成人の後天性扁平足
変形は.症状のある成人の二次性扁平足である。 二次性扁平足の原因は.関節の変性.外傷.糖尿病.関節リウマチ.神経性病変.腫瘍.後脛骨筋腱機能不全（PTTD）など.多岐にわたります。
PTTDは.成人の後天性扁平足の最も一般的な原因と考えられていますが.様々な扁平足疾患の結果である可能性もあります。
I. 病因と病態
(a) 二次アーチ崩壊の原因
1.後脛骨筋腱不全の様々な原因。
2.関節の病変。 距骨舟状骨関節.中足趾節関節 関節リウマチの場合.足の関節破壊。
3. 医学的な原因.例えばハイアーチの足の過矯正など。
4.トラウマ 踵の骨折の治癒異常.距骨舟状骨骨折.リフランク損傷.後脛骨筋腱の挫傷.ばね靭帯の損傷。
5.糖尿病や末梢神経障害（シャルコー関節）に続発する神経性変形性関節症。
6.神経筋の病変。頭蓋損傷.脳性麻痺.小児麻痺.神経損傷。
7.足の腫瘍。
8.妊娠中の女性は.体重の増加は.足と縦足のアーチの変化に多くの圧力をかけながら.体内の内分泌の変化.体全体の多くの関節の靭帯の緩和のために。
(ii)内側縦アーチの崩壊により.足の構造が変化する。
1.アキレス腱の拘縮。 (i）内側縦アーチの崩壊後.足関節に作用するアキレス腱のモーメントが減少し.アキレス腱の引っ張る力が硬いアーチを介して前足部に有効に伝わらなくなる。 体を前に推進させ踵を持ち上げるためには.アキレス腱は短く.固く.より強力になることが必要である。
2.中足部の弛み。 足根骨中足関節のロックができないこと。
3.前足部の変位。 内側縦アーチの崩壊に伴い.距骨は底屈し.踵は後方に半脱臼し.踵の前結節はもはや距骨頭を支持しない。 この位置に対応するため.前足部.中足部ともに距骨を中心に背側.側方に変位している。 前足部の外転と足部外側柱の短縮。
4.後脛骨筋腱の負担が大きくなり.後脛骨筋腱緊張症になりやすい。 重症の場合.バネ靭帯や三角靭帯など足の内側の靭帯を損傷することがあります。
5.距骨下関節の前方回旋とバルガス・ヒール。
6.中足部の不安定性により.距骨下関節と距骨舟状関節が長時間異常な位置にあり.時間の経過とともにこれらの関節が変性し.固定変形となります。 そのため.足首の関節に大きな負担がかかり.やがて足首の関節が変性してしまうのです。
(iii) 後脛骨筋腱不全の原因
急性および慢性の腱炎.腱の変性.程度の差こそあれ腱の断裂や断裂は.後脛骨筋腱の正常な機能を阻害し.後脛骨筋腱不全とも呼ばれる状態になることがあります。 現在.後脛骨筋腱不全症は成人の後天性偏平足の最も多い原因であり.中高年に多い足病変であると考えられています。 後脛骨筋腱不全症は.外傷.オーバーユース.炎症.腱の変性.感染.ホルモン注射.腱の異常.不適切な靴の着用など.さまざまな要因で引き起こされます。 後脛骨筋腱の損傷後は.足根骨中足関節のロッキングがうまくできないため.足が硬いレバーとなって体を効果的に前に進めることができなくなります。 足の反転と足底屈が損なわれ.時間の経過とともに足のアーチを維持する他の靭帯（ばね靭帯複合体など）も切れて.足にさまざまな変形が生じます。 前足部外転.内側縦アーチの崩れ.踵外反.アキレス腱拘縮などである。
(iv）後脛骨筋腱不全症の病型は
1.舟状骨から後脛骨筋腱の完全剥離.または舟状骨傍の剥離により外傷性関節炎を起こす。
2.足首内側の後脛骨筋腱が完全に断裂している。
3. 完全断裂を伴わない後脛骨筋腱の縦断裂。
4. 腱鞘炎.腱周囲炎.腱炎を伴うか伴わないが腱の断裂を伴わないもの。
II.臨床像と診断
通常.中年の女性で.特に長時間立ったままの姿勢で過ごす人に発生します。 発症は遅く.それまで正常だったアーチが.後に徐々に崩れていくことが指摘されています。 患者は急性外傷の既往を覚えていないことが多い。 足首の痛み.アーチの扁平化.通常の靴が履けないなどの症状で来院されることが多いようです。 病歴は数ヶ月から数年で.発症は足首内側の痛みで始まることが多く.その時は足首内側の捻挫と診断されやすい。 内側アーチが減少すると.踵の骨が徐々に剥離し.踵と腓骨.踵と距骨のインピンジメントにより.外くるぶしの前面下に痛みが生じます。 また.スポーツを好む若年層で.一般に後脛骨筋腱の挫滅や断裂を伴う急性足関節外傷の既往がある人も発症する。
