中国医学科学院 消化器科 膵臓疾患グループ
急性膵炎（AP）は.複数の病因による膵酵素の活性化と.それに続く膵臓の局所的な炎症反応を特徴とする疾患で.他の臓器の機能変化を伴うか伴わないかを問いません。 臨床的には.大多数の患者さんで自己限定的な経過をたどりますが.20-30%の患者さんでは.侵襲的な臨床経過をたどります。 全体の死亡率は5-10％です。
I. 用語と定義
AP の用語と定義は，国際 AP シンポジウム（米国アトランタ，1992 年）により作成された AP グ レーディング・分類システムおよび世界消化器病会議（タイ，バンコク，2002 年）により発行された AP の管理に関するガイドラインに基づき，中国固有の状況を参考にし，臨床・学術活動の指針として，またこの分野で用いられる学術 用語の標準化を目的としています．
(A) 用語の臨床的使用
1.AP：臨床的に急性持続性腹痛（時に腹痛なし）.血清アミラーゼ活性の上昇≧正常値上限の3倍.画像診断で膵臓の形態的変化の有無を指摘され.他の疾患を除外するものです。 他の臓器機能障害がある場合とない場合があります。 少数の症例では.血清アミラーゼ活性は正常か軽度の上昇を示します。
2.軽症AP（MAP）：APの臨床症状および生化学的変化で.臓器障害や局所合併症がなく.水分補充療法によく反応する。ランソン点数<3.またはAPACHE-IIスコア<8.またはCTグレーディングA.B.Cを有する。
3.重症AP（SAP）：APの臨床症状および生化学的変化を有し.局所合併症（膵臓壊死.仮性嚢胞.膵臓膿瘍）.臓器不全のいずれかを有する者。
(ii) その他の条件
1.急性液貯留：発症初期に起こり.膵臓または膵周囲.遠位膵臓の腔に液貯留し.無傷の包膜を欠く状態です。
2.膵臓壊死：強化CT検査により.生気のない膵臓組織や膵臓周囲の脂肪組織が示唆される。
3.仮性嚢胞：膵臓分泌物.肉芽組織.線維組織などを含む非上皮性外皮をそのまま残した液体の貯留。 AP発症後4週間で発症することがほとんどです。
4.膵臓膿瘍：膵臓内または膵臓の周囲に膿がたまり.線維性嚢胞壁に囲まれた状態。
APの病因
APの原因は様々で.地域差もあります。 APの確定診断に基づき.可能な限り病因を明らかにし.再発防止のための原因除去に努めること。
1.主な原因：胆石症（胆道微結石を含む）.アルコール.高脂血症。
2.その他の原因：頸部乳頭括約筋の機能不全.薬剤・毒物.ERCP後.傍十二指腸乳頭憩室.外傷性.高カルシウム血症.腹部手術後.膵臓分裂.膵臓周囲癌.血管炎.感染性（コクサッキーウイルス.ムンプスウイルス.後天免疫不全ウイルス.腹水症）.自己免疫（全身性エリテマトーデスの場合 (全身性エリテマトーデス.ドライ症候群）.α1-アンチトリプシン欠損症など。
3.臨床検査.画像検査.生化学検査などで同定できないものを特発性と呼ぶ。
APの病因の調査
1.詳しい病歴を調べる：家族歴.両疾患の病歴.アルコール摂取歴.薬物使用歴などを含む。 肥満度を計算する。
2.基本検査：血清アミラーゼ.肝機能検査.脂質測定.血糖値測定.血中カルシウム測定.腹部超音波検査。
3.精密検査：ウイルス検査.自己免疫マーカー検査.腫瘍マーカー検査（カルチノエンブリオニック抗原.CAl9-9）.CT検査（必要に応じて強化CT）.ERCP/磁気共鳴胆管造影.超音波内視鏡.乳頭括約筋検査（必要に応じて）.膵外分泌機能検査.など。
IV. APの診断プロセス
(I) APの臨床症状
腹痛はAPの主症状で.上腹部に位置し.しばしば背中に放散し.多くは急性で持続的.また腹痛を伴わない場合もあります。 吐き気や嘔吐を伴うこともあります。 発熱は.急性炎症.壊死した膵臓組織の二次感染.二次的な真菌感染から生じることが多い。 胆道性膵炎では.発熱や黄疸が見られることがほとんどです。
さらに.APは以下の全身合併症を伴うことがあります。頻脈と低血圧またはショック.肺無気肺.胸水および呼吸不全.胸水の存在がAPの重症度と密接に相関し予後不良を示唆するという研究報告があります。乏尿と急性腎不全.耳鳴り.複視.せん妄.言語障害および手足の硬直.昏睡およびその他の膵過敏症の兆候.発症後早期または 発症後早期に発生する場合と.回復期に発生する場合があります。
軽症の場合は軽い圧迫痛のみですが.重症の場合は腹膜刺激症状.腹水.Grey-Turner徴候.Cullen徴候を認めることがあります。 脾静脈塞栓症により門脈圧亢進症や脾腫を発症する患者も少数ながら存在します。 まれに横行結腸の壊死があります。 液体の蓄積や仮性嚢胞の形成により.腹部に腫瘤が触知されることがあります。 その他.対応する合併症に特徴的な徴候が見られることがあります。
