。
また.発熱の程度や罹患期間によって.次のように分類されます。
1.急性熱：発熱期間は1～2週間。
2.長期の発熱：病気の期間が2週間以上で.体温が38.5℃以上。
3.周期性発熱：繰り返し起こる.または定期的に起こる発熱。
4.長期低体温症：体温37.4～38.4℃の慢性微熱が4週間以上続いているもの。
5.超高熱：体温が41℃以上.突然発症する。
(1)急性熱：急性熱を持つ患者は.症状.過去の病歴.身体検査.参考となる簡単な検査結果があるため.通常.発熱の原因が明らかである。 検査は.血液.その他の異常な体液や病変からの培養.全血球計算.尿検査.胸部レントゲン写真などが必要です。 肝機能検査はすべての患者さんに必要というわけではありませんが.有用な検査です。 発熱の多くはウイルス感染症が原因なので.ウイルス感染症の「流行」を知っておくと便利です。少数のウイルス性疾患の経過は長い場合もありますが.EBVやサイトメガロウイルス感染症の場合を除き.発熱の大部分は数日しか続きません。
(2) 長引く発熱：長引く「発熱」を観察しても.白血球増加.貧血.急性期の兆候（血沈.フィブリノゲン.CRP）を伴わず.体の特定部位の障害や異常を示す症状がない場合.重症化の可能性が高い。 重症化する可能性は非常に低い。 よく.長引く「熱」を観察して.病気だと早合点する患者さんがいますが.このような患者さんは.何度も観察して間違いだと証明しなければならず.疑いを払拭するために心理的な治療が必要になることもあります。 たとえ「熱がある」という患者の訴えであっても.慎重な病歴聴取.丁寧な患者観察.非侵襲的な臨床検査の賢明な使用により.適切な評価を行う必要があります。
(3)原因不明の発熱：原因不明の発熱という概念は.広義にはすべての原因不明の発熱を指します。 しかし.より狭い概念である「原因不明の発熱」も臨床の場で使用されています。
診断はペテルスドルフ基準に基づいて行われます。
1. 発熱期間3週間以上。
2.繰り返し温度≧38.3℃。
3.1週間ほど詳しく調べても診断がはっきりしない。 診断のためには.これら3つの基準をすべて満たす必要があります。
このコンセプトの主な利点は.次のとおりです。
1. 確定診断が可能な特定のウイルス感染症の除外
2.病因が明確で診断が容易な短期間の発熱を排除する。
3. 短期間で自然に解熱するような原因不明の発熱は除外する。
4.微熱を呈する機能性発熱を除外する。
したがって.FUO（Fever of unknown origin）という概念は.実際には診断がより困難な疾患群のことを指しているのです。
ステップ3.原因不明の発熱をさらに分類する
原因不明の発熱を示す患者さんは.比較的明確な基礎的原因に基づいて.さらに古典的.院内.免疫不全.HIV関連の4つのサブタイプに分類されます。
古典的FUOの最も一般的な原因は.感染症.悪性腫瘍性疾患.結合性および炎症性血管疾患などである。
2.院内感染型：入院後24時間以上経過してから発熱し.入院前に明らかな感染の兆候がなく.少なくとも3日間診断されないFUO。このような疾患には.敗血症性血栓性静脈炎.肺塞栓症.Clostridium difficile小腸炎.薬剤熱などがあり.鼻胃または鼻気管挿管を受けた患者では副鼻腔炎も原因となる場合があります。
3.免疫不全型：好中球数500/mm3以下の患者において.3日経過しても診断されない再発性の発熱である。このカテゴリーの患者の発熱の原因の多くは日和見菌感染であり.通常.最も可能性の高い原因菌をカバーするために広域スペクトルの抗生物質を用いる。カンジダ・アルビカンスやアスペルギルスによる真菌感染も考慮しなければならず.頻度は低いが帯状疱疹やサイトメガロウイルスなどのウイルス感染症が存在する。