検査では.足関節.特に後脛骨筋腱が走行する内踝の後面下部の腫脹を認める。 この足の腫れは.足の後面から見ると.より顕著になることがあります。 より重度の患者は.アーチの減少.舟状結節の突出.踵の外反.前足の外転を呈することがある。 この変形は.病歴の長さによって.非加重状態でアーチが存在し.加重後に消失して距骨下関節運動が存在する可逆性のものと.非加重状態でアーチが消失して受動的に足の変形を矯正できない硬直性のものとがあります。 患者を自然に立たせて前足が外転しているように見える場合.足の甲から見ると通常よりも多くの横指が見える.すなわち「多指症」徴候が陽性であることがわかります。
内側の足首から後脛骨筋腱の舟状結節の先まで圧迫痛がある場合があります。 後脛骨筋腱は.患者に患部の踵を外旋させると.より容易に触知することができる。 後脛骨筋腱の患者さんでは.腱の触診が不適切であったり.腱の隙間を感じたり.腱の肥厚が見られることがあります。 足首.距骨下関節.足根中関節の動きの検査は.通常.足首の関節の動きに影響されない。 硬直性扁平足症候群の患者さんでは.距骨下関節と足根中関節の動きが著しく制限され.外反した踵が受動的に矯正されることはないです。
患者さんには後脛骨筋腱の筋力が低下している場合があります。また.患者さんに片足または両足で踵を持ち上げてもらい.患部の足が弱く見えたり痛みがある場合は.踵上げテスト陽性と呼ばれます。 後天性扁平足症候群の成人患者は.しばしばアキレス腱の拘縮を併発しています。 膝を伸ばしたときに足首の背屈が制限され.膝を曲げたときに大きくなる場合は.腓腹筋の拘縮が疑われます。 これは.腓腹筋が足首と膝関節の両方にまたがっていて.膝を曲げると腓腹筋が緩むからです。 逆に.膝の伸展と屈曲の両方で足首の背屈が制限される場合は.アキレス腱の拘縮があることを意味します。
後脛骨筋腱不全症の経過をよりよく理解し.治療の指針とするために.1989年にJohnsonとStromは後脛骨筋腱不全症を3段階に分け.その後Myersomは第4段階を追加した。 2007年 Bluman。
2007年にTitleとMyersonはこの分類をさらに洗練させました。
ステージ1：炎症期
A型：滑膜炎
B型：腱の部分断裂.変形なし
C型：腱の部分断裂と後肢の軽度の変形
ステージ2：後足部外骨腫
A1型：複合可逆性前足部内反症
タイプA2：前足部固定式プロネーション
タイプB：前足部内転
タイプC：内側柱状不安定症
ステージ3：後肢の固定内転
タイプA：後肢の内転
タイプB：前足部内転
ステージ4：足関節のバルジ
タイプA：後足部バルジ.足首バルジは可逆的.関節炎は顕著でない。
タイプB：後足部バルジ.固定性または可逆性足関節バルジ.著しい関節炎を伴うもの
X線写真：体重をかけた足の前後方向のX線写真で.舟状骨による距骨の被覆が不十分で.距骨の踵角が大きく.舟状骨の外側に亜脱臼していることが確認できます。 側位では.アーチの高さは減少し.距骨軸と第1中足骨の角度は減少または逆転し.距骨軸と踵の縦軸の角度は増加します。 距骨の傾斜の有無は.体重をかけた足首のX線写真で確認する必要があります。 足と足首のX線写真では.足根間関節.距骨下関節.足関節の狭窄と過形成の存在も指摘する必要がある。
CT：骨の異常をより鮮明に映し出すことができる。 例えば.関節炎.足根管.骨折のマルユニオンなどです。
超音波は.安価であること.腱の静的変化と動的変化の両方を検査できること.患者の痛みのある部位に限局して検査できること.短時間であること.体内の金属の影響を受けないこと.放射線被曝がないことなどの利点があります。 しかし.後脛骨筋腱の様々な病変を見分けるには.検査者がある程度の経験を積んでいることが必要です。
MIRは.後脛骨筋腱とその周辺構造を多面的に評価することができます。 後脛骨筋腱の断裂.変性.腱炎を示すことができます。
IV.治療
(i) 非外科的治療
