冠動脈疾患における心筋虚血に対する現在の治療は.主に薬物療法.インターベンション（PCI）.外科的バイパス手術（CABG）である。 冠動脈疾患の治療には.心筋虚血の対策に加えて.動脈硬化の危険因子をコントロールすること.虚血による心臓の機械的機能障害や心臓の電気活動の重篤な障害を予防すること.全身および冠動脈循環の局所的な血液循環を良好に保つことも含まれる。 冠動脈疾患に対するこれら3つの治療法は.いずれも心筋虚血の治療を目的としたものであり.その他の治療法は主に薬物療法に依存している。
I.冠動脈疾患の治療
1.薬物療法：冠動脈疾患治療の重要かつ基本的な方法であり.冠動脈疾患の危険因子をコントロールし.予後を改善し.不完全な血液再建後の残存虚血を治療するために.インターベンション治療や外科的治療を選択した患者であっても.同時に薬物療法を受ける必要がある。 主な薬物療法には.抗虚血療法.抗血栓療法.冠動脈疾患の進行を遅らせる治療.あるいは逆行させる治療.心機能を改善する治療.その他の虚血関連合併症の予防などがある。
2.インターベンション治療：経皮的冠動脈インターベンション(PCI)とは.自己冠動脈または橋血管の狭窄または閉塞を除去または緩和し.心臓の血流を再建し.心筋の血液供給を改善するために使用される経皮的インターベンション技術の一群を指し.PTCA.冠動脈内ステント留置術.冠動脈プラーク紡糸術.冠動脈プラーク粉砕術.血栓症などを含み.画像システムの支援と関連機器および材料の応用が含まれる. 現在.PCIでは主にPTCAと冠動脈内ステント留置術が行われており.その他のインターベンションはほとんど行われていない。
冠動脈インターベンション治療は現代医学の革命と呼ばれ.1970年代の開始以来.インターベンション治療材料の改良.手術手技の高度化.抗血小板・抗血栓療法の改善などが進み.インターベンション治療の適応が拡大し.手術のリスクや合併症が徐々に減少し.手術の成功率や安全性が向上し.外傷が少なく確実な効果が得られることから冠動脈疾患の標準治療となっている。
その低侵襲性と正確な有効性から.冠動脈疾患の治療において最も重要な手段の一つとなっている。
薬剤でコーティングされたステントの作成とスタチン系脂質調整薬の使用により.インターベンション手技の発展の大きな障害であったステント内再狭窄の発生率は大幅に減少し.冠動脈疾患の血行再建に有望な展望を示している。
3.冠動脈バイパス術（CABG）：
CABGは.自分の体から採取した血管を使って冠動脈の狭窄部をバイパスし.大動脈と冠動脈閉塞部の遠位セグメントとの間に血流路を作る手術である。 CABGは.重症の多枝病変.多発性病変.びまん性病変.重要な血管の分岐部などの複雑な病変において.より完全な血行再建が可能であるという利点があるが.CABGは侵襲の大きい手技であり.1回あたりの医療費も比較的高く.高齢者.虚弱者.生命維持に必要な臓器機能が著しく低下しているハイリスク患者においてはリスクが高いため.臨床における適応は厳密に管理されるべきである。
II.冠動脈疾患の治療選択に影響を与える要因
(a) 患者自身に由来する要因
1.冠動脈疾患の種類と臨床的特徴：冠動脈疾患の種類.臨床状態.リスクレベルが異なれば.治療選択の戦略も異なる。 ほとんどの安定狭心症患者には薬物療法が第一選択であり.合理的で標準的な薬物療法は症状のコントロールと予後の改善にしばしば有効である。 ST上昇型の急性心筋梗塞患者では.薬物療法だけに頼ることはできず.早急な血行再建と梗塞関連血管の開通が必要である。 高リスクで病勢が不安定なACS患者では.早期のPCI治療がより大きな利益をもたらす可能性がある。 <冠動脈病変と解剖学的状態：冠動脈病変の重症度.性質.範囲.分布.冠動脈自体の特徴.大動脈との関係は治療法の選択に直接影響する。 狭窄が70％未満で虚血の所見がない場合や状態が安定している場合は.薬物療法を選択し.状態を観察することができる。 狭窄が70％以上で心筋虚血の客観的所見がある場合は.血行再建術が必要となることが多い。
PCIとCABGのどちらを選択するかは.冠動脈の状態や病変の解剖学的条件による。 CABGは安全性と成功率が高い。 心外膜下血管や末端血管のびまん性病変では.たとえ狭窄が高度であっても.PCIやCABGでは血行再建は達成できず.薬物療法しかない。
3.患者の全身状態や合併症：高齢.最近の脳卒中.出血性疾患のある人はAMI時に血栓溶解療法を選択すべきではない.造影剤アレルギーのある人はインターベンションを行うことができない.重症心不全.腎不全.肝障害.呼吸機能障害のある患者はCABG手術のリスクが高く.薬物療法やPCIを選択すべきである
< br /> （ⅱ）患者や家族の希望< br />。 br /＞ 患者とその家族の認識.病気やさまざまな治療法についての理解度や知識.関連する治療を完遂するための病院や医師に対する信頼感や信用などは.治療法を選択する彼らの気持ちや意欲に影響し.最終的な治療法の選択に影響を与えたり.決定したりする。
(ⅲ)医療費の手頃さ
3つの治療法の最初の医療費には大きな差があり.インターベンション手術やバイパス手術の高額な1回の治療費は.現在の国情では多くの患者の家族には手が届かず.たとえ病状が適切でそのような治療が必要であったとしても.経済的な制約から最善の治療法の選択を見送らざるを得ない。 さらに.経済的に貧しい患者の中には.いわゆる “先進的な治療 “を求めるあまり.ステント留置術やバイパス手術に全財産を費やさなければならず.その結果.その後の冠動脈疾患の二次予防や “枠の保存 “に影響を与えたり.支援できなかったりする人もいる。 (いわゆる「先進治療」の追求におけるステント留置術やバイパス手術の使用は.採算が合わないだけでなく.有害でさえある可能性がある。
(iv) 医療サービスの利用しやすさ
中国の医療・健康状況は.改革開放以降.都市部でも農村部でも大幅に改善されたものの.不均衡な発展による地理的格差は依然として顕著である。 治療法の選択は.薬の入手可能性によって必然的に制限される。
結論として.冠動脈疾患に対する治療法の選択には.個々の患者の死亡率の低下.臨床予後の改善.症状の緩和・軽減.QOLの向上を目的として.冠動脈疾患の種類.リスクレベル.冠動脈病変の解剖学的特徴.全身状態.個人の希望.医療資源に基づいて.リスク／ベネフィット.有効性／コストを総合的に評価し.患者の利益を最大化することが必要である。