(ii) 付加的試験
1.血清酵素検査：血清アミラーゼ測定の臨床的意義を重視し.尿中アミラーゼの変化は参考程度にとどめる。 血清アミラーゼ活性は病気と相関がない。 食事療法の可否や病気の程度の判断は.血清アミラーゼが正常値まで下がったかどうかだけでは判断できず.総合的に判断する必要があるのです。 血清アミラーゼの持続的な上昇は.再発性疾患.仮性嚢胞や膿瘍の合併.結石や腫瘍の疑い.腎不全.大アミラーセミアなどに注意する必要があります。 血清アミラーゼの上昇を引き起こす他の急性腹症に注意する必要があります。 血清リパーゼ活性の測定は臨床的に重要であり.特に血清アミラーゼ活性が正常値まで低下した場合や.他の原因で血清アミラーゼ活性が上昇している場合.血清リパーゼ活性測定は補完的な効果がある。 ここでも.血清リパーゼ活性は病気の重症度とは正の相関を示さない。
血清マーカー：CRP（c-reactive protein）が推奨される。 発症72時間後のCRP>150mg/Lは膵臓組織の壊死を示唆する。 動的に測定される血清インターロイキン-6値の増加は.予後不良を示唆する。
3.画像診断：発症後24〜48時間の超音波検査により.膵臓組織の形態変化を初期に把握でき.胆道疾患の有無も判断できるが.AP時の消化管内ガス蓄積の影響により.APでは正確な判断ができない。 APの診断には.CTスキャンが標準的な画像診断法として推奨されています。 必要に応じて.エンハンスドCTやダイナミックエンハンスドCTを実施します。 グレードA：正常膵臓 グレードB：局所的またはびまん性の腺腫大を含む膵実質の変化 グレードC：軽度の膵周囲滲出物を伴う膵実質内および周囲の炎症性変化 グレードD：グレードcに加え.膵実質内または周囲の一液貯留が著しい グレードE：膵臓および脂肪壊死.膵膿瘍などの膵内外液の貯留が広範囲である。 グレードA グレード-c：臨床的にMAP.グレードD～E：臨床的にSAP。
4.推奨事項
(1) APの診断における臨床像の重要性は強調されなければならない。 他の疾患を除き.持続的な中上腹部痛.血清アミラーゼの上昇.画像変化から本疾患を診断することができます。
(2)臨床用語である「中等度AP」.「重度AP傾向」は使用しなくなった。
(3) AP患者の中には.MAPからSAPに転換する可能性があるため.臨床上の注意が必要である。 そのため.状態を動的に監視する必要があります。 Ranson指数やAPACHE-II指数以外では.肥満度28kg/m2以上.胸水.特に両側性胸水：72時間後のCRP>150mg/L.継続的に上昇.などが重症度を評価する上で貴重な臨床指標である。
V. APマネジメントの原則
1.初期段階での治療とモニタリング：水・電解質異常の是正.治療のサポート.局所・全身合併症の予防を目的とするものです。 内容は.日常の血液・尿測定.便潜血.腎・肝機能測定.血糖値測定.心臓モニター.血圧モニター.血液ガス分析.血清電解質測定.胸部X線.中心静脈圧測定などです。 腹部徴候や腸音変化のダイナミックな観察。 24時間の尿量と体積変化を記録する。 これらは.患者さんの状態に応じて選択することができます。 重度の腹部膨満感や麻痺性腸閉塞の場合は.消化管減圧術を行う必要があります。 開放食は.血清アミラーゼ活性の高低を必要条件とせず.腹痛が軽減または消失し.腹部膨満が軽減または消失し.腸管動態が回復または一部回復した場合に.糖質主体の食事から始めて徐々に低脂肪食に移行することを検討する。
2.水分補給：水分補給量には.基本必要量と組織間隙に流入する水分量がある。 コロイド物質の注入.微量元素やビタミンの補給に注意を払う必要がある。
3.鎮痛：痛みが強い場合は.鎮痛剤の投与を検討する。 塩酸ペチジン（ダルコラックス）は.よく観察しながら注射することができます。 モルヒネやアトロピン.654-2などのコリン作動性受容体拮抗薬は.前者はOddi括約筋を収縮させ.後者は腸管麻痺を誘発または増悪させるため.推奨されない。
4.膵外分泌抑制と膵酵素阻害剤の応用：成長阻害剤とその類似体であるオクトレオチドは.直接的に膵外分泌を抑制する役割を果たし.重症急性膵炎の治療に用いられることが提唱されている。 H2受容体拮抗剤とプロトンポンプ阻害剤は.ストレス潰瘍の予防に加えて.胃酸分泌抑制によって間接的に膵分泌抑制を行い.SAPに用いられることが提唱されている。 プロテアーゼ阻害剤は.早期かつ十分な適用が提唱されています。