1. 活動量を減らし.必要であれば4～6週間石膏で固定する。
2.理学療法。
3.非ステロイド性抗炎症剤.鎮痛剤。
4.アーチサポートパッド.内側ヒールパッド.足関節装具（AFO）。 例えば.弛緩した前足部や後足部の変形を矯正するために設計されたカリフォルニア大学バイオメカニクス研究所の装具（UCBL）は.踵骨の外壁を押しながら内側アーチを支え.第5中足骨茎の外側端を支えて足をパッドに収めます。 その他.足首のサポーターとしては.Arizona AFOや各種ウォーキングブーツが有名ですが.いずれも足首の関節の動きを制限し.足への体重負担を軽減し.変形を矯正するためのものです。 生理的変化による偏平足の妊婦さんには.アーチサポートパッドを使用することで.足の腱や靭帯構造を保護し.後に永久的な偏平足が引き起こされるのを防ぐことができます。
5.足の裏を効果的にサポートするために.靴底が硬い靴を履く。 ロッカーソールの靴は.歩行時の足首への負担を軽減することができます。足関節に病変がある場合は.ウォーキングブーツを履くことで症状を軽減することができます。
(ii) 外科的治療
非外科的治療がうまくいかない場合は.病変の種類によって適切な外科的治療を選択することができます。
1.ステージ1では.炎症を起こした腱鞘および腱周囲組織を外科的に切除することにより.症状の軽減が期待できます。 しかし.この手術で足の他の異常が変わるわけではなく.長期的な結果はあまりよくありません。 現在では単独で使用されることはほとんどありません。 腱炎により病変した腱を切除した後.後脛骨筋腱を直接縫合するか.長趾腱を屈曲させて強化することが可能です。
ステージ2の病変に対する治療の主な目的は.後脛骨筋腱の強化.踵外反の内転の修正.足の内側柱の安定化.距骨下関節の動きの保存です。 足の変形は可逆的であるため.軟部組織や骨切り手術によって変形を矯正し.関節の動きを温存することができます。
舟状骨結節での腱剥離や傍脊柱関節炎の場合.傍脊柱を切除した後.舟状骨で後脛骨筋腱を再建する。 断裂した腱は.病気の腱を切除した後.直接縫合するか.縫合が不可能な場合は他の腱で再建することができます。
内柱不安定症の場合.距骨楔状関節.舟状骨楔状関節.中足骨楔状関節の固定が必要です。
後脛骨筋腱不全症では.長趾屈筋腱や長趾屈筋腱移行を利用して後脛骨筋腱を再建することができますが.後脛骨筋腱再建単独では満足な結果が得られず.腱移行を二重に行うために踵の内骨切り術を同時に行うことが多いのが実情です。
足の内転は.踵の楔状関節を骨切り移植で癒合させるか.踵のネック部に骨切り移植をして足の側柱を長くすることで矯正できます。
また.バネ靭帯複合体の変性や断裂の場合.その修復・再建も重要である。 アキレス腱拘縮の場合.アキレス腱拘縮と腓腹筋拘縮を区別する必要があり.前者はアキレス腱を長くして治療し.後者は通常腓腹筋の延長のみを行い.この時アキレス腱も長くすると足首歩行時の足底屈強度が低下する可能性があるためです。
近年.成人の後天性扁平足症候群のステージ2に対して.足根洞に内果を移植し.距骨下関節の一部を可動させたまま治療する距骨下関節ブロックの使用が報告されています。 このインプラントは.関節の動きを完全に回復させるために.必要に応じて取り外すことができます。
ステージ3の病変では.足の変形が固定され.変形を修正し関節を安定させるために.距骨下関節の固定.あるいは距骨下関節の固定を組み合わせた固定.さらには3重固定が必要になってきます。
ステージ4の病変では.3重固定.4重固定.距骨下固定を伴う人工関節置換術が必要となる場合があります。
腱の手術の場合は.4週間後に軽度の足底屈転位で足首を固定し.ギプスを外して足首の可動運動を始め.6週間後に筋力運動を始め.ウォーキングブーツで部分的な体重支持を開始する必要があります。 完全な機能回復には通常6～8ヶ月かかります。
関節固定術の場合は.6週間の石膏固定が必要です。 骨の治癒が十分であれば.ウォーキングブーツによる部分的な体重負荷が可能となり.アンセメントジョイントの緩やかな動きが開始されます。