4.HIV関連型：HIV感染者の外来で4週間.入院で3日間続く再発性発熱を含む。急性HIV感染は古典的FUOの重要な原因であるが.HIVは日和見感染症の素因となりうる。そのような疾患にはMycobacterium avium感染.Pneumocystis carinii pneumoniaおよびサイトメガロウイルス感染などがある。 HIV感染者では.FUOの非感染性の原因は稀で.リンパ腫.カポジ肉腫.薬剤熱などがあり.これらの疾患を考慮する場合.患者の地理的位置は特に重要な情報である。
ステップ4：古典的な原因不明の発熱の診断の手がかりを探す（縦割り思考）
原因不明の発熱の臨床診断では.そのものの性格から考える必要がある。 “一葉の落葉が世界の全貌を現す”。 ある臨床症状.それは明確な診断の鍵となり.診断時間を短縮することができる。すなわち.筆者が提唱している縦断思考診断法.別名特性思考診断法は.臨床症状.身体検査.予備検査で興味深い特徴点を把握し.病気の原因という本題に直接切り込んで関連検査計画.治療計画を開始することを主な方法とする縦断思考パターンのことである。 特徴的思考による診断法は.臨床診断思考のモデル化の原則を具体化したものであり.臨床医は知識と経験が凝縮され.長期間の学習と反復練習の結果である体系的思考の継続的最適化に基づいて.原因不明の発熱の共通原因に対する最も妥当な診断・治療思考モデルを確立することが求められる。 したがって.原因不明の発熱を示す臨床患者の中には.何らかの診断上の特徴.あるいは徴候や症状のクラスターを有する者がおり.臨床医はこれらの診断上の特徴や手がかりを把握する技術を習得する必要がある。 例えば
1.1ヶ月以上の原因不明の発熱の中年男性患者.偶発的な物理的な検査は.この重要な臨床的特徴.流行地域のフォローアップ接触履歴.ブルセラ抗体陽性によると.ブルセラ症の診断;つまり.「原因不明の熱の精巣痛は.ブルセラ症を除外する必要があります」を見つけました。 .
2.中年女性の1週間以上の発熱で.フルメタゾンなどの解熱剤が効かず.クロルプロマジンのみで解熱できる場合.中枢系病変を考え.MRIで下垂体卒中を認める場合.すなわち「一般解熱剤やグルココルチコイドが効かない発熱は中枢性発熱として除外する必要があり.解熱にはクロルプロマジンが必要なことが多い」場合です。
3.半年以上発熱している高齢の女性で.いくつもの大病院で検査しても原因がわからなかったので.自己免疫疾患の可能性が高いと考え.血管炎に関係する抗体を探すように言われ.後に巨大細胞動脈炎と診断された.つまり「高齢者の結合組織病ではまず血管炎を考えるべき」であった。
4.原因不明の発熱を伴う患者が頸部リンパ節の腫大を認め.超音波検査で頸部リンパ節同士の融合を確認した；リンパ節の融合はこの患者の最も重要な臨床的特徴である。 これまでの経験から.臨床の場でリンパ節融解を起こしうる主な疾患は.リンパ腫.結核.結節性疾患であり.これらに沿った次の診断検査が行われ.診断が明確にされます。
リンパ節の腫脹は.次のように分類されます。
(1) 感染性リンパ節腫脹：発熱に伴う局所または全身のリンパ節腫脹と圧迫痛は細菌やウイルス感染の特徴で.結核性リンパ節腫脹は中程度の硬さと圧迫痛だが.自発痛もあり.リンパ節が束状になったり融合したり.皮膚に癒着することもあります。