5.血管作動物質の適用：AP.特にSAPの病態には微小循環障害が重要な役割を果たすため.プロスタグランジンE1製剤.血小板活性化因子拮抗薬.サルビア製剤などの膵臓などの微小循環を改善する薬剤の適用が推奨されます。
6.抗生物質の適用：胆道系以外のMAPでは.抗生物質のルーチン的な使用は推奨されません。 胆道系MAP.すなわちSAPに対しては.抗生物質をルーチンに使用する必要があります。 膵臓感染症の原因菌は.主にグラム陰性菌や嫌気性菌などの腸内常在菌です。 抗生物質の適用は.グラム陰性菌と嫌気性菌に抗菌スペクトルが支配的であること.脂溶性が強いこと.血液-膵臓関門の通過に有効であることの3大原則に従わなければならない。 第一選択薬としてメトロニダゾールとキノロン系抗菌薬の併用が推奨され.効果が不十分な場合は他の広域抗生物質に切り替えて7～14日間.例外的に延長適用が可能です。 真菌感染症の診断には注意が必要で.発熱などの症状が臨床的に細菌感染で説明できない場合は.真菌感染の可能性を考慮し.血液や体液の真菌培養とともに.経験的に抗真菌薬を適用することができる。
7.栄養補給：MAP患者は短期間の絶食で済むため.経腸栄養や非経口栄養は必要ない。SAP患者はまず非経口栄養を投与し.病状が寛解した時点で経腸栄養を検討することが多い。 経腸栄養の実施には.Treitz靭帯の遠位に経鼻栄養チューブを設置し.エネルギー密度4,187J/mlの成分栄養剤を注入する。 エネルギーが不足する場合は.非経口栄養を補充して患者の反応を観察し.耐性があれば徐々に量を増やすことができる。 補足的なグルタミンの調製には注意が必要である。 高脂血症患者においては.脂肪物質の補給を控えるべきである。 経腸栄養を行う際には.腹痛.腸管麻痺.腹圧など膵炎の症状・徴候が悪化していないか注意し.電解質.血中脂質.血糖.総ビリルビン.血清アルブミン値.血ルーチン.腎機能などを定期的に見直し.代謝状態を評価して経腸栄養の投与量を調節する必要があります。
8.免疫増強剤塗布：重症の場合は.免疫増強剤を選択的に塗布することができる。
9.腸管障害の予防と治療：SAP患者に対しては.腹部徴候や便通をよく観察し.腸音の変化にも注意すること。 生ルバーブ.硫酸マグネシウム.ラクツロースなどの腸管運動促進剤を早期に投与し.腸内細菌叢を整えるマイクロエコロジー製剤を投与し.腸管粘膜バリアを保護するグルタミン製剤を適用します。 同時に.皮膚硝酸塩などの漢方薬を外用することも可能です。 病状が許すならば.腸管障害を防ぐために.早期の食事再開や経腸栄養の実施が重要である。
10.漢方薬：生ルバーブなどの単剤.清膵湯や柴胡清肝湯などの複合製剤は.臨床で効果が確認されている。 漢方製剤は.血管透過性の低下.マクロファージや好中球の活性化抑制.エンドトキシンの除去などにより治療効果を発揮する。
11.AP（胆道由来型）の内視鏡的治療：AP（胆道由来型）の疑いまたは証明された場合.重症の指標を満たす.および/または胆管炎.黄疸.総胆管の拡張がある.あるいは当初MAPと判断されたが治療中に悪化する場合は.可能なユニットでは経鼻胆道ドレナージまたは内視鏡的括約筋切除術を行うことが推奨されます。
合併症の管理：急性呼吸窮迫症候群は AP の重篤な合併症であり，管理には人工呼吸，メチルプレドニゾロンなどの高用量・短期間のグルココルチコイド投与，必要に応じ気管支鏡下肺胞洗浄などが必要である． 急性腎不全の治療は.主に支持療法.血行動態パラメータの安定化.そして必要であれば透析で行われます。 低血圧は運動性循環不全と関連しており.管理には綿密な血行動態の監視.静脈内水分補給.必要であれば血管作動薬の投与が必要である。 播種性血管内凝固症候群の場合はヘパリンを使用する。 膵液貯留を伴うAPは.一部で偽嚢胞に発展する。 膵仮性嚢胞は注意深く観察する必要があり.一部は自然に消失する。 圧迫感や臨床症状を伴う直径6cmを超える苦い仮性嚢胞は.穿刺ドレナージや外科的ドレナージで治療することができる。 膵臓膿瘍は外科的手術の絶対的な適応である。 上部消化管出血に対しては.H2受容体拮抗薬やプロトンポンプ阻害薬などのアシッドコントロール剤を適用することが可能です。
13.外科的治療：壊死した膵臓組織の二次感染例では.厳重な経過観察のもと.外科的治療を考慮する。 72時間経過しても病状が安定しない場合や.さらに悪化した場合は.外科的治療や腹腔鏡手術の適応となる。