(2) 腫瘍性リンパ節腫脹：進行性.持続性の腫脹で.しばしば縮小傾向なし。悪性腫瘍によるリンパ節腫脹は.臨床的には転移性癌に最も多く見られる。 左鎖骨上窩の転移リンパ節（Virchowリンパ節）は.ほとんどが胃などの消化管のがんに由来し.鎖骨上リンパ節は.ほとんどが食道.縦隔.肺のがんに由来しています。転移性癌のリンパ節は.硬い感触で縁や表面が不規則であることが特徴で.悪性リンパ腫や白血病のリンパ節の腫大は.ほとんどが全身性で痛みがなく.硬くてゴム状の弾性感があり.表面が滑らかで非対称であることが特徴である。 悪性リンパ腫では.飲酒後に肥大したリンパ節が塊となって付着し.その特徴としてリンパ節の痛みや骨の痛みを呈することがあります。
(3) 結合組織病におけるリンパ節の腫脹：一般に腋窩.次いで頸部に見られ.腫脹したリンパ節は米粒大から数センチと無痛で柔らかく.その増大と疾患活動性に相関関係があることが特徴である。
また.「上気感」の後に頸部のリンパ節が腫れて痛む場合は壊死性リンパ節炎を考える必要があり.リンパ節の病理検査の要点は.リンパ節に異常がないことに注意することです。
5.正常な血液中にも異常なリンパ球が見られることがあり.ダウニー細胞.ウイルス細胞とも呼ばれ.Tリンパ球と呼ばれている。 通常時は1％以下がほとんど。 ウイルス性肝炎.流行性出血熱.輸血後症候群（サイトメガロウイルス感染の可能性）では.これらの細胞の5％以上の増加がウイルスと診断され.伝染性単核球症では10％を超え.20〜30％にもなることがある。 異型リンパ球は.マラリア.結核.ブルセラ症.p-アミノサリチル酸ナトリウムやフェニトインナトリウムなどの薬剤に対する代謝反応でも見られることがあります。
6.皮膚の発疹
(1）環状紅斑は.体幹や四肢に広がる円形の皮膚病変で.リウマチ熱の診断基準の一つとなっています。
(2)ライム病の臨床的特徴である徘徊性紅斑。
(3) 単核球症の原因となるEpstein-Barrウイルス感染症やサイトメガロウイルス感染症の発疹は一般に軽度であるが，この2つのウイルス感染症に対してペニシリン系やアンピシリン系の抗生物質を投与すると，50〜90％の患者に著しい黄斑状皮膚病変が現れることがある． この状態はペニシリン系抗生物質に対するアレルギーを示すものではありませんが.診断のための示唆になります。
(4) 風土病の典型的な初期症状は.遠位四肢（手のひら.足の裏を含む）の消えない丘疹であり.後期には体幹に広がり.長引くと皮下の点状出血に発展することがある。
(5) 流行性発疹チフスでは，発疹はまず腋窩にみられ，次に四肢の遠位端に及ぶが，通常は手のひらや足の裏には侵襲がない．
(6) 薬疹は必ずしも痒みがあるとは限らない。 発熱者が薬を飲んだ後に発疹が出た場合は.薬剤熱と感染症を疑い.薬を飲んだ後に発熱と発疹が出た場合は薬剤熱の可能性が高くなります。
7.その他
(1) 血小板減少症に腎障害や精神症状が合併し.末梢血中に破たんした赤血球が認められる場合は.血栓性血小板減少症として考える必要があります。
(2) 長期間の肺炎のある患者は.閉塞性肺炎（肺腫瘍）を除外する必要がある。原因不明の低ナトリウム血症は.腫瘍（特に肺癌）による異所性内分泌症候群と考える必要がある。
(3)発症時の月経前熱が急速に消失する場合は.性器結核を考慮する必要がある。
(4)短期間の発熱に腎障害を伴う患者はレプトスピラ症から除外する。腎障害を伴う全身性疾患は結合組織病から除外する。
(5) 敗血症様疾患患者の肺水腫は.毛細血管漏出症候群と考えるべきである。
(6) 腫瘍患者の発熱は.腫瘍の悪化（固形腫瘍の広範囲な転移.内臓を侵すリンパ腫など）や感染症（グラム陰性桿菌や真菌など）によるものが多く.好中球減少を伴うことが多い。
(7)原因不明の多臓器障害または中毒を考慮すべき原因不明の疾患[9]。
(8) 見落としやすい隠れ病変：肝臓.横隔膜下.脊椎.骨盤.副鼻腔.乳様突起の感染.敗血症後の脊椎病変や傍脊椎膿瘍.眼底検査は乳び結核の発見に.肛門指診は前立腺や骨盤膿瘍の発見に有用であるため.ルーチン化すべきものです。
(9)成人の結核の診断には.ツベルクリン反応の特異的反応が重要であり.結核を肯定する一般的な陽性結果よりも.結核を否定する陰性結果が重要である。
ステップ5.確率的診断法（ラテラルシンキング）による診断手がかりのない古典的な原因不明の発熱
臨床的に原因不明の発熱を示す患者の多くは.診断上の特徴を備えていない。 このような患者に遭遇した場合.臨床医はどこから検査や治療を始めればよいのか途方に暮れることが多い。確率的思考法を用いて.巨視的な観点から診断の方向性を明らかにし.さらなる診断や治療の選択肢を整理すべきなのだが。 いわゆる確率論的アプローチは.横並びの思考様式であり.一般的な臨床データから.以下のようなさまざまな疾患の発症確率をもとに.一般的な診断の方向性を特定するものである。
1.感染症
2.悪性新生物。
3. 結合組織病
4.その他の疾患カテゴリー
5.未診断であること。
は.臨床的に最も重要な疾患である。 差別化診断が必要な優先疾患をリストアップし.それに対応したスクリーニングプログラムを開始する。 例えば.5年前から原因不明の発熱がある若い女性では.まず結合組織病が検討されます。 これは.発症確率の観点からも言えることです。
(1) 発熱期間が長くなると感染症が減少し.新生物や結合組織病が増加する。
(2)時間が長いほど.また年齢が若いほど.結合組織病の割合が大きい。
したがって.この患者の診断は結合組織疾患に向けられたものである。
2ヶ月以上の発熱がある高齢者では.発症確率の観点から.結核などのアトピー性感染症.血液腫瘍.血管炎症性結合組織病などがまず検討される。 これは.発熱期間が長くなるにつれて.感染症が徐々に減少し.新生物や結合組織疾患が増加すること.期間が長く.高齢になるほど.新生物疾患の割合が増加すること.高齢者の結合組織疾患は巨細胞性動脈炎が主因であること.高齢者のFUOでは.発熱期間が長くなると固形腫瘍の割合は減少し血液腫瘍が増加すること.などが理由として挙げられます。 そこで.確率的思考法を用いて.上記の3つの診断の方向性を明らかにし.適切な検査を配置する。 検査の過程で.例えば血液検査でリウマチ関連抗体の増加が見られるなど.特徴的な情報が見つかった場合は.リウマチ性疾患.特に血管炎を中心に.横思考から縦思考へ.特徴的な考え方にシフトして検査や治療に臨みます。
主な法律
1.全体分布図
(1) 感染症がFUO総数の約38.0％を占め.最も多い原因となっています。次いで結合組織・炎症性血管疾患がFUO総数の約1/3.腫瘍性疾患が11.7%.その他の疾患が9.3%.その他の未診断疾患が約7.8%を占めています。
(2)感染症および結合・炎症性血管疾患は.合わせてFUOの2/3以上を占める（71.2%）.(3)結核感染は感染症の約半数を占める（51.9%）。
(4) 結合組織・炎症性血管疾患では.成人スティール病の割合が最も高く.約51.5％を占めています。
(5) 腫瘍性疾患のうち.リンパ腫の占める割合が最も高い（56.9％）。
(6) その他の疾患では.薬物熱.壊死性リンパ節炎が主なものである。
(7) 過去10年間において.感染症.結合組織病などの割合は過去10年間に比べ増加し.腫瘍性疾患.未診断の疾患の割合は過去10年間に比べ減少しています。
2.要因に関連するパターン
(1) 発熱期間と病気の原因との関係。 発熱期間が長くなると.感染症が減少し.腫瘍性疾患や結合組織性疾患が増加します。 平均発熱期間は.感染症が81.3日.腫瘍が132.5日.結合組織病が484.9日であった。
(i) 3ヶ月以上発熱している人のうち.感染症が21％を占めた。
(ii)期間が長いほど.また年齢が高いほど.新生物性疾患の割合が高い。
(3)期間が長いほど.また年齢が若いほど.結合組織病の割合が多い。
(2)性別や年齢と病気の原因との関係。
(1) 原因不明の発熱を伴う若い女性では.結合組織病や尿路感染症が最もよく検討される。
(ii) 30歳未満の若年者では結合組織病の割合が高く.70歳以上では少ない。
(iii) 悪性新生物の割合は.50歳以上で有意に高く.20歳未満の若年者では有意に低い。
(iv) 男性より女性に多い病気は.エリテマトーデス.尿路感染症.肺外結核などです。
5 女性より男性に多い主な病気は.悪性リンパ腫.肝臓がん.肺結核です。
(3) 受診回数と病気の原因との関係 初診時に診断できた疾患は感染症が多く82％.再診時に診断できた疾患はリウマチ・免疫疾患が一部7％.感染症が一部85％.入院1週間後に診断できた疾患は感染症43％.腫瘍22％.リウマチ21％.雑病・未病14％.退院後に経過観察で診断できた疾患が順であった。 診断された疾患は.リウマチが最も多く（38%）.感染症（10%）.新生物（10%）.雑多な疾患と未診断（42%）と続き.感染症の診断割合は時間の経過とともに減少し.感染症の約半数は入院前に.その他の原因のほとんどは入院後に診断された。
(4) 解熱鎮痛剤の効果と病因の関係。 腫瘍性発熱では解熱作用が顕著で正常値以下まで低下することがある。結合組織病では発熱がわずかに低下するが正常値まで低下しない。感染性発熱ではほとんど顕著な効果はない。 これは.体温の大幅な抑制に伴う代償的な筋収縮の結果である。
3.カテゴリー関連パターン
(1) 感染症を考えた場合.結核感染が約半数を占め.一般的な細菌・ウイルス感染が約1/3.その他は特殊な感染症である.1）感染症の中では結核感染が最も多く.非定型肺結核や肺外結核は病因診断が難しく.FUOでは診断が困難になっている.統計では感染症198例のうち.結核は98例.病型順で記載すると 肺結核29例（ウェゲナー肉芽腫症1例）.結核性髄膜炎21例.未発見結核11例.結核性胸膜炎8例.血行性播種性角化結核3例.残りは結核性脳脊髄髄膜炎.肝結核.結核性腹膜炎.肺+腹部結核.結核性胸膜炎+心膜炎.結核性脊髄くも膜炎.結核+脳脊髄髄膜炎の計8例。 腎臓結核, 肺＋肝臓＋腹膜結核, 多発性漿液腔結核, 角膜結核＋結核性腹膜炎, 結核性胸膜炎＋結核性腹膜炎, 腸結核＋結核性腹膜炎, 両肺結核＋結膜炎, 腹部リンパ節結核, 結核感染多室性城主病, 結核＋マイコバクテリア, 結核性脳脊髄炎＋結核性胸膜炎, リンカリンパ節結核 結核性心膜炎.腸結核。
(2) 統計によると.感染症のうち35.4％は一般的な細菌・ウイルス感染症であり.これらの患者の中には.各種の広域抗生物質で治療しても熱が下がらず.メマンチン経口投与で改善した例.アミカシン点滴を追加したら熱が上がった例.残りの例ではエリスロマイシンなど各種抗生物質の併用やグルココルチコイドを時々投与したら熱が上がった例.または.以下のような場合がありました。 残りは.複数の抗生物質（エリスロマイシンを含む）の併用や時折の副腎皮質ホルモン剤の投与で熱が改善するもの.あるいは自然に解熱するものである。臨床的には.より特異な尿路感染症にも注意が必要で.その多くは.頻尿.尿意切迫.排尿痛などの典型的症状がなく.間欠的発熱や不規則な長期の微熱が現れ.一度の尿培養の結果が陰性であることが少なくない。 感染性心内膜炎の診断は.非典型的な臨床症状や低い血液培養陽性率のために誤診や見逃しが多く.心臓弁の冗長性を発見するためには数回の心臓超音波検査が必要です。
(3) その他の特定感染症は.腸チフス・パラチフス.ブルセラ症.肝膿瘍.胆管炎.原虫.肺ビルハルジア.脳こうそく.トキソプラズマ.その他の寄生虫感染症の順で行われます。
(4) 腫瘍性疾患を考える場合.まず血液腫瘍.特にリンパ腫が腫瘍性疾患の約3/5を占め.その他.肺癌（閉塞性肺炎との合併）.中皮腫や原発性肝癌.前立腺癌.腸癌.膵尾部の神経内分泌由来悪性腫瘍.右心房の腫瘍.慢性顆粒球性白血病などが考えられる。 非定型リンパ腫の診断は難しく.患部の生検や骨髄吸引を繰り返し.時には肝臓や脾臓の吸引によってのみ確認することができます。 また.肺がんを原因不明の発熱と誤診する主な原因は閉塞性肺炎の併発ですので.抗感染症療法が無効な肺炎の患者さんでは腫瘍の可能性を検討することが重要です。
(5) 結合組織疾患を考えた場合.成人スティル病が結合組織・炎症性血管疾患の中で最も多く.約51.5％を占め.次いで全身性エリテマトーデス.ウェゲナー肉芽腫症.分類不明の結合組織疾患.全身性血管炎.結節疾患.大動脈炎と続きます。したがって.結合組織・炎症性血管疾患によるFUOでは.まず成人スティル病を除外すべきです；その診断について 具体的な診断指標を持たず.山口基準などの既存の診断基準に基づき.感染症や新生物など他の疾患を除外して診断されるものです。 高齢者では.巨細胞性動脈炎が全結合組織病の25.5％を占め.結節性多発動脈炎が17％まで.混合性結合組織病が15％.皮膚筋炎が11％となっています。
(6)他の病型を考慮すると.病因は広く分布しており.クローン病（17.4%）.壊死性リンパ節炎（13.0%）.薬剤性肝障害（8.7%）.アレルギー性肺炎.周期熱.慢性非特異性リンパ節炎.中枢熱.間脳症.機能熱.薬剤性発熱.骨髄異形成症候群.多核性症候群の順であります。 castleman病.視床下部症候群.左下葉気管支源性肉芽腫.肺リンパ腫様肉芽腫.左膝滑膜軟骨腫.好酸球性肺炎.寒冷凝集素症候群.気管支拡張症.多発性骨髄腫.良性再発性無菌性髄膜炎。また.薬剤熱（29.7%）.機能熱（12.7%）が報告され.両者はその他のカテゴリーの熱性疾患総件数の42.4％を占めています。 薬熱の患者さんは.原因不明の漢方薬の使用を伴うことがあり.機能性熱と診断された方は.ほとんどが診察後3カ月以内に解熱しています。
(7）FUO患者の約10％は確定診断ができず.そのうち35歳未満の患者の約96％は最終的に解熱するが.高齢者の68％しか解熱しない。少なくとも未診断FUO患者の3分の1近くは予後が悪く.死亡すると考えられる。
結論として.原因不明の発熱の患者さんに対しても.特徴的な思考法（垂直思考）と確率的思考法（水平思考）の2つが一般的で.これらを組み合わせて使うことが多い。かつてフランスの哲学者・数学者パスカルは.人間は自然の中ではもろい葦にすぎないが.考える葦であると言った。したがって原因不明の発熱などの難しい病気の診断では.哲学的思考のガイドの適用が必要なのである したがって.原因不明の発熱などの難病の診断においては.哲学的思考を臨床診断の指針として応用し.正しい臨床思考を身につけ.正しい考え方を確立することが.明確な診断と原因究明のために重要である。